雙相障礙臨床路徑

雙相情感障礙臨床路徑宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院林紅現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期三1雙相情感障礙概述3

臨床路徑表單2標準住院流程現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期三雙相情感障礙是指一組以持續(xù)的，且程度輕重不等的情緒高漲或低落為基本臨床表現(xiàn)的心境障礙。病程呈反復(fù)交替或循環(huán)發(fā)作。雙相I型障礙至少1次躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作典型的有重性抑郁發(fā)作雙相II型障礙至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)4天)，并且至少1次重性抑郁發(fā)作環(huán)性心境障礙未達癥狀標準的躁狂/抑郁癥狀周期交替，2年以上現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期三雙相情感障礙GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990躁狂輕躁狂抑郁正常 環(huán)性 環(huán)性心 雙相情感 雙相情感情感變化 人格 境障礙 障礙II型 障礙I型 正常重度抑郁現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期三3.0~3.4%（20世紀70~80年代）BP-I1%，BP-I與BP-II3%BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%（英．Goodwin等，1990）5.5~7.8%（Angst．1999)5.4%（Steel等2014薈萃1980-2013年結(jié)果）流行病學(xué)國外終生患病率0.0425%（國內(nèi)12地區(qū)，1982）0.0624%（19223人1993）0.514%（2400人河北2004）0.7~1.6%（臺灣省,1982-1987）M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)國內(nèi)現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期三流行病學(xué)男≈女性別比例15~19歲首發(fā)年齡多為抑郁，多次后出現(xiàn)M或HM首發(fā)相形自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%自殺情況40%合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患病率增加20%共病情況現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期三危險因素BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍約50%BP-I者的雙親中至少有一方患MD，且多為DD如雙親一方患BP-I，其子女患MD機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患MD機率高達50~75%雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%雙卵雙生為5~25%遺傳因素現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期三危險因素是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素社會心理因素情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BDP人格氣質(zhì)部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或HM發(fā)作季節(jié)因素現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)情感高漲和（或）易激惹心情愉快精力充沛意志增強：興趣增多，行為輕率其他癥狀：睡眠需要減少，食欲、性欲增強思維奔逸：言語增多語流加快，隨境轉(zhuǎn)移躁狂發(fā)作三高輕躁狂發(fā)作

臨床表現(xiàn)與躁狂發(fā)作相同，但程度較輕現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)混合發(fā)作抑郁和躁狂混合存在，或兩組癥狀在數(shù)小時內(nèi)迅速交替，在病程中兩組癥狀均很突出。心境低落：消極悲觀，無用，無望，無助意志減退：行為遲緩，回避社交其他癥狀：早醒，軀體伴隨癥狀食欲、性欲減退思維遲緩：主動言語少，語速慢，反應(yīng)遲鈍三低抑郁發(fā)作現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期三病程特點自然病程M或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月，平均約3個月（HM可以短至1~3天）D發(fā)作病程6~12月，平均9個月多數(shù)可以不加治療干預(yù)而自發(fā)緩解，有10%可轉(zhuǎn)為慢性（超過一年）病程形式病程呈交替或循環(huán)發(fā)作發(fā)作相無固定順序間歇期多可完全緩解，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，隨發(fā)作次數(shù)增頻，間歇期也隨之縮短。有20~30%BP-I及15%BP-II者在間歇期緩解不完全現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期三預(yù)后1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%近期復(fù)發(fā)率反復(fù)發(fā)作70~95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5~15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害遠期預(yù)后現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期三1雙相情感障礙概述3

臨床路徑表單2標準住院流程現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期三（一）適用對象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）

包含：F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3雙相情感障礙，目前為輕度或中度抑郁F31.4雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作F31.5雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài)F31.8其他雙相情感障礙F31.9雙相情感障礙，未特定現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年。無器質(zhì)性疾病的證據(jù)?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂目前發(fā)作符合輕躁狂的標準過去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）輕躁狂存在持續(xù)的（至少連續(xù)幾天）心境高漲、精力和活動增高，常伴有顯著的感覺良好，社交活動增多，說話滔滔不絕等，其程度不致造成工作嚴重受損或引起社會拒絕?？捎凶⒁獾膿p害及輕度揮霍。不伴幻覺和妄想?，F(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作目前發(fā)作必須符合不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的標準過去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）躁狂，不伴精神病性癥狀心境高漲，可從無憂無慮的高興到幾乎不可控制的興奮，精力增加，活動過多，言語迫促，睡眠需要減少，顯著的隨境轉(zhuǎn)移，夸大等，也可出現(xiàn)自覺障礙，揮霍，攻擊行為等。發(fā)作至少應(yīng)持續(xù)一周嚴重程度達到完全擾亂日常工作和社會活動現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作目前發(fā)作必須符合伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作標準過去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）躁狂，伴有精神病性癥狀在躁狂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)夸大妄想或被害妄想，可出現(xiàn)嚴重而持久的軀體活動與興奮導(dǎo)致的攻擊或暴力，思維奔逸，言語迫促而致無從被人理解現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.3雙相情感障礙，目前為輕度或中度抑郁目前發(fā)作必須符合輕度抑郁發(fā)作或中度抑郁發(fā)作的標準過去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合性的情感發(fā)作現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期三A心境低落興趣與愉快感喪失易疲勞（二）診斷依據(jù)輕度抑郁發(fā)作

符合A中至少2條+B中至少2條所有癥狀都不能達到重度。整個發(fā)作持續(xù)至少2周中度抑郁發(fā)作符合A中至少2條+B中至少3條發(fā)作至少持續(xù)2周重度抑郁發(fā)作符合A中至少3條+B中至少4條發(fā)作至少持續(xù)2周B集中注意和注意的能力降低自傷或自殺的觀念或行為自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感認為前途暗淡悲觀睡眠障礙食欲下降現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.4雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作目前發(fā)作必須符合不伴精神病性癥狀的重度抑郁的標準過去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合性的情感發(fā)作現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.5雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作目前發(fā)作必須符合伴精神病性癥狀的重度抑郁的標準過去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合性的情感發(fā)作如果需要，幻覺或妄想可表明為與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)病人過去至少有過一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發(fā)作，目前或表現(xiàn)為混合狀態(tài)，或表現(xiàn)為躁狂、輕躁狂及抑郁狀態(tài)的快速轉(zhuǎn)換。抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動過度和言語迫促躁狂心境和夸大狀態(tài)下伴有激越、精力和本能驅(qū)力降低抑郁癥狀與輕躁狂或躁狂快速轉(zhuǎn)換，每天不同或因時而異。發(fā)作至少持續(xù)2周現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期三（二）診斷依據(jù)F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài)病人過去至少有過一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發(fā)作，且至少另有異常親輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性情感發(fā)作，但病人目前無明顯的心境紊亂，并已處于這種狀態(tài)數(shù)月?，F(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期三（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療必要時聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療?，F(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期三（四）標準住院日≤56天。

現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期三（五）進入路徑標準第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期三（六）住院后的檢查項目必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片、心電圖、腦電圖；心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險因素評估量表、自殺風(fēng)險因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥1.選擇原則：根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物心境穩(wěn)定劑：包括鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。不宜長期大量使用，避免導(dǎo)致藥物依賴。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥心境穩(wěn)定劑碳酸鋰：是治療躁狂或輕躁狂發(fā)作的首選藥物總有效率為70%，但起效較慢，需要持續(xù)用藥2~3周。適應(yīng)癥：躁狂或輕躁狂發(fā)作，可用于急性期及維持治療。對抑郁發(fā)作無明顯效果，但有預(yù)防雙相抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)及預(yù)防自殺的效果。對混合性及快速循環(huán)發(fā)作效果不理想。用法：1000~2000mg/日，分2~3次服用。不良反應(yīng)：長期服用可能引起甲狀腺功能低下及腎功能損害，嚴重心臟疾病患者，12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用鋰中毒：當(dāng)血鋰濃度＞1.4mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細小變得粗大、反射亢進當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥心境穩(wěn)定劑丙戊酸鹽適應(yīng)癥：雙相障礙躁狂發(fā)作，特別是混合性及快速循環(huán)發(fā)作，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)：白細胞減少及肝功能損害，孕婦及哺乳期禁用用法：600~1800mg，分2~3次服用現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥第二代抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等也具有治療急性躁狂的作用，在雙相情感障礙躁狂發(fā)作的急性期治療階段，可作為主要治療藥物或與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。對雙相情感障礙抑郁發(fā)作的療效和預(yù)防作用缺乏充分資料證實。現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥抗抑郁藥若抑郁癥狀十分嚴重，且持續(xù)時間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下合用，可首選安非他酮，次選SSRIs，盡量不用TCAs，使用時間長短視患者具體情況而定，既往發(fā)作以重性抑郁為主，可使用4~6月，以躁狂或輕躁狂為主，應(yīng)盡量避免使用，或在抑郁癥狀緩解后逐漸停用。不論使用何種抗抑郁劑，都必須同時服用足夠劑量的心境穩(wěn)定劑，以防止轉(zhuǎn)躁或促使發(fā)作變頻繁。對快速循環(huán)發(fā)作者原則上不宜用抗抑郁藥，宜選用拉莫三嗪或第二代抗精神病藥為宜現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期三（七）選擇用藥3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期三雙相急性躁狂、混合性發(fā)作，輕躁狂發(fā)作注：AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，OXCBZ=奧卡西平，VPA=丙戊酸鹽，AAPs=第二代抗精神病藥，CAPs=第一代抗精神病藥現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期