如何看待非白念課件

肺念珠菌病的一些思考常見致病真菌念珠菌白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌曲霉隱球菌肺孢子菌各臨床科室發(fā)病率有所不同，總體以念珠菌居多PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液惡性腫瘤骨髓移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國(guó)IFD病原體在各臨床科室的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

念珠菌是侵襲性真菌病(IFD)首位病原體通常根據(jù)病變部位分為：支氣管炎型肺炎型，按感染途徑將念珠菌肺炎又可分為：原發(fā)（吸入）型念珠菌肺炎：指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染。繼發(fā)性念珠菌肺炎：指念珠菌血源性播散引起的肺部病變。另外也有先天型、過(guò)敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類型，但均很少見。肺念珠菌病的臨床類型IFD的三級(jí)診斷EORTC/MSG

2002年2007年修訂確診(proven)臨床診斷(probable)擬診(possible)IFD的三級(jí)診斷和分層治療宿主因素?cái)M診臨床診斷確診預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療目標(biāo)治療臨床表現(xiàn)微生物證據(jù)組織病理學(xué)繼發(fā)性肺念珠菌?。钪榫鞲腥荆┌慈?jí)診斷確診肺部浸潤(rùn)呼吸道分泌物≥2次或支氣管肺泡灌洗液≥1次分離到與血液標(biāo)本所分離菌株相同的念珠菌血培養(yǎng)證明的念珠菌血癥繼發(fā)性肺念珠菌病（念珠菌血流感染）按三級(jí)診斷臨床診斷宿主危險(xiǎn)因素臨床具有念珠菌血癥或嚴(yán)重膿毒血癥表現(xiàn)，肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變抗生素治療無(wú)效血清G試驗(yàn)陽(yáng)性或呼吸道標(biāo)本1次檢測(cè)到念珠菌且涂片見到大量菌絲擬診宿主因素+臨床表現(xiàn)警惕念珠菌血癥是關(guān)鍵危險(xiǎn)因素+念珠菌檢測(cè)血液和靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)眼底檢查CT牛眼征宿主因素不同于播散型念珠菌病經(jīng)典的危險(xiǎn)因素意識(shí)障礙頭頸部腫瘤接受化放療者（口咽部易有念珠菌重度定植和吸入）危重患者機(jī)械通氣治療等原發(fā)性肺念珠菌病?原發(fā)性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性影像學(xué)沒有特征性兩肺中、下部斑點(diǎn)狀、不規(guī)則片狀、融合而廣泛的實(shí)變陰影等，肺尖部病變較少偶爾有空洞或胸腔積液可以伴肺門淋巴結(jié)增大在粒缺和HSCT患者可以表現(xiàn)出肺真菌病的一些常見征象?KetaiL.ImagingInfection.ClinChestMed2008,29:77–105.粒細(xì)胞缺乏并發(fā)念珠菌肺炎

增強(qiáng)CT顯示右上肺結(jié)節(jié)伴暈影原發(fā)性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性在影像學(xué)上沒有特征性兩肺中、下部斑點(diǎn)狀、不規(guī)則片狀、融合而廣泛的實(shí)變陰影等，肺尖部病變較少偶爾有空洞或胸腔積液。可以伴肺門淋巴結(jié)增大在粒缺和HSCT患者可以表現(xiàn)出肺真菌病的一些常見征象獲取合格的深部組織標(biāo)本困難微生物學(xué)檢查結(jié)果的解讀--污染/定植/感染??氣道分泌物中分離出念珠菌的意義？正常人20％-55％痰中可以分離出念珠菌屬而臨床念珠菌肺炎少見，發(fā)病率大約0.23－4.5％25名非粒細(xì)胞缺乏的機(jī)械通氣(>72h)患者去世后立即進(jìn)行肺活檢及下呼吸道采樣肺標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌40%(10/25）肺組織活檢念珠菌病2%(2/25）28例非粒缺患者24例（85.7％）PSB念珠菌>103cfu/ml，沒有一例是真正的念珠菌肺炎AmJRespirCritCareMed1997;156:583-59El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:583-590RelloJ.Chest1998,114:146-149原發(fā)性肺念珠菌病憑宿主因素和臨床表現(xiàn)包括影像學(xué)肺浸潤(rùn)無(wú)法建立擬診即使痰液標(biāo)本同時(shí)分離到念珠菌亦不足以支持?jǐn)M診,否則會(huì)造成大量“過(guò)診”。區(qū)分確診和臨床診斷兩級(jí)確診必須具備病理組織學(xué)證據(jù)臨床診斷：宿主因素+臨床包括影像學(xué)+真菌學(xué)證據(jù)（涂片、培養(yǎng)、抗原）?定植感染宿主的免疫功能受損或機(jī)械損傷使寄生物離開其固有寄生部位到達(dá)其不習(xí)慣寄生的部位有些寄生物與人體宿主之間達(dá)到了互相適應(yīng)、互不損害對(duì)方的共生狀態(tài)定植/感染？常規(guī)涂片及培養(yǎng)念珠菌屬于酵母樣真菌，定植狀態(tài)時(shí)為孢子形態(tài)當(dāng)一定的狀態(tài)下轉(zhuǎn)換為真菌絲時(shí)，

成為侵襲性感染無(wú)菌的體液如血液、胸腔積液或肺組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診為侵襲性感染《現(xiàn)代肺部真菌病學(xué)》，2004，144-9。中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)，侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案），《中華內(nèi)科雜志》

2006；45：697-700。CI和CCI念珠菌定植指數(shù)ColonizationIndex(CI)同時(shí)痰（或其他氣道分泌物）、尿、胃液、便（或直腸拭子）、口咽拭子5個(gè)部位定量培養(yǎng)，CI=陽(yáng)性定植標(biāo)本數(shù)/檢測(cè)標(biāo)本總數(shù)口咽/直腸拭子念珠菌≥1CFU（菌落計(jì)數(shù)單位）胃液/尿≥102CFU/ml痰≥104CFU/ml念珠菌校正定植指數(shù)CorrectedColonizationIndex(CCI)口咽和直腸拭子念珠菌必須≥102CFU胃液/尿/痰必須≥105CFU/ml念珠菌定植陽(yáng)性念珠菌定植陽(yáng)性定植/感染？氟康唑負(fù)荷劑量800mg+400mgqd14dPiarrouxR,etal.CritCareMed2004;32(12):2443-9.對(duì)所有入住ICU＞5天的患者監(jiān)測(cè)CCI，如果CCI≥0.4立即給予氟康唑搶先治療侵襲性念珠菌感染率由2.2%降到0%(p<0.001)，而耐藥念珠菌感染率并沒有增加。念珠菌指數(shù)CandidaScore全靜脈營(yíng)養(yǎng)（1分）手術(shù)（1分）多部位念珠菌定植（1分）嚴(yán)重膿毒血癥（2分）相加總分為念珠菌指數(shù)入住ICU＞7天的1765例患者（西班牙73家ICU）念珠菌指數(shù)≥2.5時(shí)診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性和特異性為81%和74%LeónC,etal.Abedsidescoringsystem("Candidascore")forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidacolonization.CritCareMed.2006;34(3):730-7.Le6nC,etal.Usefulnessofthe“Candidascore”fordiscriminatingbetweenCandidacolonizationandICIinnon-neutropeniccriticallyillpatients:aprospectivemulticenterstudy.CritCareMed2009;37(5):1624-33.1107例非粒細(xì)胞缺乏癥重癥患者（3個(gè)國(guó)家，36家ICU）念珠菌指數(shù)≥3時(shí)評(píng)估預(yù)判侵襲性念珠菌感染的發(fā)生定植/感染？念珠菌屬菌種構(gòu)成及耐藥情況ARTEMISDISK全球抗真菌藥物監(jiān)測(cè)研究中國(guó)侵襲性真菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)(CHIF-NET)監(jiān)測(cè)結(jié)果-2011SENTRY抗感染藥物監(jiān)測(cè)計(jì)劃菌種構(gòu)成--全球ARTEMIS研究41個(gè)國(guó)家142個(gè)中心1997-2007白念珠菌在念珠菌屬中所占比率自70.9％降至62.9~65.0％，而非白念珠菌略有上升中國(guó)5所醫(yī)院：白念珠菌占念珠菌屬的61.5%，光滑、熱帶、近平滑和克柔念珠菌分別占16%、14％、1.6％和1.9％。PfallerMA,etal.JClinMicrobiol.2010Apr;48(4):1366-77.2009-2010：814株2010-2011：1259株菌種構(gòu)成--CHIF-NETCHIF-NET20112010-20112009-2010CHIF-NET2011CHIF-NET20112010-2011血流感染489株分離率最高的依次為白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌近平滑念珠菌位居全球念珠菌血流感染第2位全球最大規(guī)模的念珠菌血癥流調(diào)和藥敏試驗(yàn)SENTRY(2008–2009)研究納入2008-2009年的79個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1239名念珠菌血流感染患者菌株分布(%)PfallerMAetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010Nov;68(3):278-83.2008-2009特定人群非白念上升顯著在ICU念珠菌血癥患者中，白念珠菌僅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌各占23%、15%和9%另一來(lái)自免疫缺陷者念珠菌血流感染的報(bào)道中非白念珠菌占54%非白念珠菌檢出比率上升可能與氟康唑等唑類藥物應(yīng)用、經(jīng)歷手術(shù)和年齡>65歲有關(guān)中國(guó)2011《念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)》念珠菌屬菌種構(gòu)成仍以白念珠菌為主非白念珠菌略有上升非白念中主要為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌，血流感染最多見的是近平滑念珠菌某些科室和人群中非白念上升顯著耐藥情況--全球ARTEMIS研究白念珠菌對(duì)氟康唑仍保持敏感，耐藥率為0.9％～1.4%中國(guó)5所醫(yī)院對(duì)氟康唑的耐藥率：白念珠菌2.2％光滑17％熱帶5.6％近平滑6.8％克柔82％ARTEMIS1997-2007近平滑敏感性變化趨勢(shì)分時(shí)間段對(duì)ARTEMIS1997-2007年的近平滑念珠菌進(jìn)行藥敏測(cè)試，測(cè)試方法是CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法，氟康唑折點(diǎn)數(shù)據(jù)如下：S,≥19mm;R,≤14mm結(jié)論：10年間，氟康唑?qū)交钪榫叨让舾?，耐藥率無(wú)顯著差異耐藥率(%)患者數(shù)263377835005PfallerMAetal.JClinMicrobiol.

2010Apr;48(4):1366-77.

(年)ARTEMIS中國(guó)：氟康唑?qū)交钪榫?/p>

始終保持低耐藥率Dataonfile.2009ARTEMIS中國(guó)研究結(jié)果：藥敏測(cè)定方法：CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法中國(guó)研究中心(5家):復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中科院北京協(xié)和醫(yī)院、浙大附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院氟康唑?qū)Π啄钪榫蜔釒?、近平滑念珠菌等非白念珠菌保持高度敏感耐藥?%)CHIF-NET2011氟康唑敏感性變化(2010-2011)3.1%CHIF-NET2011伏立康唑敏感性變化(2010-2011)0.3%念珠菌屬耐藥情況總體上對(duì)氟康唑敏感性仍高在分離率前5位的酵母樣真菌中，僅光滑念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑的敏感性較低并存在交叉耐藥；其他常見酵母菌氟康唑敏感率均>92%，伏立康唑敏感率>97%氟康唑?qū)交退幝瘦^低念珠菌藥敏試驗(yàn)對(duì)白念珠菌不推薦常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，因耐藥菌株少見。對(duì)從血流或其他無(wú)菌部位分離的光滑念珠菌和懷疑對(duì)唑類藥物耐藥的其他非白念珠菌可進(jìn)行藥敏測(cè)定對(duì)抗真菌治療無(wú)效或需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗真菌治療的病例亦應(yīng)進(jìn)行藥敏測(cè)定以排除耐藥菌株的可能中國(guó)2011《念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)》念珠菌屬的敏感性菌屬氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素（卡泊芬凈）白念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~Ra光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSSSSS~RSI:中介；R:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感;a

棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐藥是不常見的ThomasJ.Walsh,ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60常用抗真菌藥物特點(diǎn)AmB氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈蛋白結(jié)合率%>951099.85897腦脊液穿透率%0-4>60<1060<5眼組織穿透率%0-3828-7510380尿液穿透率%3-20901-10<2<2中國(guó)2011《念珠菌病診斷與治療：專家共識(shí)》8年制《藥理學(xué)》教材.第1版Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.首選治療備選治療備注念珠菌血癥(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于近期使用過(guò)唑類藥物和/或中重度患者推薦選擇棘白菌素(2)棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對(duì)氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管(4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天念珠菌血癥(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體(2)氟康唑推薦用于近期未使用過(guò)唑類藥物且病情較輕的患者(3)當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑(4)可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管(5)療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQdIDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

——念珠菌血癥氟康唑的治愈概率口腔食道念珠菌病，n=132Rodriguez-Tudelaetal,AAC2007特定AUC/MIC值下治愈患者的比例氟康唑的治愈概率口腔食道念珠菌病，n=132Rodriguez-Tudelaetal,AAC2007療效不確定氟康唑的治愈概率口腔食道念珠菌病，n=132Rodriguez-Tudelaetal,AAC2007PD目標(biāo)首選治療備選治療備注念珠菌血癥(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于近期使用過(guò)唑類藥物和/或中重度患者推薦選擇棘白菌素(2)棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對(duì)氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管(4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天念珠菌血癥(中性粒細(xì)胞缺乏)(1)棘白菌素(A-II)(2)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-II)3–5mg/kgQd(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伏立康唑(B-III)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對(duì)于多數(shù)患者推薦棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體(2)氟康唑推薦用于近期未使用過(guò)唑類藥物且病情較輕的患者(3)當(dāng)需要覆蓋霉菌時(shí),推薦使用伏立康唑(4)可考慮拔去靜脈內(nèi)導(dǎo)管(5)療程：至初次血培養(yǎng)陰性、相關(guān)癥狀體征消失且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后14天*棘白菌素成人治療劑量:阿尼芬凈200mg+100mgQd;卡泊芬凈70mg+50mgQd;米卡芬凈100mgQdIDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

——念珠菌血癥原發(fā)性肺念珠菌病：缺少具有循證證據(jù)的推薦意見繼發(fā)性肺念珠菌?。喊茨钪榫Y治療病情穩(wěn)定：可選用氟康唑（400mg/d或6mg/kg/d）、卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈病情不穩(wěn)定，并且菌種不確定：兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈、伏立康唑、高劑量氟康唑（800mg/d或12mg/kg/d）或氟康唑（800mg/d）聯(lián)合兩性霉素B

首選治療備選治療備注念珠菌血癥(非中性粒細(xì)胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性霉素B脂質(zhì)體(A-I)