纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管中的應用

纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管中的應用第1頁/共26頁第2頁/共26頁技術背景隨著胸科手術的發(fā)展，單肺通氣的應用漸為普遍。而雙腔支氣管插管是實現(xiàn)單肺通氣最為常用的手段。雙腔管插管行單肺通氣時，雙腔管位置的正確與否非常重要。如果位置不當時可能會出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷不良、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積、并增加術后感染發(fā)生率。臨床上采用的聽診法判斷雙腔支氣管導管（DLT）定位，雖方法簡單易行，但由于存在較大的主觀性，導致導管的錯位率較高。纖維支氣管鏡輔助雙腔管定位是確定雙腔管位置的重要方法，是保證單肺通氣的有效手段。第3頁/共26頁技術背景宜都市第一人民醫(yī)院麻醉科開展胸外科手術已有30年以上（宜都市僅此一家），單肺通氣技術在沒有纖支鏡以前是一難度較大技術，我科為此專門派出多位醫(yī)生重點學習，也未掌握好單肺通氣技術，術中出現(xiàn)對位不佳，通氣不良屢見不鮮，嚴重者無法繼續(xù)進行手術。以往工作中常以檢驗DLT對位的方法，其主觀性強，準確性低，文獻報道即使通過常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最后經(jīng)過纖支鏡（FOB）驗證仍發(fā)現(xiàn)約有38%～78%的雙腔氣管導管位置并不準確。第4頁/共26頁技術背景相對傳統(tǒng)插管方法，纖支鏡（FOB）顯然不同，它可以直觀的觀察氣管內(nèi)導管所處位置，它能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的成功率和準確性。所以在DLT的插管和對位中具有很高的應用價值。特別是在下列幾種情況下：⑴患者術前即有肺部疾患，而干擾聽診音；⑵手術中術野已消毒而不方便胸部聽診；⑶患者體位改變、咳嗽、伸屈頭部等導致導管臨時移位時，常規(guī)聽診法是很難實施的，這時應用FOB進行定位，優(yōu)越性十分突出，較能體現(xiàn)其在雙腔支氣管導管對位中的特殊價值。第5頁/共26頁纖支鏡的基本構造活檢及吸引孔物鏡導光窗第6頁/共26頁纖支鏡的技術原理纖維支氣管鏡（FOB）是利用現(xiàn)代高科技，將數(shù)萬根極細的玻璃纖維組成一根直徑僅數(shù)毫米的可彎曲的內(nèi)窺鏡，由患者的雙腔氣管導管插入，直接窺視氣管、支氣管及肺臟，從而對雙腔氣管導管實施對位。它能夠直接提供清晰、鮮明、生動的高分辯率支氣管圖像。在FOB引導下進行雙腔支氣管插管，能快速達到準確對位。第7頁/共26頁各種纖支鏡型號纖維支氣管鏡有多種型號，外徑在5.6、4.9和3.6mm。4.9mm外徑的光纖維支氣管鏡可通過37F雙腔插管，而3.6mm可通過所有管徑的雙腔插管，一般推薦，盡可能選用較大口徑的纖維支氣管鏡為好。我院麻醉科是采用奧林巴斯LF-DP型，外徑3.6mm，能通過所有的雙腔支氣管導管。奧林巴斯LF-DP第8頁/共26頁雙腔支氣管導管（DLT）第9頁/共26頁絕對適應證1.隔離一側肺以免滲漏或污染A.感染B.大出血2.控制通氣的分布A.支氣管胸膜漏B.支氣管胸膜皮膚漏C.需要開放大呼吸道的手術D.一側肺大的囊腫或肺大泡E.支氣管系統(tǒng)破裂F.一側肺病變引起致命的低氧血癥3.單肺灌洗A.肺泡蛋白沉積癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應證第10頁/共26頁相對適應癥1.利于外科手術暴露-----優(yōu)先考慮A.胸主動脈瘤B.全肺切除術C.上側肺葉切除術D.暴露縱膈E.胸腔鏡2.利于外科手術的暴露-----中度優(yōu)先考慮A.中或下側肺葉切除術或肺段切除術B.食管切除術C.胸段脊柱手術3.單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術后體外循環(huán)狀態(tài)4.單側肺疾患引起的嚴重低氧血癥用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應證第11頁/共26頁氣管、支氣管解剖第12頁/共26頁第13頁/共26頁雙腔管導管(DLT)的正確位置DLT位置正確時，氣管腔的開口應該位于隆突上1到2厘米處；支氣管腔的前端應該有足夠長度進入相應的主支氣管，而且支氣管套囊充氣后不會突出至隆突部或者使隆突移位。但支氣管導管不能插入太深，以防堵塞上葉肺開口。無論怎么定位，患者頭部或者體位改變后，都應重新定位，以防DLT位置改變。第14頁/共26頁雙腔支氣管導管插管第15頁/共26頁雙腔支氣管導管插管

置入左側雙腔支氣管導管時纖支鏡所見影像第16頁/共26頁雙腔支氣管導管插管置入右側雙腔支氣管導管時纖支鏡所見影像第17頁/共26頁纖維支氣管鏡定位如使用左支型雙腔插管，在按常規(guī)方法插入后，再將纖維支氣管鏡引入氣管腔，可見到隆凸部，藍色的支氣管氣囊上緣正在隆突之下見到，且支氣管套囊充氣后沒有疝入隆突部位。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管的起點至關重要。支氣管鏡進入右上葉可顯示三個孔腔，這是氣管支氣管樹上唯一具有三個孔腔結構的位置。導管上有一條不透X光的標志線距離支氣管官腔前端4cm,在支氣管套囊的近端，這條線在纖維支氣管鏡視野下反射白光，當其位于略超過氣管隆突的水平時，導管進入左主支氣管深度較安全。然后纖維支氣管鏡通過支氣管腔檢查，應見到左上葉和左下葉開口，以避免導管進入左下葉支氣管并阻塞左上葉支氣管。當使用右支型雙腔插管時，一定要注意右上葉開口，以保證右上葉通氣。第18頁/共26頁纖支鏡技術和原來技術（聽診法）的比較

我院麻醉科分別比較了肺部聽診法、纖維支氣管鏡法兩種方法實施雙腔支氣管插管定位。取80例需雙腔支氣管插管單肺通氣行胸科手術的患者隨機分為2組,每組40例，術中監(jiān)測兩組的MAP、ECG、HR、SPO2及氣道壓，氣管插管后分別采用聽診法、纖維支氣管鏡法判斷雙腔支氣管的位置。結果：聽診法、纖維支氣管鏡法定位準確率分別為62.5%、100%，纖維支氣管鏡法明顯高于肺部聽診法（P＜0.05)。結論：纖維支氣管鏡定位雙腔管插管更準確可靠。聽診法定位雙腔支氣管導管，存在主觀性強，準確性及成功率低特點，若雙腔支氣管導管的位置不準確，容易導致患者肺通氣不良，手術操作困難，患者缺氧，處理不當，嚴重者患者死亡。而FOB可以直觀的觀察氣管內(nèi)導管所處位置，所以在雙腔支氣管導管的插管和對位中具有很高的應用價值,它克服了傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高了插管的成功率和準確性，方便手術，極大地提高了患者手術安全性。文獻報道即使通過常規(guī)方法判斷DLT的位置正確，最后經(jīng)過纖支鏡（FOB）驗證仍發(fā)現(xiàn)約有38%～78%的雙腔官位置并不理想。第19頁/共26頁FOB技術的先進性FOB法是最準確的定位方法，是雙腔支氣管導管準確就位的金標準，在我院麻醉科開展的研究中，聽診法、纖維支氣管鏡法定位準確率分別為62.5%、100%，F(xiàn)OB法明顯高于肺部聽診法。FOB法能克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性，提高插管的一次成功率和工作效率，降低錯位率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

第20頁/共26頁推廣FOB技術應用后的效果

肺癌，食道癌等開胸手術在我院屬于風險性極大手術，麻醉的管理極為重要，雙腔氣管插管及定位技術在以往無纖支鏡時是難以掌握的，不管用什么方法很難順利定位，F(xiàn)OB是檢查氣管導管位置的金標準，該技術為我院麻醉科在胸科支氣管內(nèi)全麻及困難氣道處理方面提供了有效的技術保障。該技術在我院的開展，極大的降低了胸科手術的風險，為我院胸外科手術的發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻。我科以前的開胸手術麻醉多由責任級以上醫(yī)師來完成，應用FOB后，經(jīng)過學習、揣摩、培訓，現(xiàn)在主治醫(yī)師及高年資醫(yī)師均可獨立完成。第21頁/共26頁FOB技術普及率本技術處于宜昌市先進水平。目前，國內(nèi)三級綜合醫(yī)院大多都已經(jīng)開展該技術，但在同級醫(yī)院（二級）中，開展的還比較少，我院自引進該設備