鄭州大學臨床醫(yī)學病理學課堂病理淋巴造血疾病

淋巴造血系統(tǒng)疾病惡性淋巴瘤

Hodgkin淋巴瘤非Hodgkin淋巴瘤白血病部分內(nèi)容引自國內(nèi)外專家講稿及書籍現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期二造血系統(tǒng)造血器官血液髓樣組織：骨髓、造血細胞淋巴樣組織：胸腺、脾、淋巴結、彌散淋巴組織現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期二正常淋巴結

皮質副皮質區(qū)／深層皮質單位：皮質淋巴竇：被膜下竇、小梁周竇淋巴結

髓質

髓索：相互連接的索狀淋巴組織髓竇淺層皮質：薄層彌散淋巴組織和淋巴小結現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期二次級濾泡結構示意圖邊緣區(qū)細胞(IgM)套區(qū)細胞(IgM+D)生發(fā)中心細胞(IgM,IgG,IgAorIgE,notIgD)現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期二抗原流入的方向套細胞在頂端較厚“帽子”生發(fā)中心的亮區(qū)（中心細胞較多）生發(fā)中心的暗區(qū)(中心母細胞較多)現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期二惡性淋巴瘤概述原發(fā)于淋巴結和結外淋巴組織的惡性腫瘤。被阻斷在B和T細胞分化過程中某階段淋巴細胞的單克隆性增生淋巴細胞：B細胞、T細胞、NK細胞等；淋巴細胞的前體細胞。惡性淋巴瘤與淋巴細胞白血病存在重疊，是一個連續(xù)的譜系。常見在我國：３％－４％；第十一位。兒童和青年中較多，是兒童和青年最常見的惡性腫瘤之一。與淋巴細胞白血病之間有交叉。國內(nèi)外發(fā)病均呈上升趨勢現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)：主要是淋巴器官腫大和結外淋巴組織的腫瘤性病變惡性淋巴瘤的診斷與分類依據(jù)臨床特點組織病理學檢查免疫表型分析分子遺傳學檢查等治療及預后惡性淋巴瘤現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期二惡性淋巴瘤病因及發(fā)病機制病因病毒的潛伏感染：EB病毒與Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T細胞淋巴瘤；HTLV-1和成人T細胞淋巴瘤/白血病幽門螺桿菌的感染：胃黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)病機制現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期二分類

Hodgkin淋巴瘤/霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）

非Hodgkin淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤B細胞腫瘤T細胞和NK細胞腫瘤現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期二Hodgkin淋巴瘤(HL)概述是惡性淋巴瘤的一個獨特類型（10％-20％）；好發(fā)年齡15-27歲及50歲前后男性多見（除結節(jié)硬化型HL）,歐美發(fā)病率高于我國特點約90%病變原發(fā)于淋巴結：從一個或一組淋巴結開始，逐漸由近及遠擴散。胸腺是另一個常累及的原發(fā)部位腫瘤進展可累及淋巴結外，尤其脾臟晚期病人常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗和體重減輕等癥狀瘤成分多樣，但都有特征性瘤巨細胞即Reed-Sternberg細胞。瘤組織內(nèi)常有各種炎癥細胞浸潤和纖維化。源于B細胞現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期二好發(fā)部位頸部鎖骨上淋巴結最為常見，其次為腋下、縱隔、腹膜后和主動脈旁淋巴結等。大體病變的淋巴結腫大，單個或成群，早期互不相連，活動；晚期相互粘連、融合成巨大腫塊；切面見淋巴結正常結構消失，呈均一灰白色、魚肉狀，可有黃色的灶性壞死；質地軟或硬（結節(jié)硬化型HL見白色纖維組織圍繞灰黃白色結節(jié)）；脾臟累及時，脾臟增大或正常大小。切面見脾內(nèi)散布灰黃白色不規(guī)則結節(jié)，形如巖斑，或為孤立性結節(jié)或呈粟粒狀。現(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期二鏡下淋巴結的正常結構破壞消失，由瘤組織取代。瘤組織內(nèi)的細胞成分多樣腫瘤成分：R-S細胞及其變異細胞。非腫瘤背景：淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和組織細胞等；數(shù)量多少不等；可反映機體抗腫瘤的免疫狀態(tài)，與腫瘤的組織學類型和預后密切相關。除特征性的R-S細胞外必須同時伴有多樣化的反應性非腫瘤性細胞背景，才能診斷為何杰金病。病理改變雙核和多核的R-S細胞是診斷HL的重要依據(jù)現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期二R-S細胞及其變異細胞診斷性R-S細胞瘤巨細胞圓形或橢圓形；胞漿豐富，略嗜酸性或嗜堿性；核大，圓或橢圓形，雙核或多核；染色質粗糙，沿核膜聚集成堆，核膜厚而清楚。粗大、嗜酸性、中位的核仁（約紅細胞大?。?，周圍有空暈。鏡影細胞：雙核的R-S細胞，兩核面對面。變異的R-S細胞Hodgkin細胞腔隙型R-S細胞／陷窩細胞爆米花細胞多形性或未分化R-S細胞現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期二組織學分型

WHO霍奇金淋巴瘤分類（2001）結節(jié)性淋巴細胞為主型Hodgkin淋巴瘤經(jīng)典Hodgkin淋巴瘤結節(jié)硬化型富于淋巴細胞型混合細胞型淋巴細胞減少型現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期二結節(jié)性淋巴細胞為主型Hodgkin淋巴瘤組織學特點淋巴結結構部分或全部受累；病灶呈模糊、大而深染的結節(jié)狀分布；結節(jié)內(nèi)小淋巴細胞背景上散在分布著上皮樣細胞和爆米花細胞，典型的R-S細胞少見或缺乏；免疫表型：LCA+，CD20+，CD15-，CD30-預后預后最好；部分病例可轉變?yōu)楦叨葠盒缘腂細胞淋巴瘤。現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期二結節(jié)硬化型Hodgkin淋巴瘤年輕女性多見，好發(fā)于頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結。組織學特點淋巴結被膜增厚，大量膠原纖維增生并分割病變淋巴結呈大小不等、境界清楚的結節(jié)；結節(jié)內(nèi)有數(shù)量不等的陷窩細胞和少量典型的R-S細胞；可有灶性壞死。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+預后較好發(fā)展：富于細胞期→結節(jié)形成→融合→纖維化；不轉變?yōu)槠渌麃喰汀，F(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期二富于淋巴細胞的經(jīng)典Hodgkin淋巴瘤組織學特點淋巴結結構破壞，腫瘤呈彌漫性生長；背景：大量小淋巴細胞和數(shù)量不等的上皮樣組織細胞，可混有少量嗜酸性粒細胞或漿細胞；腫瘤細胞：數(shù)量少，Hodgkin細胞及少量的雙核R-S細胞散在分布。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+預后可進展為混合細胞型?，F(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期二混合細胞型Hodgkin淋巴瘤組織學特點淋巴結部分或彌漫受累；背景復雜：淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞和纖維母細胞等；腫瘤成分：散在的Hodgkin細胞及相當多的典型R-S細胞；有時可見散在的上皮樣組織細胞團或肉芽腫；可有灶狀壞死，其周圍可有纖維化。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+發(fā)?。鹤疃嘁姷囊环N亞型。預后：較好。少數(shù)可轉為淋巴細胞減少型。現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期二淋巴細胞減少型Hodgkin淋巴瘤組織學特點淋巴結結構破壞；淋巴細胞減少，R-S細胞或變異的多形性R-S細胞較多。彌漫纖維化型淋巴結內(nèi)細胞明顯減少，排列不規(guī)則的網(wǎng)狀纖維增加，無定形蛋白物質沉積；此背景上有少數(shù)診斷性R-S細胞、組織細胞和淋巴細胞；常有壞死。網(wǎng)狀細胞型／Hodgkin肉瘤細胞豐富：多數(shù)多形性R-S細胞、少量診斷性R-S細胞；背景細胞少見；壞死廣泛。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+預后：進展快，預后最差?，F(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤概述非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL），曾譯為非何杰金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80%~90%與HL相比，NHL特點：發(fā)病部位多變，2／3發(fā)生在淋巴結，1／3發(fā)生在結外部位；組織病理學形態(tài)復雜、種類多；與淋巴細胞白血病有重疊，為同一疾病的不同發(fā)展階段；臨床表現(xiàn)多樣白血病晚期彌漫淋巴瘤初始局限同一疾病現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤分類很復雜演變過程：單純形態(tài)分類→形態(tài)與功能結合分類→臨床、形態(tài)、免疫表型及細胞遺傳學分析結合分類WHO新分類（2001年）診斷依據(jù)臨床特點形態(tài)學改變免疫表型分析細胞遺傳學分析（必要時）現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期二Lennert關于淋巴細胞分化和轉化的模式圖淋巴母細胞成熟未受抗原刺激Ag效應細胞現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期二淋巴細胞的表型BTNK緊密相關現(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma）惰性B細胞源性淋巴瘤以小的異型B淋巴細胞（中心細胞為主）構成增生的濾泡或彌漫性結構現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期二濾泡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)以老年人常見（發(fā)生于兒童的較特殊）結內(nèi)結外均可發(fā)生可伴有B癥狀進展較慢，但可轉化為侵襲性的B細胞淋巴瘤組織學特點大小一較一致的結節(jié)增生，也可彌漫小B淋巴細胞，以中心細胞為主，伴多少不等的中心母細胞套區(qū)消失，濾泡內(nèi)“星空現(xiàn)象”消失濾泡間腫瘤細胞累犯，侵犯血管

現(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期二濾泡性淋巴瘤免疫表型腫瘤細胞B細胞標記陽性(CD20、CD79a+)Bcl-2生發(fā)中心強陽性生發(fā)中心Ki-67降低分子遺傳學

t(14;18)(q32,q21)導致bcl-2/IgH融合現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例彌漫大B細胞性淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤是一組形態(tài)變化較大、異質性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母細胞性、B免疫母細胞性、間變性大B細胞性及富于T細胞/組織細胞性的B細胞淋巴瘤和漿母細胞性淋巴瘤等預后差現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例彌漫大B細胞性淋巴瘤組織病理學改變形態(tài)相對單一的大淋巴細胞樣細胞彌漫性浸潤；瘤細胞形態(tài)多樣，可類似中心母細胞、免疫母細胞或伴有漿細胞分化。瘤細胞核通常均大于巨噬細胞的核，核仁明顯，單個或多個，核染色質較粗、邊集，核分裂象易見，細胞漿較豐富；多核瘤巨細胞、類R-S細胞也可出現(xiàn)。臨床特點多見于老年人，平均年齡50—60歲；原發(fā)于淋巴結及結外部位（縱隔、口咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處）；約1/3病人有B細胞淋巴瘤癥狀（發(fā)熱、盜汗和體重減輕）臨床病情發(fā)展快，即淋巴結或結外組織腫塊迅速長大，可累及肝、脾。現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例彌漫大B細胞性淋巴瘤免疫表型大淋巴細胞樣細胞（瘤細胞）表達B細胞標記CD19、CD20細胞分子遺傳學絕大多數(shù)病例IgH和IgL基因重排，約30%病例bcl-2基因重排。約1/3病例bcl-6基因重排。現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期二RosenwaldA,etal.TheuseofmolecularprofilingtopredictsurvivalafterchemotherapyfordiffuselargeB-celllymphoma.

NEnglJMed2002;346:1937-47.現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例Burkitt淋巴瘤概述是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細胞的高度惡性的B細胞腫瘤。臨床：三種形式：非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關性好發(fā)年齡：兒童、青少年好發(fā)部位：頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和CNS的巨大包塊。病因非洲地區(qū)性Burkitt淋巴瘤和EB病毒感染密切有關現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例Burkitt淋巴瘤組織病理學改變淋巴結結構破壞，瘤組織呈彌漫性生長；瘤細胞為形態(tài)單一、中等大小的淋巴細胞樣細胞，核分裂象較多；瘤細胞間散在有吞噬核碎片的巨噬細胞，形成所謂的“滿天星”結構現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例Burkitt淋巴瘤免疫表型表達相對成熟的B細胞標記（CD19、CD20、SIg）和CD10Ki-67（MBI）：幾乎100%的瘤細胞陽性分子遺傳學出現(xiàn)與第8號染色體上的c-myc基因有關的易位現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期二Burkittlymphoma現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期二CD20現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例非特殊性外周T細胞淋巴瘤（unspecificperipheralTcelllymphoma）是形態(tài)學和免疫表型上均表現(xiàn)為異質性的一組T細胞腫瘤，包括了以往分類中的T免疫母細胞性淋巴瘤、多形性外周T細胞淋巴瘤、透明T細胞淋巴瘤和淋巴上皮樣淋巴瘤等；新的WHO分類將這些類型T細胞淋巴瘤歸為一類，其主要依據(jù)是其臨床生物學行為類似?，F(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例組織病理學改變形態(tài)學變化多樣，但有其共同的形態(tài)學特點：受累淋巴結結構破壞，腫瘤主要侵犯副皮質區(qū)，常有上皮樣小靜脈增生，內(nèi)皮細胞明顯腫脹；瘤細胞彌漫浸潤，由大小不等的多形性淋巴細胞組成，常伴有較多的非腫瘤性反應性細胞，如嗜酸性粒細胞、漿細胞、組織細胞等；瘤細胞常圍繞小血管生長，并可浸潤并破壞血管壁。臨床特點常為成人，主要發(fā)生在淋巴結，可有全身淋巴結腫大；也可發(fā)生在結外如乳腺、子宮內(nèi)膜、胃、肝臟、聽神經(jīng)等；多數(shù)病例有全身癥狀如發(fā)熱和體重減輕，少數(shù)病例外周血嗜酸性粒細胞增多、皮疹、皮膚瘙癢等；臨床進展快，呈高度侵襲性過程?，F(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期二非霍奇金淋巴瘤舉例免疫表型瘤細胞表達成熟T細胞標記CD2、CD3、CD5等分子遺傳學特征TCR基因單克隆性重排現(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期二白血病概述一種骨髓造血干細胞的惡性腫瘤。特征為骨髓內(nèi)異常的白細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，侵入周圍血及浸潤肝、脾、淋巴結等全身各組織和器官。血液白細胞數(shù)量常明顯增多，但有時亦可正常甚至減少。常導致貧血、出血和感染。常見。在我國各種惡性腫瘤死亡率中居第六或第七位，在兒童和青少年的惡性腫瘤中居第一位?，F(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是68頁\一共有77頁\編輯于星期二白血病分類根據(jù)病情急緩和白血病細胞成熟程度急性白血病慢性白血病根據(jù)增生細胞的類型淋巴細胞性白血病粒細胞性白血病根據(jù)周圍血白細胞數(shù)量白細胞增多性（≥15х109/L）白細胞不增多性免疫學和細胞遺傳學分型FAB分類急性淋巴母細胞性白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）急性粒（髓）細胞性白血病（acutemyelogenousleukemia，AML）或急性非淋巴細胞性白血病（acutenon-lymphocyticleukemia，ANLL）慢性淋巴細胞性白血病（chroniclymphocyticleukemia，CLL）慢性粒（髓）細胞性白血病（chronicmyelogenousleukemia，CML）現(xiàn)在是69頁\一共有77頁\編輯于星期二現(xiàn)在是70頁\一共有77頁\編輯于星期二急性白血病急性粒細胞白血?。ˋML）發(fā)?。撼扇硕嘁姺诸悾篗０~M７M０：急性粒細胞白血病，最少分化型M１：急性粒細胞白血病，未分化型M２：急性粒細胞白血