高血壓患者的術前評估及準備

高血壓患者術前評定及準備

寧波市第二醫(yī)院麻醉科單闖

———兼述《教授共識》學習體會高血壓患者的術前評估及準備第1頁心血管危險合并其它體能狀態(tài)手術危險技術

患者術前評估高血壓患者的術前評估及準備第2頁

據(jù)統(tǒng)計，當前全國有高血壓患者3億余.1.6億年9000萬

21%

25.2%中國高血壓患病率不停升高2.66億2億高血壓患者的術前評估及準備第3頁中國高血壓流行特點知曉率低(46.5％)，治療率低(41.1％)，控制率低(13.8％)患病率高，致殘率高，死亡率高不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥高血壓患者的術前評估及準備第4頁寧波市年高血壓患者浙江省流行病學最新調(diào)查結(jié)果顯示，18歲及以上人群高血壓患者率23.56%。以此為依據(jù)，寧波市預計高血壓患者人數(shù)約為129.65萬人。而在年，寧波市估算有高血壓患者112萬人。也就是說，去年一年就增加了約18萬人。高血壓患者的術前評估及準備第5頁高血壓患者的術前評估及準備第6頁單純收縮期高血壓老年患者多見病理基礎為動脈壁結(jié)構(gòu)和功效改變潛在危險為腦血管意外和心衰應激時血壓劇升對麻醉敏感，易血壓劇降高血壓患者的術前評估及準備第7頁

新定義：高血壓是一個“心血管綜合征”

《中國高血壓防治指南》高血壓患者的術前評估及準備第8頁高血壓危險分層(WHO)高血壓患者的術前評估及準備第9頁《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第10頁高血壓危險原因和并存情況危險原因靶器官損害并發(fā)癥①年紀：男性>55歲，女性>65歲①左心室肥厚①腦血管疾?、谖鼰煝诘鞍啄蚝?或)血肌酐水平輕度升高(106～177μmol/L②心臟疾?、劭偰懝檀?gt;5.72mmol/L③動脈粥樣硬化斑塊③腎臟疾病，糖尿病腎病，④糖尿?、芤暰W(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄④血管疾病⑤早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年紀男<55歲，女<65歲)⑤視網(wǎng)膜病變高血壓患者的術前評估及準備第11頁

高血壓患者合并危險原因男性年紀（男≥55歲、女≥65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量試驗異常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）高血壓患者的術前評估及準備第12頁《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第13頁

高血壓患者評價高血壓程度靶器官受累情況擬行手術危險程度病程與進展情況手術與麻醉耐受性高血壓患者的術前評估及準備第14頁高血壓程度

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），麻醉危險性與普通患者相仿，手術并不增加圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生風險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍手術期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外危險性顯著增加。圍手術期高血壓患者管理教授共識（）高血壓患者的術前評估及準備第15頁權(quán)衡是否需要延遲手術美國指南中指出，輕-中度高血壓（＜180/110mmHg）能夠進行手術，因為它不增加圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生危險，但提議重度高血壓（≥180/110mmHg）

應延遲擇期手術

因為嚴重高血壓患者研究數(shù)量少，尚無大樣本隨機對照試驗研究，所以當前尚無明確推遲手術高血壓閾值?！秶中g期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第16頁權(quán)衡是否需要延遲手術當前推遲手術只有兩點理由:①推遲手術能夠改進高血壓患者靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需深入評定治療。

《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第17頁

評價靶器官功效心臟腎臟眼底腦血管高血壓患者的術前評估及準備第18頁患者最近確診高血壓

推薦術前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險原因。（Ⅰ，C）防止高血壓患者術前血壓過大波動。

ESC/ESA高血壓患者的術前評估及準備第19頁擇期手術降壓目標除緊急手術外，擇期手術普通應在血壓得到控制之后進行，并調(diào)整受損器官功效穩(wěn)定。中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病高血壓患者，應降至130/80mmHg以下。圍手術期高血壓患者管理教授共識（）高血壓患者的術前評估及準備第20頁降壓治療目標值≥60歲患者血壓目標值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）目標值為＜140/90mmHg糖尿病和慢性腎病患者降壓目標值一樣為＜140/90mmHg。美國成人高血壓指南（JNC8）

普通高血壓患者140/90mmHg；≥65歲患者

150/90mmHg；伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病130/80mmHg；

《中國高血壓防治指南》高血壓患者的術前評估及準備第21頁入手術室高血壓（“白大衣高血壓”）“擇期手術普通應在血壓得到控制之后進行”推回病房，暫停手術？圍手術期高血壓患者管理教授共識（）高血壓患者的術前評估及準備第22頁慣用抗高血壓藥品及聯(lián)合參考方案高血壓患者的術前評估及準備第23頁慣用抗高血壓藥品高血壓患者的術前評估及準備第24頁血管平滑肌細胞血管擔心素原激肽原腎素血管擔心素I血管擔心素II激肽釋放酶ACE失活血管收縮

血管擴張

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受體

內(nèi)皮細胞B2

受體+緩激肽ATACEI藥理學機制高血壓患者的術前評估及準備第25頁CCB類降壓藥品分類苯并硫氮雜卓類：以硫氮卓酮為代表，另外還有地爾硫卓等；苯烷胺類：以維拉帕米為代表，另外還有阿尼帕米；慣用CCB有三類二氫吡啶類：一代硝苯地平；

二代緩釋硝苯地平、非洛地平；

三代拉西地平、氨氯地平.高血壓患者的術前評估及準備第26頁慣用降壓藥商品名和藥品名ACEIARBCCB卡托普利（開博通）氯沙坦（科素亞）尼卡地平（佩爾地平）依那普利（悅寧定,依蘇）纈沙坦（代文）拉西地平（樂息平）西拉普利（抑平舒）科素亞+氫氯噻嗪（海捷亞）氨氯地平（絡活喜，安內(nèi)真）培哚普利（雅施達）厄貝沙坦（

安博維）硝苯地平（拜新同）貝那普利（洛汀新）高血壓患者的術前評估及準備第27頁慣用抗高血壓藥品及對麻醉影響1、利尿藥

當前主張術前2-3天停用利尿藥。長久服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)覺有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要監(jiān)護。《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第28頁利尿藥與低血鉀“術前應用噻嗪類利尿藥者，盡管已采取補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥?！?/p>

《當代麻醉學》第四版P903高血壓患者的術前評估及準備第29頁利尿藥與低血鉀術前普通宜停用利尿藥48小時；保持血清鉀3.5-5.5mmol/L《當代麻醉學》第四版P925高血壓患者的術前評估及準備第30頁利尿藥與低血鉀藥品引發(fā)低鉀血癥并未增加圍手術期心律失常發(fā)生率。普通認為術前血鉀不宜低于3.0mmol/L《當代麻醉學》第四版P1592高血壓患者的術前評估及準備第31頁利尿劑藥品提議ESCguideline術前提議糾正電解質(zhì)紊亂提議高血壓病人手術當日停用少劑量利尿劑藥品必要時候可恢復口服提議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術當日，圍術期繼續(xù)靜脈給藥，必要時能夠繼續(xù)口服高血壓患者的術前評估及準備第32頁β受體阻滯劑術前要防止突然停用β受體阻滯劑，預防術中心率反跳。圍手術期要維持這類藥品使用種類以及劑量《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）鈣通道阻滯劑

不主張術前停藥，可連續(xù)用到術晨。

高血壓患者的術前評估及準備第33頁ACEI和ARB

ACEI作用緩解，手術前無須停藥，ARB類藥品---當前推薦手術當日停用《圍手術期高血壓患者管理教授共識》（）“除利尿藥以外抗高血壓藥應一直用到術日晨”《當代麻醉學》第四版P903高血壓患者的術前評估及準備第34頁麻醉自主神經(jīng)系統(tǒng)

血管加壓素系統(tǒng)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)血壓容量ACEIARB升壓藥ACEI和ARB高血壓患者的術前評估及準備第35頁ACEI和ARB“對于術中易發(fā)生低血容量或低血壓高危人群，可考慮術前24-48小時停頓服用ACEI類藥品。”“提議術前（1天）停用ARB,換用其它類型藥品有效控制血壓?！薄懂敶樽韺W》第四版P1593高血壓患者的術前評估及準備第36頁ACEI類藥品提議ESCguideline左室收縮功效障礙病人接收非心臟手術推薦繼續(xù)使用ACEI類藥品左室收縮功效障礙病人接收高風險手術推薦繼續(xù)使用ACEI類藥品左室收縮功效障礙病人接收低中風險手術能夠考慮使用ACEI類藥品高血壓病人接收非心臟手術應該考慮暫時停用ACEI類藥品高血壓患者的術前評估及準備第37頁ACEI和ARB“術前使用ACEIs患者，應該于術前最少10小時停藥?！薄吨袊夏昊颊邍g期麻醉管理指導意見》高血壓患者的術前評估及準備第38頁ACEI不良反應與注意事項咳嗽皮疹低血壓高血鉀急性腎功效損傷血管神經(jīng)性水腫其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

高血壓患者的術前評估及準備第39頁術前是否停用利血平?

“利血平作用遲緩，維持時間長，經(jīng)過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來降低血壓，麻醉中可出現(xiàn)嚴重低血壓，所以術前應停用”

《當代麻醉學》第三版

高血壓患者的術前評估及準備第40頁利血平與麻醉“對于長久服用利血平患者最好術前7天停服并改用其它抗高血壓藥品，以確保手術和麻醉安全?！薄秶中g期高血壓患者管理教授共識》（）高血壓患者的術前評估及準備第41頁

“即使長久使用利血平也不能完全耗竭去甲腎上腺素,剩下有10%去甲腎上腺素而這10%足夠維持血流動力學平穩(wěn)”

miller麻醉學第六版P649利血平與麻醉高血壓患者的術前評估及準備第42頁

抗生素聯(lián)合降壓藥增加猝死風險

復方新諾明（顯著提升血清鉀濃度，從而造成高血鉀。）

ACEI和ARB本身不良反應就包含高鉀血癥。