魏子秀科內(nèi)講座心力衰竭與CRTD

心衰是什么？

**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult“心衰是一個(gè)因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血的復(fù)雜臨床疾病”**結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)

-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變

-肺病

-高血壓

-持續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection第一頁，共36頁。心衰的種類

舒張功能不全DiastolicDysfunction收縮功能不全SystolicDysfunction↑后負(fù)荷收縮功能受損影響心室射血

心室壁僵硬舒張功能受損影響心室充盈心肌收縮不同步對(duì)充盈和射血的影響？第二頁，共36頁。心衰的種類

-導(dǎo)致不能把血液有效的泵到身體-↑肺靜脈的血液儲(chǔ)留-而導(dǎo)致肺水腫左心室衰竭-導(dǎo)致不能把血液有效的泵到肺動(dòng)脈-↑體循環(huán)內(nèi)的血液儲(chǔ)留-而導(dǎo)致水腫

(edema)

右心室衰竭導(dǎo)致右心室衰竭的主因是左心室衰竭

(左心室衰竭讓血液儲(chǔ)留增加肺部血壓,最終引起右心室衰竭)Note:第三頁，共36頁。心衰的癥狀

HeartFailureSymptoms血液輸出量不夠滿足身體的需要第四頁，共36頁。無活動(dòng)受限一般活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致心衰癥狀運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起心衰癥狀輕微活動(dòng)受限 靜止時(shí)感到舒暢中度運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心衰癥狀FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一級(jí)

二級(jí)

明顯活動(dòng)受限靜止時(shí)感到舒暢輕度運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心衰癥狀三級(jí)

嚴(yán)重活動(dòng)受限靜止時(shí)會(huì)有癥狀所有活動(dòng)也會(huì)增加心衰癥狀四級(jí) 紐約心功能分級(jí)

第五頁，共36頁。HuntSA,etal.JAmCollCardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者階段A心衰高危但沒有結(jié)構(gòu)性心肌病或心衰癥狀A(yù)thighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms階段C有器質(zhì)性心肌病和曾經(jīng)或現(xiàn)在有心衰癥狀StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptoms階段B有結(jié)構(gòu)性心肌病但沒有心衰跡象或癥狀StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHF階段D難以管理的心力衰竭，需要特殊治療介入(在靜止下有明顯心衰癥狀)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰階段

第六頁，共36頁。心衰時(shí)心臟的變化/重構(gòu)

形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%第七頁，共36頁。心衰管理的惡性循環(huán)

心衰門診急診住院SOBWeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19第八頁，共36頁。

1.預(yù)防心肌重構(gòu)

2.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)治療心衰的目標(biāo)

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調(diào)節(jié)/補(bǔ)償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)激素反應(yīng)

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)

血壓

(血管收縮，血液量增加)心臟負(fù)荷(前負(fù)荷,后負(fù)荷)慢性病一般來說

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1第九頁，共36頁。對(duì)心衰病人的管理和治療

生活上的考慮醫(yī)療上的考慮手術(shù)上的選擇減重禁煙避免酒精低鹽飲食運(yùn)動(dòng)etc第十頁，共36頁。對(duì)心衰病人的管理和治療

藥物治療心衰治療高血壓，高血脂癥，糖尿病，心律失常冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建抗凝療法免疫etc生活上的考慮醫(yī)療上的考慮手術(shù)上的選擇第十一頁，共36頁。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)Heartfailureduetomuscledamagesecondarytoblockedcoronaryarteries心瓣膜修補(bǔ)或置換Fordefectiveordiseasedheartvalvescausemuscledamageleadingtoheartfailure心臟移植Insevere,progressiveheartfailureandarecandidatesfortransplantation心臟再同步治療Cardiacresynchronizationtherapy對(duì)心衰病人的管理和治療

HeartFailurePatientManagement生活上的考慮醫(yī)療上的考慮手術(shù)上的選擇第十二頁，共36頁。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。第十三頁，共36頁。WhyCRT?目前對(duì)心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率2002、2004

NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)-極大方便優(yōu)化藥物治療-顯著降低心臟移植2003JHeartLungTransplant

-降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine第十四頁，共36頁。心臟不同步增加心衰患者死亡率NHYAⅡ～I(xiàn)V級(jí)3654ECGQRS波最寬者比QRS波最窄者，相對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)增加5倍Vesnarinone研究

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220ACC1999;Abstract:847-4心臟收縮不同步在中重度心衰患者中約占38%第十五頁，共36頁。心衰會(huì)有什么感覺?限制患者日常生活能力…第十六頁，共36頁。利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物第十七頁，共36頁。?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小第十八頁，共36頁。地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑第十九頁，共36頁。正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降第二十頁，共36頁。CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization第二十一頁，共36頁。再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步第二十二頁，共36頁。心臟再同步治療增加了心臟的工作效率第二十三頁，共36頁。

2009中國(guó)CRT指南/2012HRSCRT指南Dicksteinetal.EurHeartJ.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRTindicatedQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes No所有患者都為藥物優(yōu)化HFNYHAII? Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes NoHFNYHAII?

Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes No2012ACCF/AHA/HRSHFNYHAIII/IV? Yes No2009中國(guó)I/IIAIIAIII

第二十四頁，共36頁。2012ESC心力衰竭診斷和治療指南

CRT植入推薦

對(duì)于竇律，盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能Ⅲ級(jí)和非臥床Ⅳ

級(jí)且LVEF持續(xù)降低者，推薦用CRT治療,證據(jù)是堅(jiān)實(shí)的

推薦

推薦類別

證據(jù)水平LBBBQRS波形對(duì)于竇律，QRS≥120ms,LBBB形，EF≤35%，功能狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存＞1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)

I

A非LBBBQRS波形無論QRS圖形如何，對(duì)于竇律，QRS≥150ms,EF≤35%

功能狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存＞1年的患者,應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)

Ⅱa

A第二十五頁，共36頁。2012ESC心力衰竭診斷和治療指南

CRT植入推薦

對(duì)于竇律，盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能Ⅱ級(jí)且LVEF持續(xù)降低者，推薦用CRT治療,證據(jù)是堅(jiān)實(shí)的

推薦

推薦類別

證據(jù)水平LBBBQRS波形對(duì)于竇律，QRS≥130ms,LBBB形，EF≤30%，功能狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存＞1年的患者，推薦植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)

I

A非LBBBQRS波形無論QRS圖形如何，對(duì)于竇律，QRS≥150ms,EF≤30%

，功能狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存＞1年的患者,應(yīng)考慮植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡危險(xiǎn)

Ⅱa

A第二十六頁，共36頁。2012ESC心力衰竭診斷和治療指南

CRT植入推薦

對(duì)盡管用了優(yōu)化藥物治療，仍有癥狀性心衰（NYHAⅠ～Ⅳ級(jí)）和EF

持續(xù)降低、房顫或有常規(guī)起搏適應(yīng)證者，推薦用CRT的證據(jù)不明確

推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)于永久性房顫患者對(duì)NYHAⅢ級(jí)，QRS≥120ms,LBBB形，EF≤35%，功能狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)生存＞1年的患者，可考慮植入CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化的危險(xiǎn)，如果：

-患者因固有緩慢的心室率需要起搏治療

-由于房室結(jié)消融依賴起搏器

-患者室率靜息時(shí)＜60bpm和運(yùn)動(dòng)時(shí)＜90bpm

ⅡbⅡbⅡb

BB