口第九章腔頜面部感染

口第九章腔頜面部感染第1頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三dij口腔頜面部感染(oralandmaxillo-facialinfection)炎癥(Inflammation)

各種因素——防御為主的局部反應(yīng)

感染(Infection)

外源性----致病微生物內(nèi)源性----菌群失調(diào)第2頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口腔頜面部感染特點(diǎn)第3頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)概述

口腔頜面部感染特點(diǎn)消化道、呼吸道起端顏面皮膚暴露顏面及頜骨周?chē)鷿撛诮钅らg隙血循環(huán)豐富淋巴系統(tǒng)豐富有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素第4頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有利于感染控制的因素血循環(huán)豐富，抵抗力強(qiáng)易于發(fā)現(xiàn)易于治療第5頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染途徑牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性第6頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三牙源性感染第7頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病源菌與感染類(lèi)型混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染第8頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三轉(zhuǎn)歸感染-------局限急性-------慢性感染擴(kuò)散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機(jī)體細(xì)菌治療第9頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)與診斷急性與慢性局部與全身第10頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動(dòng)感深部膿腫－－壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫

輔助診斷：穿刺、B超等第11頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三波動(dòng)感檢查第12頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療急性期局部---膿腫形成后切開(kāi)排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理第13頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膿腫切開(kāi)排膿指征局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫、穿刺見(jiàn)膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病5~7天兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流第14頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膿腫切開(kāi)排膿目的排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散第15頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膿腫切開(kāi)排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢第16頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第17頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第18頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第19頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染擴(kuò)散第20頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三切開(kāi)引流第21頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)下頜第三磨牙冠周炎是指未全萌出或阻生的牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥一般多見(jiàn)于18－25歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見(jiàn)。第22頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎病因種族演化－－頜骨長(zhǎng)度萌出時(shí)間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等第23頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎病因第24頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎病因第25頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無(wú)明顯全身癥狀第26頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等第27頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期多無(wú)自覺(jué)癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作第28頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷要點(diǎn)年輕人多見(jiàn)，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物，

不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺第29頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療要點(diǎn)－－急性期局部治療－－沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開(kāi)引流藥物治療－－合理使用抗生素和對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹第30頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療要點(diǎn)－－慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者第31頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等第32頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜智齒冠周炎擴(kuò)散途徑第33頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)口腔頜面部間隙感染蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥間隙－－潛在性感染可沿間隙擴(kuò)散位置不同，命名不同繼發(fā)性感染第34頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口腔頜面部間隙第35頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、眶下間隙(infraorbitalspace)眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣下界為上頜骨齒槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈等第36頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起第37頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿第38頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三眶下間隙感染第39頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎第40頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療要點(diǎn)膿腫切開(kāi)－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開(kāi)直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙第41頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起而顳深間隙感染多由牙源性感染或耳部化膿性疾病引起第42頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、咬肌下間隙感染(massetericspace)咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限： 前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著第43頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嚼肌間隙第44頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源主要來(lái)自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散第45頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫最常見(jiàn)第46頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三咬肌間隙感染第47頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙第48頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三咬肌間隙擴(kuò)散第49頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長(zhǎng)約2~3cm術(shù)中檢查有無(wú)邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開(kāi)第50頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三咬肌間隙膿腫切開(kāi)引流第51頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙第52頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療口外：

由下頜角下作弧形切開(kāi)，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開(kāi)進(jìn)入翼頜間隙第53頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、翼下頜間隙(pterygomandibularspace)翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈第54頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三翼下頜間隙第55頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源主要來(lái)源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見(jiàn)于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后第56頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染特點(diǎn)

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛第57頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)------顳下間隙向上---顳間隙第58頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥鄰近間隙感染擴(kuò)散第59頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、下頜下間隙(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)第60頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下頜下間隙(submandibularspace)第61頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染第62頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感穿刺抽出膿液第63頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三擴(kuò)散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動(dòng)脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染第64頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療口外切開(kāi)引流，下頜骨下緣2cm第65頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、口底蜂窩織炎

(cellulitisofthefloorofmouth)口底蜂窩織炎指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽頰炎)---腐敗壞死性第66頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷第67頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語(yǔ)言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀第68頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開(kāi)引流選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境第69頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

口底多間隙感染

第70頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)頜骨骨髓炎細(xì)菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎特異性頜骨骨髓炎放射性骨壞死第71頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

一、化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30性別2：1比例90%下頜骨第72頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源牙源性：下頜智齒冠周炎損傷性血行性：多見(jiàn)于兒童第73頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染來(lái)源第74頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎第75頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）中央性頜骨骨髓炎感染來(lái)源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期第76頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長(zhǎng)感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見(jiàn)病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲(chóng)蝕樣破壞第77頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn)第78頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療急性期大劑量有效抗生素及支持療法盡早拔除病灶牙，必要時(shí)鑿開(kāi)骨皮質(zhì)慢性期病灶清除術(shù)－－死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)（3~4周）第79頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型第80頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)增生型年青人多見(jiàn)局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見(jiàn)下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影響第81頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三溶解破壞型病程長(zhǎng)，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見(jiàn)病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面第82頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療急性期 以全身抗炎治療為主 咬肌間隙膿腫應(yīng)切開(kāi)引流慢性期 施行病灶清除術(shù)（2~4周） 治療病灶牙第83頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）3個(gè)月以內(nèi)化膿性上頜骨多見(jiàn)血源性瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法第84頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、放射性頜骨壞死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGY以上根治性照射時(shí)，可發(fā)生無(wú)菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。第85頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月~十余年死骨外露，呈黑褐色瘺道有膿液分泌有消瘦和貧血可見(jiàn)病理性骨折第86頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療全身應(yīng)用抗生素控制感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療保持瘺道引流通暢死骨切除術(shù)（死骨塊形成，行正常范圍的死骨切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)式不但不能清除死骨，反而有擴(kuò)大骨壞死的可能，故不宜采用）第87頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防放療前準(zhǔn)備放療過(guò)程中放療后：減少手術(shù)損傷術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素放療后2年第88頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第五節(jié)嬰幼兒化膿性淋巴結(jié)炎牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染－－兒童多見(jiàn)顏面部皮膚癤、癰可分為急性與慢性好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié)化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎第89頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)－－急性淋巴結(jié)炎早期

淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動(dòng) 可累及多個(gè)淋巴結(jié)，互相粘連化膿期

皮膚紅腫，局部明顯壓痛 可捫得炎性浸潤(rùn)塊，表淺處可有波動(dòng)感 炎癥穿破包膜擴(kuò)散可形成蜂窩織炎 全身反應(yīng)第90頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日