淺述肩痛疾病診斷治療

淺述肩痛疾病診斷治療第1頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)（shoulderjoint）解剖盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)第2頁(yè)/共57頁(yè)肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體前方為肩胛下肌腱上方為岡上肌腱后方為岡下肌腱和小圓肌腱，作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動(dòng)將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上第3頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)活動(dòng)角度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)?在正常情況下為：上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內(nèi)旋90°肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)第4頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛第5頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生疾患........第6頁(yè)/共57頁(yè)肩肘科專科門診患者以肩痛為主訴來(lái)就診，您會(huì)想到或考慮到有哪些疾病呢？第7頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)痛病因勞損、外傷、退行性改變內(nèi)源性肩關(guān)節(jié)痛外源性疼痛肩關(guān)節(jié)痛神經(jīng)原性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕病腫瘤感染性關(guān)節(jié)炎第8頁(yè)/共57頁(yè)內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)：夜間明顯因活動(dòng)而加重

第9頁(yè)/共57頁(yè)內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛疾病年齡分布1.20-30歲關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷2.40-50歲撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥3.50-70歲撞擊綜合征肩袖全層撕裂

第10頁(yè)/共57頁(yè)勞損、外傷、退行性改變第11頁(yè)/共57頁(yè)肩峰下撞擊綜合征發(fā)病年齡年青運(yùn)動(dòng)員或中年人占肩痛首位發(fā)病機(jī)制肩部前屈、外展肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊肩峰下滑囊炎癥肩袖組織退變，甚至撕裂第12頁(yè)/共57頁(yè)肩峰下撞擊綜合征癥狀：肩部疼痛和活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)外展到60～120°時(shí)，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)肩體征主要為肩關(guān)節(jié)外展受限肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度多正常（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)）肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧”

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛減輕或消失

第13頁(yè)/共57頁(yè)撞擊征一（neersign）肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽(yáng)性第14頁(yè)/共57頁(yè)

檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性

撞擊征二（Hawkinssign）第15頁(yè)/共57頁(yè)撞擊征三（痛弧試驗(yàn))在外展60度到120度范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛painfularc第16頁(yè)/共57頁(yè)封閉試驗(yàn)肩峰下滑囊封閉，封閉后撞擊試驗(yàn)陰性第17頁(yè)/共57頁(yè)肩峰下撞擊綜合征放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)第18頁(yè)/共57頁(yè)肩袖損傷或撕裂病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過(guò)度使用、不穩(wěn)70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽(yáng)性第19頁(yè)/共57頁(yè)肩袖功能岡上肌功能——肩外展上抬岡下肌小圓肌功能——肩外旋肩胛下肌功能——肩內(nèi)旋第20頁(yè)/共57頁(yè)岡上肌檢查肩前屈90度，外展30度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié)Jobe’s

test（倒罐頭試驗(yàn)）第21頁(yè)/共57頁(yè)

岡下肌小圓肌檢查0度外展位外旋抗阻第22頁(yè)/共57頁(yè)外旋抗阻痛及力弱

岡下肌小圓肌檢查第23頁(yè)/共57頁(yè)0度外展位內(nèi)旋抗阻肩胛下肌檢查第24頁(yè)/共57頁(yè)肩胛下肌檢查L(zhǎng)ift-offtest（推背試驗(yàn)）

第25頁(yè)/共57頁(yè)肩袖損傷或撕裂影像學(xué)檢查：MRI具有診斷意義治療：休息、制動(dòng)、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù)第26頁(yè)/共57頁(yè)關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）常見(jiàn)于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎(chǔ)關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期第27頁(yè)/共57頁(yè)關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)功能障礙，外展、外旋更為突出體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛外展功能受限明顯第28頁(yè)/共57頁(yè)影像學(xué)檢查X線：初期肩峰下脂肪線模糊或消失

后期肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則第29頁(yè)/共57頁(yè)影像學(xué)檢查肩關(guān)節(jié)MRI

早期滑膜炎

晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚第30頁(yè)/共57頁(yè)治療早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療關(guān)節(jié)腔注射激素物理治療（如中藥熱奄包治療）功能鍛煉晚期：關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除術(shù)第31頁(yè)/共57頁(yè)鈣化性肌腱炎可為急性或慢性癥狀類似撞擊綜合征體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點(diǎn)影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收必要時(shí)手術(shù)治療第32頁(yè)/共57頁(yè)肩鎖關(guān)節(jié)病變第33頁(yè)/共57頁(yè)肩鎖關(guān)節(jié)病變位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀：舉臂過(guò)頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗(yàn)陽(yáng)性X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時(shí)手術(shù)治療第34頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)年輕患者肩痛主要原因反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)第35頁(yè)/共57頁(yè)前部不穩(wěn)定檢查

（Rockwood試驗(yàn)）第36頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)前脫位的恐懼檢查（臥位）第37頁(yè)/共57頁(yè)下方不穩(wěn)定第38頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)的后抽屜試驗(yàn)仰臥位，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲到120度時(shí)，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱緣。拇指頂住喙突穩(wěn)定肩胛骨。前屈肩關(guān)節(jié)80度，內(nèi)旋前臂。如果此試驗(yàn)引起患者恐懼，或肱骨頭肱骨頭明顯向后活動(dòng)，試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。第39頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)X線檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位MRI：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)囊和盂唇外科治療第40頁(yè)/共57頁(yè)SLAP損傷見(jiàn)于年輕人，尤其投擲運(yùn)動(dòng)員盂唇上部損傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭失去錨固癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲MRI確診外科治療第41頁(yè)/共57頁(yè)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎創(chuàng)傷、反復(fù)摩擦、過(guò)度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥老年人和上肢應(yīng)用較多的運(yùn)動(dòng)員痛點(diǎn)位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處抗阻屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患肩痛肩關(guān)節(jié)MRI第42頁(yè)/共57頁(yè)肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性損傷，炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起肩部疼痛和活動(dòng)受限為主癥的一種病癥。疼痛以在外展和外旋時(shí)(擠壓滑囊)明顯，且疼痛一般位于肩部深處。體查時(shí)在肩關(guān)節(jié)、肩峰下、大結(jié)節(jié)等處有壓痛點(diǎn)，患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位。治療包括休息、給以消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療和將患肢置于外展外旋位，類固醇激素局部注射、小針刀治療有較好效果第43頁(yè)/共57頁(yè)感染性關(guān)節(jié)炎分為化膿性、結(jié)核性發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快，關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎肩部疼痛較輕，病史較長(zhǎng)，X線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核第44頁(yè)/共57頁(yè)風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活動(dòng)后減輕；關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等第45頁(yè)/共57頁(yè)腫瘤肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無(wú)明顯疼痛惡性骨腫瘤原發(fā)、繼發(fā)第46頁(yè)/共57頁(yè)腫瘤原發(fā)性惡性骨腫瘤1.大多單發(fā)2.局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解3.局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽(tīng)到雜音。4.多見(jiàn)于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤第47頁(yè)/共57頁(yè)腫瘤血堿性磷酸酶---成骨肉瘤血沉快、血中尿中球蛋白增高---骨髓瘤X線：可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷CT、MRI：可清晰提示腫瘤范圍，血運(yùn)豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療確診依據(jù)：病理組織學(xué)檢查第48頁(yè)/共57頁(yè)外源性關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)：夜間痛疼無(wú)明顯加重痛疼與活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系

第49頁(yè)/共57頁(yè)神經(jīng)原性神經(jīng)根型頸椎病1.查體：Spurlingtest（椎間孔擠壓試驗(yàn)）Tractionrelieftest牽引試驗(yàn)(highspecificity,lowsensitivity)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大致正常2.X線片相應(yīng)椎間孔狹窄3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷第50頁(yè)/共57頁(yè)頸型頸椎病以肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌在肩胛部止點(diǎn)處有壓痛為特點(diǎn)。痛疼一般不累及盂肱、肩鎖關(guān)節(jié)。頸項(xiàng)部壓痛。第51頁(yè)/共57頁(yè)肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征病變部位在肩胛切跡骨-韌帶管內(nèi)疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛（以肩后外側(cè)明顯）肩部外展外旋力量減弱患側(cè)的岡上,下肌明顯萎縮,局部無(wú)壓痛肩胛骨切跡斜位片：跡變異和畸形肌電圖檢查：岡上肌神經(jīng)原性損害第52頁(yè)/共57頁(yè)胸廓出口綜合證疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。絕大多數(shù)患者的主要癥狀是疼痛和麻木感。運(yùn)動(dòng)無(wú)力、小魚(yú)際肌及掌間肌萎縮約占10%，癥狀表現(xiàn)為尺側(cè)神經(jīng)支配的前臂和手的內(nèi)側(cè)、第5手指和第4手指的側(cè)面。（神經(jīng)受壓）動(dòng)脈受壓的癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無(wú)力或易于疲勞，疼痛的性質(zhì)呈彌漫性。第53頁(yè)/共57頁(yè)內(nèi)臟原性肝膽或胰腺疾病引起放射痛肺尖部腫瘤心源性癥狀出現(xiàn)比較緩慢，鈍痛，或不適感，不完全符合神經(jīng)走向，區(qū)域模糊，痛感模糊第54頁(yè)/共57頁(yè)肩關(guān)節(jié)