重癥感染：CRRT策略

目錄重癥感染與AKI重癥感染實施CRRT理論基礎(chǔ)重癥感染時CRRT策略

起始時間

模式選擇

治療劑量

膜材選擇小結(jié)第一頁，共47頁。重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818第二頁，共47頁?？寡着c促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程第三頁，共47頁。峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說RoncoC提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍第四頁，共47頁?？寡着c促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說第五頁，共47頁。不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運假說ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387第六頁，共47頁。HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進介質(zhì)轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)RRT促進了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運第七頁，共47頁。重癥感染時CRRT策略

起始時間

模式選擇

治療劑量

膜材選擇第八頁，共47頁。何時開始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時間根據(jù)AKI分期……第九頁，共47頁。以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。兩組28天生存率比較（P=0.038）。JournalofCriticalCare，2012，27（743）e9-e18.第十頁，共47頁。A：以出現(xiàn)SIRS為0點，≤24h為早期，>24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048B：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：30-36,第十一頁，共47頁。12TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonrenalrecovery第十二頁，共47頁。13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonmortality第十三頁，共47頁。合并AKI的sepsis對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮第十四頁，共47頁。嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCritCare.2010;14(6):R221.CritCareMed.2009Mar;37(3):803-10.第十五頁，共47頁。治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過第十六頁，共47頁。血液凈化的三種模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387第十七頁，共47頁。SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons?

InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”第十八頁，共47頁。ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2012;73:855-860.15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預(yù)作為對照組,一組實施透析6h(100ml/kg/h),一組實施血液濾過6h(100ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組第十九頁，共47頁。RRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析第二十頁，共47頁。RRT:ContinuousorIntermittent大樣本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,兩者對預(yù)后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromdialysisdependence第二十一頁，共47頁。在KDIGO指南上兩者證據(jù)級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.RRT:ContinuousorIntermittent第二十二頁，共47頁。劑量:高劑量還是低劑量RoncoC.Lancet,2000;355:26-30第二十三頁，共47頁。1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001Survival(%)RoncoC.Lancet,2000;355:26-30治療量至少要達到35ml/kg/h對于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？第二十四頁，共47頁。無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間CriticalCare2009,13:R57(doi:10.1186/cc7784)第二十五頁，共47頁。RENALTrialIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大樣本、多中心、隨機、對照研究N.Engl.J.Med2009;208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對ICU中AKI患者預(yù)后的影響第二十六頁，共47頁。KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90TheRENALStudy第二十七頁，共47頁。MortalityOutcomesinRENALN.Engl.J.Med2009;208:359第二十八頁，共47頁。HVHF2002,Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF為>35ml/kg/h2012,Honore等提出,將>50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多第二十九頁，共47頁。HVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)30-40ml/h.mmHg第三十頁，共47頁。單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后第三十一頁，共47頁。

150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjury Randomization

within24hoursof

ICUadmission

(!Earlysepticshock)96hoursat 96hoursat

35ml/kg/hour 70ml/kg/hour

Mortalityrateat28days

60days

90daysAnydoseofvasopressors(Noradrenaline)

Or>5μg/kg/mof

DopamineOliguria<0.5ml/kg/hcreatinineX2RIFLEInjuryIVOIREhIghVOlumeinIntensivecaRE第三十二頁，共47頁。Beginingof2009:140patientsincluded–StudyTerminatedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD 68%TheIVOIREStudyhIghVOlumeinIntensivecaRE第三十三頁，共47頁。Sepsis和AKI:劑量不同ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率

AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine

不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜第三十四頁，共47頁。膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細胞因子吸附柱第三十五頁，共47頁。膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片<0.01μm<0.02μm~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30μmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205第三十六頁，共47頁。HCO膜增加對炎癥介質(zhì)的通透性MolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655第三十七頁，共47頁。HICOSS(HighCut-OffSepsisStudy)多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究HonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009Studydesign:

●前瞻/隨機/雙盲/對照研究●高截留率(60KD)與高通量比較●120例合并AKI的sepsis●5天CVVHD治療●隨訪28天主要指標：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標:安全性以及臨床有無改善(白蛋白水平),SOFA評分第三十八頁，共47頁。HICOSSStudyResults–Day28HCOversusstandardhighflux

High-FluxHCOHonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009

去甲腎上腺素用量(10,0±9vs11,3±9)

機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)RRT需要時間(9,1±8vs9,5±8)ICU住院時間(19±12vs19±11)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似第三十九頁，共47頁。高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附細胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白

（一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細胞產(chǎn)生的上游介質(zhì)，可以刺激產(chǎn)生多種細胞因子，HCO無法清除該因子）不僅吸附大分子介質(zhì)，而且吸附量大膜面積大1.5m2以上，且多重結(jié)構(gòu)，24h達飽和效應(yīng)第四十頁，共47頁。Fig.2.ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine-adsorbinghemofilter(PMMA).HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170第四十一頁，共47頁。高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技術(shù)發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向第四十二頁，共47頁。高選擇性吸附膜內(nèi)毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金寶）特異性免疫吸附如Prosorba（費森尤斯）僅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面積極大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范圍涵蓋所有細胞因子）德國一項研究，43例患者每天CytoSorb灌流6h，共7天的治療顯著降低28天病死率第四十三頁，共47頁。PMXCartr