眩暈中醫(yī)診療指南解讀

眩暈中醫(yī)診療指南解讀第1頁/共79頁內(nèi)容簡介概述病因病機臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷辨證論治其他療法轉(zhuǎn)歸預(yù)后調(diào)攝與預(yù)防第2頁/共79頁概述眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。眩暈是由于情志、飲食內(nèi)傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術(shù)等病因，引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養(yǎng)為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。第3頁/共79頁概述眩暈可反復(fù)發(fā)作，妨礙正常工作及生活，嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證或脫證而危及生命。本病為臨床常見病證，多見于中老年人，亦可發(fā)于青年人。臨床上用中醫(yī)中藥防治眩暈，對控制眩暈的發(fā)生、發(fā)展具有較好療效。第4頁/共79頁概述歷代醫(yī)籍對眩暈多有記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗肥渍撗炆婕暗呐K腑、病性歸屬等，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝的密切關(guān)系?！鹅`樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則眩”，《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主。第5頁/共79頁概述漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，為后世“無痰不作?！钡恼撌鎏峁┝死碚摶A(chǔ)，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以后，進(jìn)一步豐富了對眩暈的認(rèn)識。嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，第一次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說，補前人之未備，但外感風(fēng)、寒、暑、濕致眩暈，實為外感病的一個癥狀，而非主要證候。第6頁/共79頁概述元代朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說，《丹溪心法·頭?！氛f：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝凇秲?nèi)經(jīng)》“上虛則眩”的理論基礎(chǔ)上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也?！钡?頁/共79頁概述張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點，認(rèn)識與治療眩暈，實是難能可貴，并認(rèn)為眩暈的病因病機“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細(xì)論述了勞倦過度、饑飽失宜、嘔吐傷上、泄瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱欲、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。善用四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯，左歸飲、右歸飲、四物湯、大補元煎、十全大補湯等方劑。第8頁/共79頁概述秦景明《癥因脈治，眩暈總論》認(rèn)為陽氣虛是本病發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜審三虛》認(rèn)為：“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽虛?！饼?fù)①t《壽世保元·眩暈》，對眩暈的病因、脈象都有詳細(xì)論述，并分證論治眩暈，如半夏白術(shù)湯證（痰涎致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）等，至今仍值得臨床借鑒。至清代對本病的認(rèn)識更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。第9頁/共79頁概述本講主要討論由內(nèi)傷引起的眩暈，外感眩暈不在本講討論范圍。西醫(yī)學(xué)中的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合征、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經(jīng)衰弱等病，臨床表現(xiàn)以眩暈為主要癥狀者，可參照本講辨證論治。第10頁/共79頁病因病機1．情志內(nèi)傷素體陽盛，加之惱怒過度，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，發(fā)為眩暈；或因長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，上擾清空，發(fā)為眩暈。2．飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養(yǎng)而作眩暈；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。第11頁/共79頁病因病機3．外傷、手術(shù)頭部外傷或手術(shù)后，氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。4．體虛、久病、失血、勞倦過度腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精不充，或者年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過度，導(dǎo)致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發(fā)生眩暈?；蚰I陰素虧，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。大病久病或失血之后，虛而不復(fù)，或勞倦過度，氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，皆能發(fā)生眩暈。第12頁/共79頁病因病機本病病位在腦，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發(fā)生眩暈，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，腎精虧虛、腦髓失充。第13頁/共79頁病因病機眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發(fā)病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。肝風(fēng)、痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)；或突發(fā)氣機逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)，而引起暈厥。第14頁/共79頁臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)特征是頭暈與目眩，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃浮沉感，閉目即止；重則如坐車船，視物旋轉(zhuǎn)，甚則欲仆?；蚣婺繚Q，少寐健忘，腰膝酸軟；或惡心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷等。發(fā)作間歇期長短不一，可為數(shù)月發(fā)作一次，亦有一月數(shù)次。?？捎星橹静皇娴恼T因，但也可突然起病，并可逐漸加重。眩暈若兼頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫者。應(yīng)警惕發(fā)生中風(fēng)。第15頁/共79頁診斷1．頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。2．可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。3．多慢性起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。也可見急性起病者。4．查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、測血壓、作心電圖、頸椎X線攝片、頭部CT、MRI等項檢查，有助于明確診斷。5．應(yīng)注意排除顱內(nèi)腫瘤、血液病等。第16頁/共79頁鑒別診斷1．中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等表現(xiàn)。2．厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發(fā)作后一般在短時間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴(yán)重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也可有眩暈欲倒的表現(xiàn)，但一般無昏迷不省人事的表現(xiàn)。第17頁/共79頁鑒別診斷3．癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，醒后一如常人為特點。癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似，且其發(fā)前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發(fā)作日久常有神疲乏力、眩暈時作等癥狀表現(xiàn)，故應(yīng)與眩暈鑒別，其鑒別要點為癇病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等癥狀。第18頁/共79頁辨證論治–辨證要點1．辨臟腑眩暈病位雖在腦，但與肝、脾、腎三臟功能失常關(guān)系密切。肝陰不足，肝郁化火，均可導(dǎo)致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等癥狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色晃白等；脾失健運，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。第19頁/共79頁辨證論治–辨證要點2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛，體壯者多實，體弱者多虛，嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發(fā)作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。3．辨體質(zhì)面白而肥多為氣虛多痰，面黑而瘦多為血虛有火。第20頁/共79頁辨證論治–辨證要點4．辨標(biāo)本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。其中陰虛多見咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；氣血不足則見神疲倦怠，面色不華，爪甲不榮，納差食少，舌淡嫩，脈細(xì)弱。標(biāo)實又有風(fēng)性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，要注意辨別。第21頁/共79頁辨證論治-治療原則眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調(diào)整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。第22頁/共79頁轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病以肝腎陰虛、氣血虧虛的虛證多見，由于陰虛無以制陽，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實，而轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實證日久，也可傷陰耗氣，而轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證。第23頁/共79頁轉(zhuǎn)歸預(yù)后中年以上肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由于腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢日甚，陰虧陽亢，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可形成中風(fēng)病，輕則致殘，重則致命。病情輕者，治療護理得當(dāng)，預(yù)后多屬良好；病重經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，嚴(yán)重影響工作和生活者，則難以根治。第24頁/共79頁調(diào)攝與預(yù)防保持心情開朗愉悅，飲食有節(jié)，注意養(yǎng)生保護陰精，有助于預(yù)防本病。患者的病室應(yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。第25頁/共79頁調(diào)攝與預(yù)防眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作，以免誘發(fā)或加重病情。重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時處理。平時飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，虛證眩暈者可配合食療，加強營養(yǎng)。第26頁/共79頁飲食宜忌蜂蜜：性平，味甘，雖有補中益氣的作用，但有黏膩壅滯之弊。因此，體虛眩暈者食之頗宜，但痰濁中阻眩暈之人當(dāng)忌食。大棗：性溫、味甘，能補氣益血，氣血不足眩暈者相宜。但大棗滋膩助痰。《醫(yī)學(xué)入門》中認(rèn)為“多食動風(fēng)”。對痰濁中阻眩暈者，食之則加重痰濕，故當(dāng)忌食。第27頁/共79頁飲食宜忌辣椒：《食物宜忌》說它“辛苦，大熱”，故易耗陰助熱上火。《藥性考》中指出：“辣椒，多食眩旋，動火故也?！边@說明對肝陽上亢，肝火過旺，包括高血壓病的眩暈者，應(yīng)忌食。荔枝：性溫，味甘酸?！队耖彼幗狻氛J(rèn)為：“荔枝，甘溫滋潤?！薄侗静菥V目》中曾說：“火病人尤忌之?！惫湃诉€認(rèn)為：食荔枝肉過多會醉人，有頭昏、惡心、乏力感，這是由于吃得太多，在體內(nèi)引起糖代謝紊亂。因此，對肝火眩暈和痰濁眩暈之人，當(dāng)忌食。第28頁/共79頁飲食宜忌黃精：《本草便讀》中記載：“黃精，為滋膩之品，若脾虛有濕者，不宜服之，恐其膩膈也?！薄侗静菡x》亦說：“有濕痰者弗服?！币虼?，痰濁中阻，清陽不升之眩暈者，勿食。芥菜：雖有豁痰利氣作用，但易生熱助火?！侗静菅芰x》中說：“多食動風(fēng)。”《本草綱目》亦云：“久食則積溫成熱，辛散太甚，耗人真元，肝木受病，昏人眼目?！币虼耍位饍?nèi)熾，肝陽上亢眩暈者忌食。第29頁/共79頁飲食宜忌檳榔：為破氣耗氣食物。《本草經(jīng)疏》中早有告誡：“病屬氣虛者忌之。凡陰陽兩虛，中氣不足，……悉在所忌。”故凡氣血不足，體弱之人的眩暈者，勿食。蘿卜纓：即蘿卜葉。能理氣、消食，又易耗氣傷正。所以，《飲片新參》中告誡：“氣虛血弱者禁用?！币虼?，體弱多病，氣血不足眩暈者，當(dāng)忌。荷葉：性平，味苦澀，雖能“上清頭目之風(fēng)熱，止眩暈”的功效，但對氣血不足眩暈者，又當(dāng)忌之。正如《本草從新》所言：“升散消耗，虛者禁之?！钡?0頁/共79頁飲食宜忌此外，體虛眩暈者還應(yīng)忌食蔥、姜、辣椒、胡椒、桂皮、蘿卜、茶葉、白酒等辛辣香燥、破氣耗氣之物；痰濕型眩暈者還應(yīng)忌食桂圓、肥肉、黃芪、鵝肉等滋膩助濕生痰之品；肝陽上亢型眩暈者還應(yīng)忌食狗肉、公雞、辣椒、肉桂、人參、川芎、紫河車等甘溫辛辣助熱上火的食物。第31頁/共79頁小結(jié)眩暈的病性以虛者居多，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，實證多由痰癥引起眩暈當(dāng)與中風(fēng)病、厥證和癇病相鑒別眩暈的辨證要點為辨臟腑、辨虛實、辨體質(zhì)和辨標(biāo)本眩暈病人平時飲食以清淡易消化為宜，虛證眩暈者可配合食療，加強營養(yǎng)，并注意飲食宜忌第32頁/共79頁眩暈的中醫(yī)治療第33頁/共79頁辨證論治-治療原則眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調(diào)整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。第34頁/共79頁辨證論治-分證論治肝陽上亢癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方藥:天麻鉤藤飲。第35頁/共79頁天麻鉤藤飲天麻、鉤藤、石決明—平肝熄風(fēng)黃芩、梔子—清肝瀉火益母草—活血利水牛膝—引血下行，配合杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。第36頁/共79頁天麻鉤藤飲若見陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)較為明顯者，可選生地、麥冬、玄參、何首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝陽化火，肝火亢盛，表現(xiàn)為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。第37頁/共79頁天麻鉤藤飲便秘者可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動者，有肝陽化風(fēng)之勢，尤其對中年以上者要注意是否有引發(fā)中風(fēng)病的可能，應(yīng)及時治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，必要時可加羚羊角以增強清熱熄風(fēng)之力。第38頁/共79頁病案舉例王某某，男，89歲，2003-6-19初診頭暈1月。患者于2003年5月出現(xiàn)頭暈。伴心悸、雙下肢水腫、乏力、腰膝酸軟、眠可，納差，大便秘結(jié)，小便頻多?；几哐獕翰?年，病情穩(wěn)定。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃少津，脈象沉弦。165/105mmHg中醫(yī)診斷：眩暈病，腎虛髓虧、肝陽上擾證西醫(yī)診斷：高血壓病。治以補腎填髓，平肝熄風(fēng)。用趙金鐸柔肝熄風(fēng)湯加減。第39頁/共79頁病案舉例枸杞12g白芍12g夏枯草12g桑寄生15g刺蒺藜12g制首烏12g當(dāng)歸9g元參12g懷牛膝12g鉤藤9g地龍9g珍珠母（先下）30g炒白術(shù)15g黨參15g炙甘草9g茯苓15g焦三仙30g火麻仁15g水煎服，7劑，日1劑，分2次服2003-6-27二診：藥后頭暈及各證明顯減輕。第40頁/共79頁辨證論治-分證論治肝火上炎癥狀：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，清利濕熱。方藥：龍膽瀉肝湯。第41頁/共79頁龍膽瀉肝湯龍膽草、梔子、黃芩—清肝瀉火柴胡、甘草—疏肝清熱調(diào)中木通、澤瀉、車前子—清利濕熱生地、當(dāng)歸—滋陰養(yǎng)血全方清肝瀉火利濕，清中有養(yǎng)，瀉中有補。第42頁/共79頁龍膽瀉肝湯若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，肢體麻木、顫震，欲發(fā)中風(fēng)病者，加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶，平肝熄風(fēng)，清熱止痙。第43頁/共79頁病案舉例—膽火上犯張某某，男，32歲。1984年11月8日診。三日下鄉(xiāng)寒溫不適，遂致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，自服APc片，藥后大汗淋漓，外癥雖去，繼見頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢啟目，口苦咽干，惡心欲嘔，經(jīng)某縣醫(yī)院西醫(yī)診為：美尼爾氏綜合征，給注射葡萄糖并口服魯米那數(shù)日其癥不減?？淘\：患者緊閉雙目，主訴如前，苔黃薄，脈弦，慮其過汗傷陽，陽虛水泛所為，處以真武湯溫陽化水，第44頁/共79頁病案舉例—膽火上犯其癥非但不解，反而加劇，除上述諸癥的在外，又增心煩不寐。反復(fù)思考，此癥由外感誤汗而致之變癥，不似內(nèi)傷之眩暈，參閱仲景《傷寒論》少陽病篇頗有所悟，仲景言：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！庇盅裕骸暗娨蛔C便是，不必悉具?！贝搜?、嘔、咽干、口苦、脈弦、苔黃諸象，顯系邪傳少陽之證，乃擬小柴胡湯和之：柴胡12克，黃芩9克，黨參12克，姜夏9克，大棗12克，甘草6克。服1劑后諸癥悉減，再劑而愈。（沈中林醫(yī)案）第45頁/共79頁辨證論治-分證論治痰濁內(nèi)蘊癥狀：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。第46頁/共79頁半夏白術(shù)天麻湯二陳湯—理氣調(diào)中，燥濕祛痰白術(shù)—補脾除濕，天麻養(yǎng)肝熄風(fēng)甘草、生姜、大棗—健脾和胃，調(diào)和諸藥。第47頁/共79頁半夏白術(shù)天麻湯頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕開竅嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔脘悶、納呆、腹脹者，加厚樸、白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾耳鳴、重聽者，加蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅。第48頁/共79頁半夏白術(shù)天麻湯痰濁郁而化熱，痰火上犯清竅，表現(xiàn)為眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，渴不欲飲，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅者，用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。第49頁/共79頁病案舉例孫某，女，70歲，家庭婦女，1982年6月11日初診。主訴：眩暈伴肢體乏力2月余，加重伴舌強語謇1個月。病史：患者緣于2月余前做胃鏡后全身不適，肢體乏力，喜臥厭動，持續(xù)20余天。某日，午覺未能熟睡，即感頭暈、目眩、心悸，繼則覺舌體強硬、語言不利，肢體乏力，行步遲鈍，全身難受，莫可名狀；大便溏泄，日五六行，小便頻數(shù)。但無劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語及大便黏液膿血、小溲黃赤疼痛等癥狀。經(jīng)患者所在醫(yī)院用葡萄糖加維生素C加ATP靜脈滴注、肌肉注射維腦路通，口服中藥歸脾湯，只二便好轉(zhuǎn)，其他病情未能控制，于1982年6月11日住入我院。第50頁/共79頁病案舉例舌強硬，質(zhì)淡暗，苔黃膩；脈弦細(xì)數(shù)，尺細(xì)弱。證屬肝腎不足，風(fēng)陽上擾，痰濕中阻。治以柔肝化痰熄風(fēng)。桑鉤溫膽湯加減。法半夏9g、陳皮9g、茯苓15g、甘草6g竹茹12g、炒枳殼9g、桑寄生15g、鉤藤9g（后下）葛根9g、蓮子心6g。服上方5劑后，頭暈?zāi)垦＜礈p輕，肢體活動亦較靈活，語言漸清楚，納食增加，黃膩苔變?yōu)楸“滋Γ∏槿遮吅棉D(zhuǎn)。后又服用原方藥20余劑，諸癥消失而出院，9年余來體健如常。（趙金鐸醫(yī)案）第51頁/共79頁辨證論治-分證論治瘀血阻絡(luò)癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。治法：活血化瘀，通竅活絡(luò)。方藥：通竅活血湯。第52頁/共79頁通竅活血湯赤芍、川芎、桃仁、紅花—活血化瘀通絡(luò)麝香—芳香走竄，開竅散結(jié)止痛老蔥—散結(jié)通陽，二者共呈開竅通陽之功黃酒—辛竄，以助血行大棗—甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽散結(jié)開竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡(luò)之功。第53頁/共79頁通竅活血湯若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，加用黃芪，以補氣固表，益氣行血若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經(jīng)活血若天氣變化加重，或當(dāng)風(fēng)而發(fā)，可重用川芎，加防風(fēng)、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風(fēng)之品。第54頁/共79頁病案舉例王某，男，66歲，北京西區(qū)郵局退休干部。因常頭暈頭痛兩年余，經(jīng)協(xié)和醫(yī)院介紹于03年12月1日來診。主訴反復(fù)發(fā)作頭暈，暈甚則如立舟車之上，感覺天旋地轉(zhuǎn)，惡心，食欲不振。左側(cè)頭痛，時后枕部疼痛，視物黑矇，左上肢麻木，失眠多夢，乏力，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈沉細(xì)澀。查：心率76次/分，律齊，左鎖骨上窩、左頸動脈可聞明顯的吹風(fēng)樣雜音。超聲波提示：1.雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜增厚；2.左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段斑塊形成。第55頁/共79頁病案舉例證屬腎虛血瘀，用補腎活血法，處方：熟地15g，生地15g，山藥15g，山萸肉12g，枸杞子12g，制首烏15g，沙苑子15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，丹參15g，三七粉3g（分沖），葛根15g，西紅花3g，川牛膝15g。7劑，每日1劑，水煎服，日服2次。藥后頭暈明顯改善，尚有頭痛，夜能入睡，舌脈如前。此方服至3個月，超聲顯示：頸動脈斑塊由11×11mm大小縮小至1.7×1.8mm，已形成鈣化斑。眩暈等癥狀再未出現(xiàn)。第56頁/共79頁辨證論治-分證論治氣血虧虛癥狀：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晃白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補養(yǎng)氣血，健運脾胃。方藥：十全大補湯第57頁/共79頁十全大補湯人參、白術(shù)、茯苓、甘草—健脾益氣生血當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎—養(yǎng)血生血黃芪、肉桂—補脾益肺肉桂—增強心陽、旺盛命火，使氣血陰陽并補。全方有補養(yǎng)氣血，健運脾胃之功效。第58頁/共79頁十全大補湯若氣虛衛(wèi)陽不固，自汗時出，易于感冒，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當(dāng)歸炒用健脾利水氣損及陽，兼見畏寒肢冷，腹中冷痛等陽虛癥狀，加附子、干姜溫陽散寒；血虛較甚，面色晃白無華，加阿膠、紫河車粉（沖服）等養(yǎng)血補血，并重用參芪以補氣生血。第59頁/共79頁十全大補湯若中氣不足，清陽不升，表現(xiàn)時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，用補中益氣湯補中益氣，升清降濁。第60頁/共79頁病案舉例徐某某，男，58歲，退休工人，漢族，已婚，浙江籍，住院號019104。患者四天前凌晨，欲入廁時，突發(fā)眩暈，搖搖欲墜，不能站立，急上床臥下，方免倒地。近日來臥床不起，稍動則天旋地轉(zhuǎn)，目不欲睜，身不能動。但無心悸、耳鳴及嘔吐。感右胸肋部脹痛，飲食減少，大便3日未行，小溲黃赤。1天前上午門診做心電圖示：竇性心律不齊及竇性心動過緩，心率48次/分。1978年5月3日上午11點3分以“病竇綜合征”而收入院。第61頁/共79頁病案舉例患者20年前頭部曾受過暴力震動，10年前發(fā)過眩暈。5年前患“大葉性肺炎”及“膽囊炎”，均經(jīng)治愈。個人家族史無特殊。舌淡微紫，苔薄白，脈遲緩。辨為氣血兩虛，擬益氣養(yǎng)血法治療。處方：黨參15g，黃芪15g，麥冬15g，桂枝15g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，丹參15g，制首烏15g，火麻仁15g，炙甘草10g，每日1劑。服藥1劑，眩暈即減，心率增至58次/分，能少量進(jìn)食，舌淡紅，苔薄黃，脈遲緩而稍弦。第62頁/共79頁病案舉例4日后，眩暈大減，大便已通，能自行上廁所，飲食已增，心率增至60次/分。唯不耐疲勞，活動時間稍長仍感眩暈，右胸仍微有刺痛，舌淡，苔薄黃，脈遲稍弦。上方桂枝減至3g，加白芍15g，龍牡各24g，珍珠母20g。1周后，飲食二便如常，心率又增至68次/分，過多活動微有頭昏，仍服原方。再觀察1周，眩暈已除，心率68–72次/分，納食、二便、精神均如常而出院。第63頁/共79頁辨證論治-分證論治腎精不足癥狀：眩暈耳鳴，精神萎靡，腰膝酸軟。偏于陰虛者兼見咽干，形瘦，五心煩熱，舌嫩紅，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)，偏于陽虛者兼見面色晄白或黧黑，形寒肢冷，遺精滑泄，舌淡嫩，苔白，脈弱。治法：滋養(yǎng)肝腎，填精補髓。方藥：偏于陰虛者，左歸丸加減；偏于陽虛者，右歸丸加減。第64頁/共79頁左歸丸熟地、山萸肉、山藥—滋陰補腎枸杞子、菟絲子—補益肝腎，鹿角膠—助腎氣，三者生精補髓牛膝—強腎益精，引藥入腎龜版膠—滋陰降火，補腎壯骨全方共呈滋補肝腎，養(yǎng)陰填精之功效。第65頁/共79頁右歸丸附子、肉桂、鹿角膠—溫補腎陽，填精補髓熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥—滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾菟絲子—補陽益陰，固精縮尿杜仲—補益肝腎，強筋壯骨當(dāng)歸—補血養(yǎng)肝諸藥配合，共奏溫補腎陽，填精止遺之功第66頁/共79頁加減眩暈較甚者，可選加龍骨先煎，牡蠣先煎，鱉甲，磁石先煎，珍珠母先煎以潛浮陽；遺精者，可選加蓮須，芡實，沙苑子，覆盆子以固腎澀精；陰虛兼內(nèi)熱者，加知母，黃柏以清虛熱。心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神第67頁/共79頁病案舉例錢左，腎水不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝經(jīng)之氣，橫擾不平，則腹脹胸悶。在下則為氣，上旋則為風(fēng)，風(fēng)陽上旋，則為眩暈。今大勢雖定，而根底不除，牙齦脹痛，亦屬風(fēng)陽阻于胃絡(luò)也。脈象細(xì)弦。宜為柔養(yǎng)。川石斛（四錢）大麥冬（三錢）生牡蠣（六錢）生白芍（二錢）白蒺藜（三錢）小黑豆衣（三錢）酒炒女貞子（三錢）阿膠珠（一錢五分）干橘葉（一錢）(張聿青醫(yī)案)第68頁/共79頁病案舉例肖某某，男，43歲。本院醫(yī)生。1992年4月6日因眩暈一周而求治，一周來每于睡臥或起床時頭位改變過程中發(fā)生短暫眩暈，無耳聾耳鳴或耳內(nèi)脹滿感，平日較怕冷。檢查：未誘發(fā)出眼球震顫，舌淡胖苔白潤，脈緩右尺弱。診為位置性眩暈，證屬腎陽不足，耳失溫養(yǎng)。治以溫腎壯陽兼化飲祛痰，真武湯合二陳湯加減：附片6g，生姜5片，白芍藥20g，白術(shù)、茯苓、澤瀉各15g，法半夏、陳皮各10g，炙甘草5g，五劑而愈，至今已十余年未再發(fā)。（譚敬書醫(yī)案)第69頁/共79頁針灸療法體針：肝陽眩暈急性發(fā)作可針刺太沖穴，瀉法。氣血虛眩暈，可選脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里等穴，取補法或灸之。肝陽上亢者，可選用風(fēng)池、行間、俠溪等穴，取瀉法。兼肝腎陰虧者，加刺肝俞、腎俞用補法。痰濁中阻者，可選內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪等穴，用瀉法。各種虛證眩暈急性發(fā)作均可艾灸百會穴。第70頁/共79頁針灸療法耳針：選用腎、神門、枕、內(nèi)耳、皮質(zhì)下。每次取2–3穴，中、強刺激，留針30分鐘，間歇捻針。每日1次，5–7日為1個療程。頭針：