以人為中心健康照顧

學(xué)習提要以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當采用生物—心理—社會模式來開展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認和解決病人的現(xiàn)患問題，同時管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及家庭提供健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為。第一頁，共113頁。兩個中心

person-centeredcare專科醫(yī)療全科醫(yī)療以病人為中心以疾病為中心第二頁，共113頁。案例1

某患者的身體本來很壯實，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、騎車遠游，十分活躍，親友們都叫他老小伙子。

去年春天他突然皮膚瘙癢，去醫(yī)院看皮膚科，醫(yī)生說是老年皮膚瘙癢癥，治療了三個多月也沒見效，癢得鉆心，抓得全身都是血道道。

緊接著右肩胛陣陣酸痛，痛得胳膊都抬不起來，就又去看骨科，醫(yī)生診斷為肩周炎。

該患者只當是人老了零件都不行了，沒大往心里去，就謹遵醫(yī)囑，理療、按摩、吃藥、敷藥……一晃又過去幾個月，可不但無濟于事，人也日漸虛弱。第三頁，共113頁。

隨后開始咳嗽，內(nèi)科醫(yī)生說是上感，吃藥打針好好壞壞又是幾個月，痰中就出現(xiàn)血絲了。最后，化驗單子開了一大把，抽血、照CT、驗痰……樓上樓下跑了一溜夠，檢查結(jié)果出來了——肺癌晚期。住院后，總算有幸遇到一位經(jīng)驗豐富、見多識廣的醫(yī)生，她詢問患者病情，患者有氣無力地說一開始是久治不愈的皮膚瘙癢，她馬上說就應(yīng)該想到是某些惡性腫瘤的早期信號；患者說后來肩胛痛，她又說有時肺部的病痛會反射到后背；患者說后來就開始咳嗽了，她說應(yīng)該馬上照透視呀……

聽完了病史，她長嘆一聲說，有些人就是不會看病，比如您，看皮膚科看骨科看內(nèi)科，為什么就想不到腫瘤科呢？第四頁，共113頁。作為醫(yī)生，按說除了熟知自己的?？仆?，還應(yīng)具有較全面的醫(yī)療知識，不能頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。

該名患者遇到這些各管一段式的醫(yī)生，導(dǎo)致疾病沒有被及時發(fā)現(xiàn)、治療……

那么這個責任由誰來負責呢？皮膚科醫(yī)生？骨科醫(yī)生？內(nèi)科醫(yī)生？全科:熟悉病人歷史與危險因素了解腫瘤早期癥狀善于進行一、二、三級預(yù)防第五頁，共113頁。案例26某男性45歲,患糖尿病5年,一直在大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療。數(shù)種口服降糖藥物同時合用，用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)師建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。第六頁，共113頁。7經(jīng)人介紹全科醫(yī)生，該醫(yī)師在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，同意專科醫(yī)師的意見，認為患者應(yīng)當使用胰島素治療。但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。第七頁，共113頁?；颊叩纳鐣尘凹靶睦?原來這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗現(xiàn)已成為一家外企的管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜?；继悄虿λ拇驌艉艽螅麚臅绊懽约旱那巴?，而醫(yī)師建議胰島素治療使他覺得自己病情嚴重，可能無法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。第八頁，共113頁。9全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)師商討了胰島素治療方案最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。第九頁，共113頁。10從案例中我們可以發(fā)現(xiàn)那位?？漆t(yī)師只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的心理、存在的社會問題等情況，導(dǎo)致治療失敗。而那位全科醫(yī)生除了患者的血糖外，還關(guān)注患者的經(jīng)歷，意愿、心理和社會環(huán)境等因素，因而治療獲得成功。第十頁，共113頁。11疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關(guān)的概念，是醫(yī)師職責的兩個中心范疇。第十一頁，共113頁。12全科醫(yī)療

病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會學(xué)特征。

第十二頁，共113頁。一、醫(yī)師的關(guān)注中心醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程：（古代）（近代）（現(xiàn)代）病人

疾病

病人13第十三頁，共113頁?！傲私饽愕牟∪耸鞘裁礃拥娜?，比了解他們患了什么病重要得多”

——Hippocrates1.古代醫(yī)學(xué)的整體觀14第十四頁，共113頁。西醫(yī)：籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、職業(yè)、經(jīng)濟中醫(yī)：整體觀認為人體是一個多層次的整體，人的各部分結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一

15第十五頁，共113頁。中醫(yī)的陰陽五行學(xué)說（金、木、水、火、土）印度的三體液學(xué)說（氣、粘液、膽汁）希臘的四體液學(xué)說（血液、粘液、黑膽汁、黃膽汁）認為陰陽和體質(zhì)的平衡就構(gòu)成了健康16第十六頁，共113頁。17古代醫(yī)生關(guān)注中心調(diào)治關(guān)注病人真正職責是照顧病人情感安慰用語言和手法幫助病人重視病人的經(jīng)歷、體質(zhì)狀況生活方式、家庭與社會環(huán)境、職業(yè)與經(jīng)濟情況等相互信任、相互理解的朋友式的關(guān)系第十七頁，共113頁。18醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，人類對疾病并不了解，也無法對疾病原因做出明確診斷，因而，最初主要從認識癥狀和對癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長期的醫(yī)學(xué)實踐中逐步學(xué)會了從認識疾病現(xiàn)象到把握疾病本質(zhì)的各種方法。因此，準確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對癥狀進行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對于診斷來說具有極為重要的意義。第十八頁，共113頁。

科學(xué)的分化是在16世紀文藝復(fù)興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經(jīng)越分越細，應(yīng)當說這個分化推動了自然科學(xué)的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質(zhì)文明，都是近三百多年來自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進的結(jié)果

19第十九頁，共113頁。醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學(xué)實驗去探索疾病的微觀機制，使醫(yī)學(xué)的分支越分越細（人體解剖學(xué)（將人體分成不同的組成部分），發(fā)明了顯微鏡細菌學(xué)理論、生理學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等），醫(yī)師的關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病20第二十頁，共113頁。2.生物醫(yī)學(xué)模式

biomedicalmodel

-以疾病為中心21第二十一頁，共113頁。近代：側(cè)重于“疾病”研究疾病興趣研究病人興趣生物醫(yī)學(xué)輝煌進展22第二十二頁，共113頁。醫(yī)學(xué)模式的定義指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。反映某一特定歷史時期對健康和疾病的認識23第二十三頁，共113頁。把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法生物醫(yī)學(xué)模式24第二十四頁，共113頁。以疾病為中心的診療過程（1）搜集資料（2）提出診斷假設(shè)（3）檢驗診斷假設(shè)（4）制訂處理計劃，進行實驗性治療（5）追蹤觀察這種生物醫(yī)學(xué)模式依靠強大的科學(xué)實力，在特定的歷史階段對防治疾病、促進人類健康做出了巨大貢獻25大葉性肺炎第二十五頁，共113頁。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體，將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。26第二十六頁，共113頁。對人體和疾病的本質(zhì)從系統(tǒng)器官組織細胞分子等不同層次加以認識27第二十七頁，共113頁。研究病因、癥狀、體征及高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)理論實驗室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病以疾病為中心28第二十八頁，共113頁。優(yōu)越性：以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患29第二十九頁，共113頁。缺點：以疾病為中心，把人作為生物體進行解剖分析，忽視病人的需求；

——醫(yī)生致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標準，而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質(zhì)量，不予評價。醫(yī)生忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化。30第三十頁，共113頁。醫(yī)患關(guān)系疏遠、病人依從性差；

——病人被動接受醫(yī)生的檢查和處理，醫(yī)生關(guān)注的重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使病患關(guān)系疏遠，必然導(dǎo)致病人的依從性降低。31第三十一頁，共113頁。醫(yī)師的思維局限和封閉

——強調(diào)癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟狀況、家庭和社會支持等因素，導(dǎo)致促進健康的措施收效甚微。32第三十二頁，共113頁。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式Bio-psycho-socialmedicalmodel33第三十三頁，共113頁。以人為中心

20世紀中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題。34第三十四頁，共113頁。

公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。

35第三十五頁，共113頁。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康。36第三十六頁，共113頁。疾病譜轉(zhuǎn)變健康需求提高和多樣化醫(yī)學(xué)的社會化醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生背景

37第三十七頁，共113頁。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式-以人為中心恩格爾：（美國1977）生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式既把人看作“自然人”，又把人看成是社會人，既把疾病的發(fā)生發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看作是心理狀態(tài)和社會適應(yīng)的變化。38第三十八頁，共113頁。bio-psycho-socialmedicalmodel:是人類發(fā)展的必然趨勢；是生物醫(yī)學(xué)模式的延伸；強調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系；用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題健康觀:健康的整體觀39第三十九頁，共113頁。

病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務(wù)人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質(zhì)生產(chǎn)活動和精神文化活動并能表現(xiàn)自己獨特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成的細胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成。最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然。這些自然物質(zhì)構(gòu)成了人的微觀世界（microcosmicworld），是生物醫(yī)學(xué)可以采用自然科學(xué)的方法加以研究、量化和精確測定的40第四十頁，共113頁。

其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關(guān)系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關(guān)系。

人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟等眾多因素的影響。人的特定的背景和各種關(guān)系構(gòu)成了人的宏觀世界（magnificentworld），是屬于心理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等許多社會科學(xué)的研究范疇，是一個復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界41第四十一頁，共113頁。生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)個人疾病定位（精確、標準化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)病人的宏觀世界與微觀世界42第四十二頁，共113頁。

人存在于自然和社會所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。宏觀世界與微觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產(chǎn)生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在的人又有其獨特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的，個性也是影響人健康的重要因素醫(yī)學(xué)的目的：保護人類健康，提高生命質(zhì)量43第四十三頁，共113頁。優(yōu)點：這種模式是生物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，不僅僅是它的替代，是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。強調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對病人生活的影響，心理社會問題對于病人的健康以及對健康的影響。對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。44第四十四頁，共113頁。以病人為中心模式的基本點——

進入病人的世界，了解患者的個性疾病是患者的一部分而并非全部患者的需求和期望

是與生理疾病同等重要全科醫(yī)生在向患者提供以人為中心的健康照顧時就需要進人病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性。45第四十五頁，共113頁。

以病人為中心：不再將疾病與病人脫離，以是否有生物學(xué)的疾病來評價與病人有關(guān)的健康問題以及問題是否嚴重。用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望與生理性疾病同等重要，同時強調(diào)病人的自主性。全科醫(yī)生采取以病人為中心的態(tài)度，通過通話與交流，了解病人的背景，進入病人的宏觀世界，并發(fā)揮其主觀性，從而達到促進健康的目的。全科醫(yī)師不是作為一個旁觀者或指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動的一部分，來發(fā)揮自身的作用。46第四十六頁，共113頁。全科醫(yī)生的“患者”范疇“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)47第四十七頁，共113頁?！凹膊　薄ⅰ安』肌焙汀盎疾　钡牟煌拍頳isease譯為“疾病

”，是醫(yī)學(xué)術(shù)語

可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況,

可以從體格檢查、化驗或其他特殊檢査加以確定。illness譯為“病患”（有病的感覺）

一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可以僅僅是一種心理或社會方面的失調(diào)。Sickness譯為“患病”

指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。48第四十八頁，共113頁。Disease

（疾?。荷飳W(xué)異常）Illness

（病患：有病的感覺）Sickness

（患?。荷鐣姓J）（三者可單獨、同時、交替存在）患者顯微鏡：細胞…………Disease肉眼：人…

…………Illness望遠鏡：社會背景……Sickness醫(yī)生就醫(yī)目的期望情感科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合患者的需求和醫(yī)生的眼光第四十九頁，共113頁。舉例：如肝癌，但由于是早期，他未覺得有什么不適，即并無“病患”，因而未就醫(yī)，別人也不知情，因此沒有人知道他“患病”，他也不被別人視為“病人”。出現(xiàn)癥狀〔病患〕而就醫(yī)，確診為肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可見，這三種情況可以單獨、同時或交替存在。一旦癌癥進展第五十頁，共113頁。全科醫(yī)生的責任和面臨的挑戰(zhàn)

不僅是對病種或知識技術(shù)負責，更必須對人負責；

必須與服務(wù)對象建立起互動式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧；

熟悉服務(wù)人群的生活習慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作；

有群體觀念，其實踐應(yīng)著眼于人群，而不僅僅是病人個體；

具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用；第五十一頁，共113頁。三級預(yù)防

一級預(yù)防：無病預(yù)防

易感受期

二級預(yù)防：有病早查早治

征候前期+臨床早期

三級預(yù)防：疾病防治

臨床中后期+瀕死期針對慢性病的三級預(yù)防戰(zhàn)略

主要承擔者是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生52第五十二頁，共113頁。

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的、人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式，是全科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。53第五十三頁，共113頁。

關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病重視家庭與健康的互相影響突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)把握臨床服務(wù)的優(yōu)勢發(fā)揮團隊合作的功效尊重病人的權(quán)利以人為本的健康照顧的指導(dǎo)原則54第五十四頁，共113頁。二以人為中心的健康照顧55第五十五頁，共113頁。案例3：劉先生是一家運輸公司的搬運工，42歲。因“咳嗽3天”而就診，同時伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認為他得了“感冒”，要求醫(yī)生給他開些抗生素，開病假單。吸煙20年，平均每天吸煙30支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg。其他檢查正常。妻子是下崗工人，15歲的女兒在3年前被診斷為紅斑狼瘡，病情最近有惡化趨勢，為了給她治病，已經(jīng)花掉了家里所有的積蓄，為此，他的經(jīng)濟和思想負擔都很重。56這位患者來就醫(yī)，全科醫(yī)生在應(yīng)診中應(yīng)該為他做些什事情呢？第五十六頁，共113頁。應(yīng)診確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題預(yù)防性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù)57（一）全科醫(yī)師應(yīng)診中的四項主要任務(wù)（Stott和Davis，1979）第五十七頁，共113頁。1.確認和處理現(xiàn)患問題(Presentproblem)——主要的核心任務(wù)一個合格的能提供綜合性服務(wù)的醫(yī)生，能處理80%-90%各科常見的癥狀、常見病、常見問題能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾?。▎栴}）58第五十八頁，共113頁。生物層面心理層面社會層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景，病人的看法、顧慮、期望現(xiàn)存問題就診原因解剖分析以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式確認現(xiàn)患問題59第五十九頁，共113頁。1.1收集信息詳盡、全面、客觀、準確地采集病史并了解相關(guān)的背景資料60第六十頁，共113頁。用心地傾聽，并適時進行確認與反饋聆聽病人的主訴是醫(yī)生給病人的最初印象，而訴說對病人來說是一種求助性的行為，具有放松和治療的作用。如果不在意病人的訴說，或無故終止其訴說，不僅會影響對病人病情的深入了解，而且也使病人對醫(yī)生產(chǎn)生不滿。在病人訴說的時候，要用親切、同情的目光適當?shù)刈⒁暡∪?，要以關(guān)心的表情全神貫注地傾聽。要有適當?shù)姆答?，重要的?nèi)容請其說得詳細點，結(jié)論性的話要加以重復(fù)與確認。61第六十一頁，共113頁。開放式的引導(dǎo)提問首先進行開放式的引導(dǎo)提問，然后使用結(jié)構(gòu)性問句。要使病人把自己要講的話講完，充分表述其對疾病的印象、感覺、體驗和擔心；同時，也鼓勵病人發(fā)表自己的意見和看法。問語常常涉及以下幾個方面：問題發(fā)生的自然過程：“請你告訴我問題是怎么發(fā)生的？”問題所涉及的范圍：“你認為問題與哪些因素有關(guān)？”病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認為問題是怎么回事？”“你覺得問題嚴重嗎？”病人對醫(yī)生的期望和病人的需要：“你希望醫(yī)生為你做些什么？”“你最希望解決的問題是什么？”62第六十二頁，共113頁。進行臨床判斷和評價判斷疾病的存在及性質(zhì)生理性為主的疾病病史(50%-80%)、體檢(17%)、實驗室檢查(5%-20%)

心理性為主的疾病心理焦慮過度生活壓力過大分清疾病的輕、重、緩、急63第六十三頁，共113頁。1.2確認就診原因不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原因。臨床格言：聽患者說，他們正在告訴你診斷。64第六十四頁，共113頁。1.3處理現(xiàn)患問題確認并處理現(xiàn)患問題是全科醫(yī)生在應(yīng)診時的主要任務(wù)以患者為中心臨床應(yīng)診：生物學(xué)診斷從心理、社會的多角度和多層面分析患者的問題65第六十五頁，共113頁。兩個框架平行探詢收集信息患者描述不適病人框架想法關(guān)注點擔心期望感覺需要疾病框架病史癥狀體征輔助檢查潛在病理問題了解患者的病患體驗鑒別診斷綜合進行整體評價并制定相應(yīng)的干預(yù)計劃病人參與確定診治方案圖1以人為中心的臨床診療模型生物學(xué)診斷心理、社會等分析問題66第六十六頁，共113頁。制定處理計劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法

病人滿意

改善遵醫(yī)行為與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案

增進病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任67第六十七頁，共113頁。1.2

連續(xù)性問題的管理（Continue

problemmanagement）全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理患者的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理。慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護慢性病影響病人形象、地位、他人觀感68第六十八頁，共113頁。任務(wù)：一方面，醫(yī)生有責任把慢性病管理的有關(guān)知識教給病人，提高病人自我保健意識和自我管理的能力，充分調(diào)動病人的主觀能動性，特征是幫助病人自療。另一方面，由于全科醫(yī)生對病人健康負有長期、全面的責任，他還必須警惕暫時性問題對長期性問題的影響。69第六十九頁，共113頁。因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理病人的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對慢性病等問題進行長期連續(xù)性的管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標，針對該目標指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題70第七十頁，共113頁。慢性病人管理的原則充分利用社區(qū)和家庭資源對病人進行合理處置向病人詳細說明病情、診斷、治療，獲取同意改善病人和家屬自我保健的意識能力治療過程中要考慮不良反應(yīng)和花費合并使用非藥物療法重視病人問題對其本人和家庭的影響71第七十一頁，共113頁。全科醫(yī)生對慢性病人的照顧和管理分幾階段：慢性疾病的早期階段照顧。盡快對疾病進行診斷；為病人的病情及處理意見制定詳盡的教育計劃；如需將病人家庭列為照顧內(nèi)容，應(yīng)對病人的家庭制定有關(guān)病人病情的宣傳教育計劃；在長期的情況下，對病人必要的生活方式出現(xiàn)微小改變進行評價；確定照顧小組；協(xié)商專科照顧的目標及預(yù)期結(jié)果，幫助病人的照顧計劃。72第七十二頁，共113頁。管理中的慢性病保健核心任務(wù)：按已確定的治療計劃，管理病人對計劃的依從性，并將其記入健康檔案；對依從性不好的病人，必要時改變照顧計劃，使其能滿足病人需求；管理病人對慢性病或慢性病治療的依從性；記錄病人的多學(xué)科協(xié)作小組成員，并與其交流，當環(huán)境或病人的目標發(fā)生改變時，協(xié)商制定新計劃；監(jiān)控疾病對病人及家庭的生活方式職業(yè)及教育需求的影響。73第七十三頁，共113頁。對慢性疾病晚期病人的照顧慢性疾病晚期病人管理的任務(wù)：闡明并發(fā)癥和功能障礙是慢性病的發(fā)展結(jié)果，教育病人和家屬接受現(xiàn)實；評價病人的每天照顧需求，并安排一些支持服務(wù)；為病人和家屬預(yù)先建立一個指導(dǎo)計劃；仔細描述病人照顧目標的改變，并和參與照顧病人的所有提供者交流這些變化。74第七十四頁，共113頁。對晚期病人的照顧模式：治療的照顧模式：是指盡力明確新的醫(yī)學(xué)問題，盡量使病人的功能達到最好；減緩的照顧模式：是指通過預(yù)防病人情況惡化而保持病情穩(wěn)定的狀態(tài)；救濟的照顧模式：目標不是保持穩(wěn)定狀態(tài)，而是減少疼痛或其他不適，或減輕癥狀。關(guān)于選擇那種模式，一定要跟病人討論，此點很重要。75第七十五頁，共113頁。1.3預(yù)防性照顧(preventivecare)加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney指出:

家庭醫(yī)生對因不同原因來就診患者，應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作。76第七十六頁，共113頁。77與健康相關(guān)的各種危險因素人生任何階段都存在（不同的時期提供不同的預(yù)防知識）利用各種與病人接觸的機會貫徹預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)，病人就診是最好的時機（患病時是提供預(yù)防知識的最佳時期）

提供有針對性的改善生活方式的建議（結(jié)合臨床預(yù)防知識與醫(yī)療實踐相結(jié)合，提供預(yù)防服務(wù)）進行早期診察（一、二級預(yù)防）和預(yù)防保健例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重；

50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查；絕經(jīng)期婦女進行骨質(zhì)疏松的評定；

育齡婦女提供宮頸涂片檢查；

給老年慢性病人進行流感疫苗、

肺炎疫苗注射等

第七十七頁，共113頁。WHO（1993）：

20%~50%的病人不遵醫(yī)囑定期復(fù)診；25%~60%的病人不按時按量服藥。40%-50%糖尿病患者和40%高血壓患者沒按照醫(yī)囑服藥

78第七十八頁，共113頁。79適當利用醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)行為對醫(yī)生的依從性遵醫(yī)行為◆醫(yī)療服務(wù)：自我服務(wù)親友幫忙基層保健醫(yī)生處理?？漆t(yī)生處理就醫(yī)和遵醫(yī)行為是全科醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵的指標和管理環(huán)節(jié)就醫(yī)過多或過少、選擇的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)不當均對健康無益四個層次2/3

1.4改善就醫(yī)遵醫(yī)行為第七十九頁，共113頁。改善病人的求醫(yī)行為求醫(yī)行為是指人們感到不適或覺察到自己可能有某種疾患時，尋求醫(yī)療幫助的行為。一般情況下，人們感到有病就會求醫(yī)，但在現(xiàn)實生活中，由于受到種種原因的影響或干擾并不一定如此。我們也經(jīng)常會遇到一些已明顯患病的人卻不表現(xiàn)出求醫(yī)行為，而另一些確實沒病或僅有小恙的人卻表現(xiàn)出經(jīng)常性的求醫(yī)行為。就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費資源就醫(yī)過少:健康意識不夠或為經(jīng)濟條件所限…延誤診治這種求醫(yī)的過少或過多都不利于病人的健康，全科醫(yī)生應(yīng)加以指導(dǎo)和教育。80第八十頁，共113頁。促使病人就醫(yī)的原因

81軀體的痛苦超過了忍受的限度心理的焦慮達到了極限出現(xiàn)信號行為，希望醫(yī)生能作出滿意的解釋管理上的問題：要求醫(yī)生開診斷證明、病假條、辦理就業(yè)體檢等機會就醫(yī)：以機會接觸醫(yī)生，而順便提及自己的癥狀個人預(yù)防保健的目的：進行健康檢查，如定期測血壓、查尿糖等隨訪：醫(yī)生的診斷、治療、追蹤病情、給患者支持的需要和保持良好的關(guān)系

第八十一頁，共113頁。教育內(nèi)容什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)如何加強自我管理82第八十二頁，共113頁。遵醫(yī)行為的影響因素病人知識不足病人健康信念問題藥物處方的特性經(jīng)濟狀況和人際支持醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式83第八十三頁，共113頁。

影響病人遵醫(yī)行為的因素

加強因素對醫(yī)生的接診和處理滿意

醫(yī)患交流清楚、直接，并涉及了所有重要問題

注重健康

無經(jīng)濟問題（負擔、壓力）

家庭支持有力度減弱因素對病程進展或用藥方法誤解

動力不足：不恰地健康信念所致

用藥劑量或副作用問題

經(jīng)濟上不能承受

不滿意醫(yī)生接診（太短或缺少人情味）

醫(yī)患間力量抗衡（試圖否定對方）

缺少家庭支持

團隊成員間缺乏共同目標和溝通，指示病人不夠84第八十四頁，共113頁。改善遵醫(yī)行為的策略醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身素質(zhì)，取信于病人，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心并督促病人遵從醫(yī)囑在病人方面，給予耐心的解釋，采取必要的方法和手段加深對醫(yī)囑的理解和記憶，提高他們執(zhí)行醫(yī)囑的能力。醫(yī)療行政方面：檢查該項工作實施情況和教育工作，注意保護病人權(quán)益。85第八十五頁，共113頁。注重于病注重于人1、哪些器官系統(tǒng)引起了病人的癥狀和體征？嚴重程度如何？1、病人有哪些問題？與哪些因素有關(guān)？就醫(yī)背景怎樣？2、病因是什么？病理機制是怎樣的？疾病進展如何？疾病診斷是什么？2、問題的來源？病人的感受和體驗、期望和需要是什么？能否明確診斷？3、治療方案？治療效果如何？3、病人的問題分類？如何干預(yù)？病人的需要得到滿足？4、重視病勝于人，重視生命的數(shù)量勝于質(zhì)量，重視滿足醫(yī)生本身的愿望。4、重視人勝于病，重視生命的質(zhì)量勝于數(shù)量，重視預(yù)防勝于治療，以滿足病人需要為目的。86第八十六頁，共113頁。

2.以患者為中心的接診模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者為中心的接診五步驟（即LEAEN模式）目的在于避免因不同文化背景及社會地位、醫(yī)生與患者對于疾病及其癥狀的解釋模式存在差異而無法建立良好的醫(yī)患溝通，進而影響疾病的診斷、治療效果及依從性，或引發(fā)醫(yī)療糾紛。87第八十七頁，共113頁。英文字頭英文字義中文字義定義與內(nèi)容LListen傾聽收集患者的所有健康問題及患者對該健康問題的認知或解釋；EExplain解釋經(jīng)詳細收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需仔細向患者及其家屬解釋其對患者所感受到的健康問題的診斷或看法；AAcknowledge容許在病情說明后，要容許患者有機會與醫(yī)師共同討論，以溝通彼此間對病情看法的異同，使醫(yī)生及患者彼此對于健康問題的看法趨于一致；RRecommend建議醫(yī)生就依共識提出自認為對患者最佳或最合適的衛(wèi)教、檢查及治療建議，讓患者參與；Nnegotiate協(xié)商因建議提出的檢查安排及治療方法，患者未必能全盤接受，此時需要與患者協(xié)商所安排的處置，最后確定一套醫(yī)生與患者彼此皆可接受的方案。以患者為中心的接診五步驟88第八十八頁，共113頁。Listen傾聽不僅是傳統(tǒng)意義上的，專心聽、用心聽、不插話及與患者要有目光接觸等；最重要的是以開放式的問句形式詢問病史，讓患者有機會表達疾病發(fā)生的始末，從而收集到患者未說清楚或一時忘記的癥狀；要會問問題，患者才能提供醫(yī)生所需的病情資料，表述自身對所患病的癥狀、原因、過程及預(yù)后的看法；醫(yī)生才能搜集到有助于正確診斷和治療的完整信息。89第八十九頁，共113頁。3.全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)師問診90第九十頁，共113頁。開放式問診（自主自由陳述暴露問題）封閉式問診（有明確的對象和目的，回答是選擇式的）91第九十一頁，共113頁。開放式問診提問沒有可供選擇的答案，只是引導(dǎo)病人回憶某些方面的情況，完全用病人自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制。優(yōu)點：是沒有限制、沒有思維定勢，能讓病人自由發(fā)揮，鼓勵患者講述更完整的經(jīng)歷，有利于醫(yī)生了解到?jīng)]有考慮到的一些問題；給醫(yī)生留有傾聽和思考的時間和空間；醫(yī)生無需總要想出下一個問題；有利于更有效地進行診斷分析；有助于病患框架的探查；為醫(yī)療咨詢建立一個參與模式。缺點：是病人可能抓不住重點，不知道從何說起，不知道哪些與健康問題有關(guān)，哪些無關(guān)，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪費很多時間。開放式問診與輻射式思維相對應(yīng)，常常以病人為中心，以了解與病人有關(guān)的信息為目的。92第九十二頁，共113頁。封閉式問診提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征、問既往健康狀況等，也可以用于澄清有關(guān)問題。優(yōu)點：是能單刀直入，直接針對需要了解的問題，得到確切的答案，并節(jié)省時間，對處理急癥病人尤為合適。缺點：是提問涉及的范圍太狹窄，容易固定病人的思維，錯誤地引導(dǎo)病人，因而難以獲得全面、詳細的資料，也不容易了解病人的真實感受，不適用于了解病人及其背景和主觀體驗。封閉式問診與集中型思維相對應(yīng)，常常以疾病為中心，以了解與疾病有關(guān)的信息為目的。93第九十三頁，共113頁。

全科醫(yī)師采用BATHE問診方法：B

(background)一背景：了解可能的心理或社會因素“最近你過得怎樣？”“最近你家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服前到現(xiàn)在,生活有什么變化嗎？”A

(affect)一情感：了解病人的情緒狀態(tài)“你心情怎樣？”“你對工作/學(xué)習/家庭生活的感受如何？”T

(trouble)一煩惱：了解問題對病人的影響程度“你最擔心的是什么？”“你認為這對你意味著什么？”H

(handling)―處理：了解病人的自我管理能力“你是如何處理這個問題的？”E

(empathy)一移情：對病人的不幸表示理解和同情，使他感受到醫(yī)生的支持“是的，那的確很難?！薄澳憧墒遣蝗菀装?！”94第九十四頁，共113頁。醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力S：(support)—支持把問題正?；?、普通化“其實，很多人都有類似的麻煩?！眴l(fā)病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢”O(jiān)：(objective)—客觀性保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實性，了解他們的擔憂，并給予希望“最糟糕的事情會是什么呢？”“我們一起想法子，一定會解決的?！盇：(acceptance)—接受但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度“這是完全可以理解的?！薄澳銓ψ约禾量塘耍艺J為你做的已經(jīng)很好了?！盤：(presentfocus)—關(guān)注現(xiàn)在走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來“如果換個方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”95第九十五頁，共113頁。三健康信念模式與健康照顧96第九十六頁，共113頁。1.健康的概念

案例4一位38歲的農(nóng)村進城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，30支/天。因反復(fù)頭暈2個月來就診檢査結(jié)果是：血壓160/100mmHg，體重指數(shù)29Kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。97第九十七頁，共113頁。全科醫(yī)師不僅要診治疾病，還要了解病人的健康信念就醫(yī)行為和遵醫(yī)囑性。這個案例，引申出這樣一個問題：

這位男士有高脂血癥和高血糖，但他因為沒有感到什么不舒服，就認為自己是健康的。有了這種想法，他就不會主動接受醫(yī)師的建議，改變不良的生活習慣。98第九十八頁，共113頁。WHO對健康的定義

健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。99第九十九頁，共113頁。道德健康心理健康社會適應(yīng)良好軀體健康一個完全健康的人100第一百頁，共113頁。軀體健康：一般指人體生理的健康心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關(guān)系；對未來有明確的生活目標，能切合實際地、不斷地進取社會適應(yīng)良好：指一個人的心理活動和行為，能適應(yīng)當時復(fù)雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規(guī)范的準則約束、支配自己的行