慢性乙肝定期隨訪管理

慢性乙肝定期隨訪管理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五治療前的病情評(píng)估期：初治準(zhǔn)備充分治療期間的病情監(jiān)測(cè)：優(yōu)化治療，管理耐藥治療結(jié)束后的病情監(jiān)測(cè)：舉例：（1）不論有無治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時(shí)）、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV-DNA，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。（2）對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV-DNA陰性者，建議每6個(gè)月進(jìn)行HBV-DNA、ALT、AFP和B超檢查。（3）對(duì)于ALT正常但HBV-DNA陽性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HBV-DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和B超檢查；如有可能，應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。

早期肝癌的篩查：對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是肝細(xì)胞癌高危患者（>40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），應(yīng)每3～6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部B超（必要時(shí)作CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。

慢性乙肝的隨訪第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝規(guī)范治療是全球性的問題C.Cohen，etal.IschronichepatitisBbeingundertreatedintheUnitedStates?JournalofViralHepatitis,2010,一方面美國(guó)全國(guó)估計(jì)慢性HBV感染者總數(shù)在140萬-200萬人口之間，一方面每年只有5萬人左右在接受抗病毒藥物處方治療。怎么解釋這兩者之間的巨大差距？估算30%感染者已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，25%符合治療指征。2.5-5%的慢性HBV感染者，占估計(jì)符合治療指征人群的不足10%，接受了抗病毒治療。（美國(guó)2000年以來10年接受抗病毒治療人群總數(shù)不足8萬人）。（1）接受醫(yī)療服務(wù)人群所占比例低(30%)（2）接受規(guī)范性醫(yī)療服務(wù)的人群比例低(2.5%-5%;10%)第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Hepatology2011,ChotiyaputtaW《Persistenceandadherencetonucleos(t)ideanaloguetreatmentforchronichepatitisB》第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝規(guī)范治療的障礙最大障礙是：病人接受乙肝檢查、診斷和治療的比例水平太低。其次已經(jīng)獲得診斷和已經(jīng)接受治療患者差距大美國(guó)CDC2011年《UpdateontheRecommendedHBVScreeningintheUnitedStates》主要障礙來源體系障礙機(jī)構(gòu)障礙人的障礙第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五從慢性乙肝臨流看慢性乙肝隨訪管理的依從性（1）全國(guó)HBsAg1.2億（10%），攜帶者9000萬（75%），慢性乙型肝炎3000萬（25%）;肝硬化600萬（5%），肝癌30萬(慢性肝炎肝硬化的1%);每年慢性乙肝藥物治療的花費(fèi)超過9000億人民幣。死亡報(bào)告：80%肝硬化與肝癌為HBsAg（+）；每年導(dǎo)致死亡35萬人（1/340，肝癌和非肝癌各半)；5年臨流：發(fā)病率：10%-20%肝炎進(jìn)展至肝硬化；20%-23%代償期肝硬化進(jìn)展至失代償肝硬化；6%-15%的肝炎和肝硬化進(jìn)展至肝癌；存活率：代償期肝硬化55%，失代償期肝硬化14%，原發(fā)性肝癌<5%13年臨流:原發(fā)性肝癌發(fā)生率和死亡率在5%-10%。

第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五梁曉峰2005中華流《中國(guó)3歲以上人群乙型肝炎血清流行病學(xué)研究》第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五從慢性乙肝臨流看慢性乙肝隨訪管理的依從性（2）大宜昌市:405萬人口,估算HBsAg（+）40萬,慢性乙型肝炎10萬,每年死亡1176人；肝硬化和肝癌各600人左右；理論隨訪次數(shù)：攜帶者2次/年（30萬人，約60萬次），其他4次/年（10萬人，約40萬次/年），合計(jì)100萬例次/年（2-3億門診費(fèi)用）

2011年度我院慢性乙肝醫(yī)療服務(wù)工作量和構(gòu)成比例：肝病科門診就診量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合計(jì)1195例次，肝炎病人比例為27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例為21.1%（254/1195），肝癌病人比例為50.7%（609/1195），晚期肝癌病人比例超過50%。肝癌病人質(zhì)量較差，手術(shù)例次約50例（8.2%），僅1例（0.16%）為小肝癌（<2-5cm）,介入科開展肝癌介入治療350例次（57.5%），無手術(shù)及介入治療機(jī)會(huì)的患者209例（34.3%）。本院服務(wù)慢性乙肝各類型病友構(gòu)成比例分析（1）門診隨訪：肝病科門診就診量5500人次，占理論隨訪需求總量的0.5%(5500/1000000)，門診就診人數(shù)約3000人，占病人總數(shù)的1%(3000/400000)。（2）肝炎病人住院：8%(322/4000)(3)肝硬化住院：3.2%(254/8000)(4)肝癌住院：50.7%（609/1200）第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五宜昌市中心人民醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者的性別及年齡特征

男性共1196例（82.8%），女性248例（17.2%），男女比例為4.82：1。初次發(fā)病年齡范圍在12歲至88歲之間，平均發(fā)病年齡在42歲；按照年齡階段分布分別為：12歲-20歲為4例（1.7%）；21歲-30歲為29例（2%）；31歲-40歲為205例（14.2%）;41歲-50歲為401例（27.8%）；51歲-60歲為427例（29.6%）；61歲-70歲為250例（17.3%）；71歲-80歲為104例（7.2%）；81歲以上24例（1.7%）;提示肝癌在30歲以內(nèi)占3.17%，30歲到70歲即進(jìn)入相對(duì)高發(fā)年齡階段，其中40歲到60歲風(fēng)險(xiǎn)概率最高。

第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五門診慢性乙肝就診診斷分布特征第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五門診慢性乙肝就診的年齡特征第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五門診依從性的3級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)門診依從性不良：就診持續(xù)時(shí)間不足3個(gè)月或就診總次數(shù)不足3次；即一過性就診病人。門診依從性良好：持續(xù)就診時(shí)間≥18月，或保持在訪狀態(tài)時(shí)間超過24個(gè)月，同時(shí)攜帶者就診頻次/年≥2次，其他病人就診頻次/年≥3次。門診依從性一般：介于門診依從性良好與門診依從性不良之間的病人。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慢性HBV感染者門診依從性評(píng)價(jià)結(jié)果及意義

慢性HBV感染者總體門診依從性的評(píng)價(jià)結(jié)果：

門診依從性不良77.7%一過性病人門診依從性一般7.8%非一過性病人門診依從性良好14.4%非一過性病人結(jié)果的臨床意義：

1.門診依從性不良病人比例非常高，提示在接診3個(gè)月內(nèi)對(duì)所有病人采取干預(yù)措施提高依從性具有必要性。

2.門診依從性良好病人比例高于門診依從性一般病人比例近2倍，提示在醫(yī)患合作超過3個(gè)月后，長(zhǎng)久的良好醫(yī)患合作關(guān)系可以期待；部分病人可能需要采取干預(yù)措施提高依從性。

3.在醫(yī)患合作超過18個(gè)月以后，長(zhǎng)久的良好醫(yī)患合作關(guān)系可以基本確立。

從臨床信息角度可以尋找到一過性病人與非一過性病人之間和非一過性病人依從性良好與一般病人之間的差異嗎？第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五門診長(zhǎng)期隨訪依從性不斷下降第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝規(guī)范防治的具體要求臨流（發(fā)病率和預(yù)后）：預(yù)防：治療：治療率和治療效果規(guī)范治療率早期肝癌篩查率早期肝癌手術(shù)率+肝癌5年成活率中國(guó)目標(biāo)：早期肝癌發(fā)現(xiàn)率20%，5年存活率超過5%。（劉杰，樊代明教授HepatitisBinChina柳葉刀2007年）健康宣教：歧視問題第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝規(guī)范治療管理藥物治療定期復(fù)查生活方式改善高危對(duì)象的原發(fā)性肝癌早期篩查健康教育隨訪管理的體系及制度建設(shè)

發(fā)掘病源+提高依從性第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五2008年北大深圳醫(yī)院《建立乙肝病友俱樂部對(duì)慢性乙肝患者生活質(zhì)量的影響》南方醫(yī)院感染科：1997年-《經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)慢性乙型病毒性肝炎感染者進(jìn)行規(guī)范化隨訪》2008大慶第二醫(yī)院：《出院電話回訪制對(duì)肝炎患者遵醫(yī)行為的影響》2012東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院《我國(guó)乙肝患者遵醫(yī)行為健康教育干預(yù)效果的Meta分析》第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五開展定期隨訪管理的方法設(shè)置?？齐S診部：主要負(fù)責(zé)隨訪項(xiàng)目建立健全工作制度和監(jiān)督考評(píng)隨訪工作。開發(fā)隨訪軟件編制隨訪手冊(cè)和隨訪病歷規(guī)范隨訪間隔時(shí)間優(yōu)化隨訪服務(wù)流程第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五重視肝病?？崎T診的建設(shè)健康教育和定期隨訪放在核心位置隨訪工作既是醫(yī)療服務(wù)的延伸又是醫(yī)療科研的起點(diǎn)提高隨訪效率和降低失訪率是臨床隨訪的基礎(chǔ)和關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)健康教育和數(shù)據(jù)庫技術(shù)應(yīng)用可能是解決方案門診健康教育和定期隨訪的多種形式候診教育就診教育建立健康教育聯(lián)系卡成立門診健康教育中心或健康教育服務(wù)部成立病友俱樂部第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五重視肝病?？谱o(hù)士的重要作用

肝病專科護(hù)士在慢性乙肝定期隨訪管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。（健康教育，資料收集，風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)估，隨訪）?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和勞動(dòng)報(bào)酬及尊重是關(guān)鍵問題。

如果有?？谱o(hù)士的參與，患者及家庭的生活方式改良、心理疏導(dǎo)、藥物治療依從性和早期肝癌篩查的依從性均可得到有力保障。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Figure1RelationshipsbetweenQualityImprovement(QIandEvidence-BasedMedicine(EBM).(a)sequenceofEBMfollowedbyQI;(b)EBMusesclinicalknowledgetoinformindividualclinicaldecisionsaboutpatientcare;(c)QIfocusonimprovingrecurrentproblemsintheprocessesofcare(Acronyms:GINGuidelinesInternationalNetwork;dEPOCdEffectivePracticeandOrganisationofCareGroup;IHIdInstituteforHealthcareImprovement;BEMEdBestEvidenceMedicalEducation).重視循證醫(yī)學(xué)和重視臨床服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五全國(guó)性統(tǒng)一隨訪系統(tǒng)的建立我國(guó)在乙肝患者的發(fā)病、診療、隨訪、預(yù)后等全方位的登記管理方面，缺乏全國(guó)性統(tǒng)一的隨訪系統(tǒng)。此次乙肝隨訪平臺(tái)將借鑒中國(guó)腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)、愛爾蘭國(guó)家丙肝數(shù)據(jù)庫等國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，面向設(shè)有肝病、感染、消化等相關(guān)科室的三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，各參與中心將定期召開會(huì)議，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分享數(shù)據(jù)分析報(bào)告，了解全國(guó)流行病學(xué)情況，并為政府及衛(wèi)生行政管理部門制定乙肝相關(guān)管理政策和法規(guī)提供依據(jù)。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)協(xié)調(diào)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)決定，建立中國(guó)乙肝隨訪與臨床科研平臺(tái)(簡(jiǎn)稱：CR-HepB)，于2012年6月9日正式啟動(dòng)，首批15家中心成員醫(yī)院?jiǎn)挝灰呀?jīng)加入這一平臺(tái)項(xiàng)目。

第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五我的思考提出思想：/網(wǎng)絡(luò)、軟件和數(shù)據(jù)庫：健康教育形式與內(nèi)容：管理對(duì)象：高危風(fēng)險(xiǎn)人群的主動(dòng)隨訪：人力資源與經(jīng)費(fèi)來源：第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五小結(jié)慢性乙肝的規(guī)范治療和隨訪是個(gè)世界性難題?！半y題”本質(zhì)的探究：循證醫(yī)學(xué)？臨床質(zhì)量改進(jìn)？依從性問題挑戰(zhàn)與機(jī)遇第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五早期肝癌監(jiān)測(cè)率2007年紐約南布朗克斯區(qū)：87%沒有治療指征，47%接受了早期篩查（大于45歲，有肝硬化史或肝癌家族史）第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Chao.2010,10:98etalBMCPublicHealth《HepatitisBandlivercancerknowledgeandpracticesamonghealthcareandpublichealthprofessionalsinChina:across-sectionalstudy》Althoughthemedianscorewas81%correct,knowledgeaboutHBVwasinadequate,evenamongsuchhighlytrainedhealthprofessionals.Ofthe250participantswhocompletedthesurvey,34%didnotknowthatchronicHBVinfectionisoftenasymptomaticand29%didnotknowthatchronicHBVinfectionconfersahighriskofcirrhosis,livercancer,andprematuredeath.Furthermore,34%failedtorecognizeallthemodesofHBVtransmissionand30%didnotknowtheimportanceofthehepatitisBvaccineinpreventingliversease.Respondentswhoreportedpoorerpreventivepractices,suchasnothavingpersonallybeentestedforHBVandnotroutinelydisposingofusedmedicalneedles,scoredsignificantlylowerinHBVknowledgethanthosewhoreportedsoundpreventivepractices.Ofnote,38%ofrespondentsreportedpositiveHBsAgresultstopatients’employersand25%reportedpositiveresultstopatients’schools,therebysubjectingthosewithpositiveresultstopotentialdiscriminatorypractices.第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五患者隨訪

治療結(jié)束后，不論有無治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時(shí)）、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV-DNA，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV-DNA陰性者，建議每6個(gè)月進(jìn)行HBV-DNA、ALT、AFP和B超檢查。對(duì)于ALT正常但HBV-DNA陽性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HBV-DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和B超檢查；如有可能，應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是肝細(xì)胞癌高?；颊撸?gt;40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），應(yīng)每3～6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部B超（必要時(shí)作CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。2005年和2010年中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》內(nèi)容無變化

中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五患者隨訪（歐洲指南）第一步：治療前需要病情評(píng)估，于是合適的動(dòng)態(tài)隨訪是關(guān)鍵基礎(chǔ)。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五2003Gut.M-FYuen，etalAlargepopulationstudyofspontaneousHBeAgseroconversionandacuteexacerbationofchronichepatitisBinfection:implicationsforantiviraltherapy第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Hepatology2011,ChotiyaputtaW《Persistenceandadherencetonucleos(t)ideanaloguetreatmentforchronichepatitisB》第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五Figure1RelationshipsbetweenQualityImprovement(QIandEvidence-BasedMedicine(EBM).(a)sequenceofEBMfollowedbyQI;(b)EBMusesclinicalknowledgetoinformindividualclinicaldecisionsaboutpatientcare;(c)QIfocusonimprovingrecurrentproblemsintheprocessesofcare(Acronyms:GINGuidelinesInternationalNetwork;dEPOCdEffectivePracticeandOrganisationofCareGroup;IHIdInstituteforHealthcareImprovement;BEMEdBestEvidenceMedicalEducation).第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五notsurprising.Inone16-yearfollow-upstudyonhepatitisBscreeningin1,487patientsinAlaskaintheUSA,pproximately70%ofpatientshadonly1AFPmeasurementand<50%had2measurements.(11)2000;HepatologyMcMahonBJetal.

ScreeningforhepatocellularcarcinomainAlaskanativesinfected

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