深圳市承接國家重大科技項目申請書（樣例）

項目順序編號：大廳受理編號：申請計劃類別：申請項目類別：所屬一級學(xué)科：所屬二級科目：高新技術(shù)領(lǐng)域： 高新技術(shù)子領(lǐng)域:深圳市承接國家重大科技項目申請書承接‘XXXXXX（國家重大科技項目名稱）'的產(chǎn)業(yè)化應(yīng)項目名稱：用研究申請單位：深圳市XXXX公司 （蓋章）單位地址：深圳市XX區(qū)XX路XX樓XXX號移動電話：135XXXXXXXX移動電話：移動電話：135XXXXXXXX移動電話：189XXXXXXXX傳真請日期：申22年4月17日電子郵箱：單位網(wǎng)址：深圳市科技創(chuàng)新委員會制

二。二O年三月23累計獲得風險投資金額（萬元）24累計獲得金融機構(gòu)貸款（萬元）25累計獲得技術(shù)性收入（萬元）備注四、國家重大科技項目基本情況國家重大科技項目計劃類別國家科技重大專項國家重大科技項目專項名稱數(shù)控機床專項國家重大科技項目名稱功能部件的核心關(guān)鍵技術(shù)起止時間2016.1.1至項目立項/下達文件號XXX任務(wù)書或合同書編號XXX項目立項總額（萬元）20000國家資助總額（萬元）10000項目承擔（牽頭）單位A公司立項額（萬元）5000資助額（萬元）10000項目課題承擔（或合作）單位（如沒有填寫“無”，金額填寫“0”）B公司立項額（萬元）1000資助額（萬元）2000C公司立項額（萬元）1000資助額（萬元）2000D公司立項額（萬元）1000資助額（萬元）2000E公司立項額（萬元）1000資助額（萬元）2000F公司立項額（萬元）1000資助額（萬元）2000項目是否申請深圳市配套資助是深圳市已配套資助總額（萬元）1000項目是否驗收是驗收文件號XXX驗收時間XX年XX月XX日項目取得的科技成果產(chǎn)品名稱XXx通過驗收的技術(shù)指標1.XXX2.XXX五、承接國家重大科技項目（組）基本情況項目名稱功能部件的核心關(guān)鍵技術(shù)起止時間2016.1.1至所屬主要技術(shù)領(lǐng)域一級學(xué)科：二級學(xué)科：所屬關(guān)聯(lián)技術(shù)領(lǐng)域一級學(xué)科：二級學(xué)科：所屬身新技術(shù)領(lǐng)域所屬高新技術(shù)子領(lǐng)域項目組總?cè)藬?shù)50博士（人）10本科（人）20碩士（人）15本科以下5項目聯(lián)系人張三聯(lián)系人傳真聯(lián)系人移動電話聯(lián)系人電子郵箱第一合作單位（蓋章）A公司第一合作單位法定代表人是否擁有項目相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)是第二合作單位（蓋章，沒有請?zhí)顭o）B公司第二合作單位法定代表人是否擁有項目相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)是第三合作單位（蓋章，沒有請?zhí)顭o）C公司第三合作單位法定代表人是否擁有項目相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)是項目組主要成員（含項目負責人）負責人姓名張三是否國家科技重大項目組成員是出生年月職稱移動電話最高學(xué)歷專業(yè)身份證號單位及職務(wù)簽名承擔任務(wù)承擔工作量36月/年主要簡歷成員姓名是否國家科技重大項目組成員出生年月職稱移動電話最高學(xué)歷專業(yè)身份證號單位及職務(wù)簽名承擔任務(wù)承擔工作量月/年主要簡歷成員姓名是否國家科技重大項目組成員出生年月職稱移動電話最高學(xué)歷專業(yè)身份證號單位及職務(wù)簽名承擔任務(wù)承擔工作量月/年主要簡歷成員姓名是否國家科技重大項目組成員出生年月職稱移動電話最高學(xué)歷專業(yè)身份證號單位及職務(wù)簽名承擔任務(wù)承擔工作量月/年主要簡歷成員姓名是否國家科技重大項目組成員出生年月職稱移動電話最高學(xué)歷專業(yè)身份證號單位及職務(wù)簽名承擔任務(wù)承擔工作量月/年主要簡歷備注：表中的項目相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)指的是申請單位在承擔國家重大科技項目時所產(chǎn)生的相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)。項目簡介（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）概述本課題的目的意義、主要研究開發(fā)內(nèi)容和預(yù)期目標。項目實施的背景和意義（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）概述項目所面向的我市經(jīng)濟、社會和科技發(fā)展等有效需求，項目的先進性、重要性、必要性、可行性以及在行業(yè)發(fā)展中的地位和作用；預(yù)期實現(xiàn)的經(jīng)濟和社會效益。項目所采用的技術(shù)發(fā)展趨勢及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）概述項目相關(guān)技術(shù)的發(fā)展趨勢、國內(nèi)外研究開發(fā)、產(chǎn)業(yè)化狀況，我市相關(guān)行業(yè)與國內(nèi)外先進水平的差距、以及知識產(chǎn)權(quán)、市場需求情況等。九、項目主要研究內(nèi)容（從附件實施方案中摘錄）概述項目涉及的技術(shù)領(lǐng)域、工藝范疇，擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問題，擬采用的技術(shù)原理、技術(shù)方法、技術(shù)路線以及工藝流程，項目的主要技術(shù)創(chuàng)新點，涉及的相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)等。概述1：（條款式表達，限200字之內(nèi)）概述2：（條款加具體內(nèi)容，限1000字之內(nèi)）十、項目預(yù)期目標（從附件實施方案中摘錄）概述在技術(shù)進步、工藝創(chuàng)新方面可實現(xiàn)的預(yù)期成果，形成的產(chǎn)業(yè)前景，培養(yǎng)的技術(shù)人才,以及對解決產(chǎn)業(yè)發(fā)展問題的預(yù)期貢獻，須有實施期限結(jié)束時（3-5年之間）的可考核技術(shù)指標和社會經(jīng)濟效益指標，其中技術(shù)指標不能低于國家重大科技項目通過驗收的技術(shù)指標、經(jīng)濟指標不能低于申請市財政資金資助總額的2倍。項目預(yù)期成果的表現(xiàn)形式新產(chǎn)品/品種；新工藝/方法/模珈也?/十.萬耳宏，次冶n項目執(zhí)行期內(nèi)新增的就業(yè)人數(shù)20以上項目執(zhí)行期內(nèi)培養(yǎng)的人才數(shù)（博士/碩士/工程師/技術(shù)工人）1以上/2以上/3以上/4以上項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計凈利潤/累計產(chǎn)品銷售收入（萬元）80.00以上/500.00以上項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計納稅額/帶動的資金投入（萬兀）100.00以上/650.00以上項目執(zhí)行期內(nèi)申請的專利數(shù)（發(fā)明專利/實用新型/外觀設(shè)計）3以上/I以上/2以上項目執(zhí)行期內(nèi)發(fā)表的論文數(shù)（論文總數(shù)/SCI檢索數(shù)/EI檢索數(shù)）3以上/12000以上/12000以上對經(jīng)濟成果、學(xué)術(shù)成果、技術(shù)成果（基礎(chǔ)條件、團隊建設(shè)、服務(wù)能力、服務(wù)績效）進行定量或定性描述：（限600字之內(nèi)）I^一、項目實施方式（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）闡述實現(xiàn)預(yù)期目標所需的項目成果轉(zhuǎn)化方式、組織管理方式、技術(shù)實施步驟、科技資源綜合利用、成果產(chǎn)業(yè)化策略、資金的總投資預(yù)算、籌集與投入、知識產(chǎn)權(quán)和技術(shù)標準的對策措施以及特殊行業(yè)的許可報批等。承諾書本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》、《深圳市科技研發(fā)資金管理辦法》等規(guī)定以及填表說明等相關(guān)文件要求，并自愿作出以下聲明：1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準確性和完整性負責。如有虛假，本單位依法承擔相應(yīng)的法律責任。2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔責任。3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權(quán)爭議。4、本單位（人）承諾在參與科技計劃項目申報、評審和實施全過程中，恪守職業(yè)規(guī)范和科學(xué)道德，遵守評審規(guī)則和工作紀律。不采取弄虛作假等不正當手段騙取科技計劃項目、科研經(jīng)費以及獎勵等；不以任何形式探聽尚未公開的評審信息；不以任何形式干擾項目評審工作；不向深圳市科技創(chuàng)新委員會及其委托的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)工作人員、項目評審專家及特定利益方等進行利益輸送。如有違反，本單位（人）愿接受相關(guān)部門做出的各項處理決定，包括但不限于取消一定期限科技計劃項目申報資格，記入科研誠信異常名錄等。5、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請及驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。特此承諾。法定代表人（或者被委托人）/個人簽字： 手簽辦公電話動電話：135XXXXXXXX（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）十二、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）.國家重大科技項目技術(shù)就緒度，包括原型機的檢測或運行測試情況。.申請單位在相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域科技成果應(yīng)用情況。.項目實施具備的支撐條件，包括資金、實驗平臺、大型儀器設(shè)備等研究設(shè)施在項目中所起的作用等。.申請單位近三年承擔的國家、省、市相關(guān)科技計劃項目的完成情況。.與其它企業(yè)、科研院所、大專院校的合作情況（若有）。十三、研究團隊（從附件實施方案中摘錄，限1500字之內(nèi)）.實施該項目的團隊的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，包括年齡、專業(yè)、職稱等情況，團隊規(guī)模要適度。.項目核心技術(shù)人員及參與本項目的原國家重大科技項目組成員情況，包括本項目中的研發(fā)任務(wù)分工、工作簡歷、主要學(xué)術(shù)業(yè)績，近年來主持的各類國家、省、市科技計劃項目,與申請項目相關(guān)的代表性論文、獲得國家、省市科技獎勵以及發(fā)明專利等。十四、計劃進度概述項目實施期內(nèi)每一個階段實現(xiàn)的具體目標，包括時間進度安排、學(xué)術(shù)指標（如有）、技術(shù)及經(jīng)濟指標、資金使用計劃等。目標應(yīng)該清晰、正確地定性或定量描述。（每半年為一個階段，原則上項目實施期為三年以上五年以下）。階段起止時間研究內(nèi)容與預(yù)期目標第一階段（半年）至第二階段（半年）至第三階段（半年）至第四階段（半年）至第五階段（半年）至第六階段（半年）至第七階段（半年）至第八階段（半年）至第九階段（半年）至第十階段（半年）至十五、投入經(jīng)費概算（單位：萬元）序號經(jīng)費支出類別市財政資助申請額國家/省資助額申請單位自籌經(jīng)費小計01合計（直接費用+間接費用）02一、直接費用（03+04+05+06）03設(shè)備費（1）購置設(shè)備費（2）試制設(shè)備費（3）設(shè)備改造與租賃費04科研材料及事務(wù)費（含材料費、測試化驗加工費、燃料動力費、出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費等）05人力資源費（含人員費、勞務(wù)費、專家咨詢費等）06其他費用（含差旅費、會議費、國際合作與交流費、其他費用等）07二、間接費用（08+09+10）08單位水電氣暖等消耗09管理費用補助支出10績效支出擬購主要儀器設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱數(shù)量/單位單價（萬元）備注0102030405序號附件名稱01稅務(wù)部門提供的單位上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供）02上一年度財務(wù)審計報告（需提交經(jīng)深圳市注冊會計師協(xié)會備案的含有防偽標識封面的審計報告）或通過審查的事業(yè)單位財務(wù)決算報表復(fù)印件（注冊未滿一年的可提供驗資報告）03承接國家科技重大項目實施方案（必填項）04承接國家重大不斗技項目成果轉(zhuǎn)化合作協(xié)議（必填項）05國家重大科技項目主管部門正式簽發(fā)的立項文件（必填項）06國家重大科技項目主管部門正式簽發(fā)的任務(wù)書（必填項）07國家重大科技項目主管部門正式簽發(fā)的驗收文件（必填項）08國家重大科技項目相關(guān)的自主知識產(chǎn)權(quán)證明材料（必填項）09項目組成員名單及50%以上項目組成員近3個月內(nèi)的深圳社會保險繳納憑證復(fù)印件（必填項）10自籌經(jīng)費投入承諾書原件（必填項）11項目成果未進行產(chǎn)業(yè)化應(yīng)用的承諾書原件（必填項）12知識產(chǎn)權(quán)合規(guī)性申明原件（必填項）13科研誠信承諾書原件（必填項）14項目涉及科研倫理和科技安全的，提供國家有關(guān)法律法規(guī)和倫理準則要求的批準或備案文件復(fù)印件（可選項）15可以選擇提供查新報告、檢測報告、獲得國家省部級科技獎勵的獲獎證書、深圳市工業(yè)百強企業(yè)證書等證明材料復(fù)印件（可選項）十七、本單位所附材料清單序號證件類型1營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位名稱+營業(yè)執(zhí)照/登記證書）（必填項）2法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請單位公章）（命名方式為：單位名稱+法定代表人身份證）（必填項）3單位資質(zhì)證書（命名方式為：單位名稱+單位資質(zhì)證書）（可選項）4上一年度財務(wù)審計報告（需提交經(jīng)深圳市注冊會計師協(xié)會備案的含有防偽標識封面的審計報告）或通過審查的事業(yè)單位財務(wù)決算報表復(fù)印件（注冊未滿一年的可提供驗資報告）（命名方式為：單位名稱+財務(wù)審計報告）（必填項）5稅務(wù)部門提供的單位上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供）（命名方式為：單位統(tǒng)一社會信用代碼+上年度完稅證明）6國際相關(guān)標準組織的批準文件（命名方式為：單位名稱+相關(guān)批準文件）（可選項）一、單位基本情況單位名稱深圳市XX公司單位地址深圳市XX區(qū)XX街道XX樓XX號經(jīng)營地址深圳市XX區(qū)XX街道XX樓XX號單位注冊資本10000萬元注冊時間XX年XX月XX日注冊所在區(qū)XX區(qū)注冊所在街道XX街道組織機構(gòu)代碼（統(tǒng)一社會信用代碼）12345678-9登記注冊類型XXX主營產(chǎn)品（只寫品名）行業(yè)嵌入式自動控制軟件、內(nèi)存條智能插拔設(shè)備、自動點膠機6軸機械手系統(tǒng)、HRAM1COMADI稱港兩田刑AGV.AGV棒制黑、白云力幄幺"H主要從事行業(yè)類別（門類/大類/中類/小類）制造業(yè)/其他制造業(yè)/其他未列明制造業(yè)/其他未列明制造業(yè)產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新療術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域先進制造技術(shù)/機器人技術(shù)辦公所在區(qū)XX區(qū)合作組織數(shù)量1內(nèi)設(shè)研發(fā)機構(gòu)數(shù)2生產(chǎn)所在區(qū)XX區(qū)辦公用房面積2500.00海外營銷機構(gòu)數(shù)1全年用電量24000.00kWh生產(chǎn)用房面積1800.00海外研發(fā)機構(gòu)數(shù)0全年用水量30000.00m3是否統(tǒng)計聯(lián)網(wǎng)直報企業(yè)是是否擁有自營電子商務(wù)交易平臺0電子商務(wù)交易平臺名稱XXX電子商務(wù)交易平臺網(wǎng)址單位資質(zhì)單位網(wǎng)址上年末從業(yè)人員情況法定代表人姓名張三移動電話學(xué)歷本科身份證號單位聯(lián)系人姓名李四移動電話學(xué)歷本科身份證號從業(yè)人員總數(shù)58其中女職工數(shù)16留學(xué)歸國人員數(shù)0參加社保人數(shù)58外籍專家人數(shù)0新增高校畢業(yè)生5行政管理/市場營銷/研發(fā)設(shè)計/加工制造/其他從業(yè)人數(shù)3/4/21/28/2博士畢業(yè)/碩士畢業(yè)/本科畢業(yè)/大專畢業(yè)/其他從業(yè)人數(shù)2/2/9/26/19高級職稱/中級職稱/初級職稱/其他從業(yè)人數(shù)3/2/0/53公司股權(quán)結(jié)構(gòu)主要股東名稱（前5位）出資額（萬元）出資方式所占比例（％）單位銀行開戶信息：（下達資助金額使用）銀行賬戶名稱國家省市財政全部支持情況（近3年）基本賬戶開戶行開戶賬號監(jiān)管賬戶開戶行開戶賬號銀行信用等級比如AAA、AA、A、BBB、BB、B企業(yè)細分領(lǐng)域限制100字以內(nèi)，沒有請?zhí)顔挝缓喗椋ú怀^300字）項目名稱資助單位受資助年份資助金額（萬元）下達文號項目負責人項目實施年限驗收時間以上為PDF打印表單，國家省市財政全部支持情況（近3年）點擊“新增/修改”彈出以下窗口填寫：項目名稱XXX資助單位科技部受資助年份2016年下達文號資助金額（萬元）500萬項目負責人張三聯(lián)系電話項目建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模XXX項目實施年限2016至2019是否完成驗收及時間（未完成驗收請注明原因）?完成。未完成二、單位財務(wù)狀況（企業(yè)類填報，前年和大前年財務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)根據(jù)歷史填報情況自動獲

取,如為空請根據(jù)指示先切換到對應(yīng)年份填寫，確保歷史的單位統(tǒng)計信息已填寫并成功提交）序號項目類別上年（2021年）前年（2020年）大前年（2019年）1營業(yè)收入（萬元）4054.552183.38431.752其中：主營業(yè)務(wù)收入4054.552183.38431.753高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入3649.061855.83387.574節(jié)能環(huán)保產(chǎn)業(yè)收入5工業(yè)總產(chǎn)值（萬元）4055.822194.30432.006出口總額（萬美元）0.000.000.007其中：高新技術(shù)產(chǎn)品出口額0.000.000.008企業(yè)增加值（萬元）762.38395.33393.799其中：應(yīng)付工資和福利466.69367.94278.5810固定資產(chǎn)折舊7.072.672.2911凈利潤（萬元）212.2016.94101.5812應(yīng)交稅費總額（萬兀）135.207.788.4013其中：企業(yè)所得稅11.480.390.1014個人所得稅21.530.000.0015增值稅91.246.727.2016營業(yè)稅0.000.660.8517其他稅費10.950.010.7518實際優(yōu)惠稅費總額（萬元）0.000.000.0019（1）所得稅優(yōu)惠0.000.000.0020其中：研發(fā)加計扣除減免0.000.000.0021國家需要重點扶持的高新技術(shù)企業(yè)所得稅減免0.000.000.0022技術(shù)轉(zhuǎn)讓所得稅減免0.000.000.0023⑵增值稅優(yōu)惠0.000.000.0024（3）營業(yè)稅優(yōu)惠0.000.000.0025⑷其他優(yōu)惠0.000.000.0026總資產(chǎn)（萬元）7774.623545.53841.6727負債總額（萬元）6646.832629.94592.9928固定資產(chǎn)總額（萬元）34.7319.008.9229完成固定資產(chǎn)投資額（萬元）22.7610.080.0030其中：工業(yè)投資額31技術(shù)改造投資額32科研投入總額（萬元）346.22416.8243.5233工業(yè)投資額（萬元）34工業(yè)技術(shù)改造投資額（萬兀）35員工培訓(xùn)年投入費用（萬元）36R&D經(jīng)費支出（萬元）346.22416.8243.5237自營電子商務(wù)交易平臺交易額（萬元）二、補充財務(wù)狀況序號項目類別上年（2021年）前年（2020年）大前年（2019年）1高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入增長率（％）2主營業(yè)務(wù)收入增長率（％）3主營業(yè)務(wù)利潤（萬元）4主營業(yè)務(wù)利潤增長率（%）5資產(chǎn)負債率（％）6總現(xiàn)金流量凈額（萬元）7經(jīng)營活動現(xiàn)金流量凈額（萬兀）8政府借款金額（萬元）9到期未還的政府借款額（萬元）10凈資產(chǎn)（萬元）11上繳稅收（萬元）12其中未來產(chǎn)業(yè)收入（萬元）二、單位財務(wù)狀況（事業(yè)類填報，事業(yè)類填報，前年和大前年財務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)根據(jù)歷史填報情況自動獲取，如為空請根據(jù)指示先切換到對應(yīng)年份填寫，確保歷史的單位統(tǒng)計信息已填寫并成功提交）序號項目類別上年（2021年）前年（2020年）大前年（2019年）1一、年度總收入萬元萬元萬元2（一）財政撥款額萬元萬元萬元3（二）生產(chǎn)經(jīng)營活動收入萬元萬元萬元4（三）科技活動收入萬元萬元萬元51.部、省科技收入萬元萬元萬元62.地方政府科技收入萬元萬元萬元73.政府之外科技收入萬元萬元萬元8（四）其他收入萬元萬元萬元9二、年度總收入增長率%%%10三、年度總支出萬元萬元萬元111.生產(chǎn)經(jīng)營活動支出萬元萬元萬元122.科技活動支出萬元萬元萬元133.其他支出萬元萬元萬元14四、年末資產(chǎn)總額萬元萬元萬元15五、年末固定資產(chǎn)原值萬元萬元萬元161.年末科研用房原值萬元萬元萬元172.年末科研設(shè)備原值萬元萬元萬元183.其他固定資產(chǎn)原值萬元萬元萬元19六、固定資產(chǎn)增長率%%%20七、科研設(shè)備