婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：多胎妊娠

多胎妊娠

（multiplepregnanncy）要點(diǎn)

了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則多胎妊娠

定義一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或以上胎兒。發(fā)生率

1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因：遺傳（家族、人種）促排卵藥物的應(yīng)用輔助生育技術(shù)雙胎妊娠類型雙卵雙胎dizygotictwins單卵雙胎monozygotictwins

構(gòu)成2/31/3（發(fā)生率3.5‰）來源兩個(gè)卵子分別受精一個(gè)受精卵分裂病因遺傳、醫(yī)源等不明基因不同相同胎盤胎囊兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨(dú)立或融合按受精卵復(fù)制時(shí)間的不同形成4種類型雙卵雙胎的胎盤及胎膜桑椹期（早期囊胚）18～36%受精后第4～8日（晚期囊胚）66%受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%

單卵雙胎的胎盤及胎膜聯(lián)體雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）

多胎妊娠——診斷

病史和臨床表現(xiàn)家族史促排卵多胚移植早孕反應(yīng)重子宮增長快（孕10周后）體重增長過快（妊娠中晚期）壓迫癥狀（妊娠晚期）產(chǎn)科檢查

子宮大于停經(jīng)月份胎頭小，多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極兩個(gè)胎心音（不同部位，間有無音區(qū)，同時(shí)聽診相差＞10次/分鐘）多胎妊娠——診斷

輔助檢查

B超：早期——兩個(gè)妊娠囊，兩個(gè)原始心管搏動(dòng)中晚期——兩個(gè)胎頭和胎體超聲多普勒：

12周后——兩個(gè)頻率不同的胎心多胎妊娠——對母兒的影響孕婦并發(fā)癥

(1)妊娠期高血壓疾病（最重要）：早，易發(fā)生子癇。

(2)貧血(3)羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4)胎盤早剝及前置胎盤：

妊娠期高血壓疾病第一個(gè)胎兒娩出或過多的羊水排出后胎盤面積大多胎妊娠——對母兒的影響(5)胎膜早破(6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(7)宮縮乏力(8)胎位異常

(9)手術(shù)產(chǎn)率增加(10)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤附著面大并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn)多胎妊娠——對母兒的影響圍生兒并發(fā)癥

(1)早產(chǎn)：約50％，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過高/嚴(yán)重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。兩胎兒生長不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良雙胎之一宮內(nèi)死亡

雙胎之一宮內(nèi)死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25%

早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個(gè)囊腫；

13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。

20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產(chǎn)引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、腦白質(zhì)壞死等。理論上母體易繼發(fā)DIC,事實(shí)上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。多胎妊娠——對母兒的影響(4)臍帶脫垂或纏繞(5)胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無心胎）。(6)胎頭交鎖及胎頭碰撞：

①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破；

②單羊膜囊雙胎

胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時(shí)第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆胎頭碰撞:兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆多胎妊娠——對母兒的影響（7)雙胎輸血綜合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝通→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎兩個(gè)胎兒體重相差>20％血紅蛋白相差>50g/L供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡雙胎妊娠時(shí)產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時(shí)的10倍如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險(xiǎn)性將增加至20倍多胎妊娠——鑒別診斷

巨大胎兒單胎合并羊水過多子宮肌瘤卵巢腫瘤主要通過B型超聲檢查確診。

多胎妊娠——處理妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢：不定期檢查和孕20周后每1-2周進(jìn)行檢查；

B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進(jìn)行評估）。2.

加強(qiáng)營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.

孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息。4.

聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5.

雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。6.

雙胎之一宮內(nèi)死亡孕早中期：可不處理，孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時(shí)分娩

心理調(diào)適：應(yīng)對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7.預(yù)防早產(chǎn)：

①宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白陰性——不需干預(yù)陽性（34周前）——抑制宮縮（β受體激動(dòng)劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑）

②動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)）

③有宮縮或陰道流液——住院。多胎妊娠——處理8.引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀；②胎兒畸形；③孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；④預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。

多胎妊娠——處理分娩期一、陰道分娩

1.嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位），做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、新生兒復(fù)蘇）。

2.宮縮乏力可加用縮宮素。

多胎妊娠——處理

3.第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側(cè)臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮→內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。第二個(gè)胎兒為肩先露→外轉(zhuǎn)胎位術(shù)→聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。多胎妊娠——處理4.胎頭交鎖預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。處理：上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)900～1800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。

多胎妊娠——處理二、剖宮產(chǎn)

①異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒……