成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)(院感)

成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)2014一檢查法：聽(tīng)取匯、現(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料、現(xiàn)訪談、模擬演練、個(gè)案追蹤

二標(biāo)準(zhǔn)讀：（一）標(biāo)準(zhǔn)共分為部分三醫(yī)共120條總1200分1、第部分60條—為級(jí)各類醫(yī)療構(gòu)共同條款2、第部分40條---二、三級(jí)醫(yī)院（包括暫未評(píng)醫(yī)院等級(jí)，但療收費(fèi)參照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)的院）共用條款3、第部分20條---三級(jí)醫(yī)院適用條款。（二）價(jià)判定原則本標(biāo)準(zhǔn)每條分為10分，項(xiàng)下分為C、BA三檔，各檔值分別為7分、、分評(píng)價(jià)時(shí)先查C檔，達(dá)到分上進(jìn)入評(píng)價(jià)，達(dá)分以上進(jìn)入A檔評(píng)價(jià)。（）標(biāo)分值配：第部分一、、三醫(yī)院用600分第一章堅(jiān)持醫(yī)院公性（30分第二章醫(yī)院服務(wù)（70分第三章患者安全（80分第四章醫(yī)療質(zhì)量安管理與持續(xù)改分第五章護(hù)理管理與量持續(xù)改進(jìn)（60分核心制度、位職責(zé)、整體理、儀器設(shè)備管理、護(hù)理不事件、危重患）第六章醫(yī)院管理（分第部分二三醫(yī)院用第一章醫(yī)院功能定位公益性（分）第二章醫(yī)院服務(wù)（分）第三章患安全0分第四章醫(yī)質(zhì)量安全理與持續(xù)改進(jìn)260分）

第五章護(hù)理質(zhì)量管理40分）--管組織、優(yōu)質(zhì)護(hù)、手術(shù)室、新生兒科第六章醫(yī)院管理（分）第部分三級(jí)院適條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益（30分第二章醫(yī)院服務(wù)（分）第三章患者安全（分）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（分）第五章護(hù)理管理與質(zhì)持續(xù)改進(jìn)（0分第六章醫(yī)院管理（分）三其他項(xiàng)：（一）成《成都市療服務(wù)與質(zhì)量?jī)r(jià)標(biāo)準(zhǔn)抽查項(xiàng)目》統(tǒng)計(jì)表；（二）查受檢單位案10-30份（三）對(duì)受檢單位在的問(wèn)題及亮形成書面報(bào)告。評(píng)標(biāo)

評(píng)要

考方

分值

扣分

得分

備記主要分原13.醫(yī)人員在臨床診【Ｃ】

7

活動(dòng)中嚴(yán)格遵循手生相關(guān)手清潔消毒、科洗手操作程等）27.有點(diǎn)環(huán)節(jié)人群與高險(xiǎn)因素的監(jiān)。對(duì)下呼道、手術(shù)部、導(dǎo)尿管關(guān)尿路導(dǎo)管相關(guān)流軟等主要部感染有具體防控制施并實(shí)施

1．對(duì)務(wù)人員提供手生培訓(xùn)。2．有衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手作規(guī)程等）宣教、圖示3．手室等重點(diǎn)部門科洗手操作正確率100%?！荆隆亢稀埃谩保?．職部門有對(duì)規(guī)范手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、饋，有改進(jìn)施。2．醫(yī)人員洗手正確90%?！荆痢亢稀埃隆?，不斷提洗手正確率洗手正確率95%【Ｃ】1．有對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與測(cè)計(jì)劃，并實(shí)。2對(duì)染較高風(fēng)險(xiǎn)科室與感染控情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定對(duì)性的控制施。3．重醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相性血源感染（ＣＲＢＳＩ）日感染率吸機(jī)相關(guān)肺ＶＡＰ日染率路ＵＴＩ）日感染率（作量，感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。4．有下呼吸道、手部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血導(dǎo)管相關(guān)血軟組織主要部位感的預(yù)防控制的關(guān)制度與措，并落實(shí)?！荆隆亢稀埃谩保?．科落實(shí)自查情況存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告制，有改進(jìn)施。2．主部門對(duì)科室監(jiān)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)在的問(wèn)題，時(shí)反饋，并出整改建議?！荆痢亢稀埃隆?，1．手部位感染）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分，年手術(shù)量、口感染率數(shù)來(lái)源追蹤。2對(duì)點(diǎn)環(huán)節(jié)重人群主要部位特殊感染控制有效。3．醫(yī)信息系統(tǒng)定期重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素監(jiān)測(cè)及析臨床工作需要院決策提供支持用，

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并取得果?！荆谩?．有據(jù)醫(yī)務(wù)人員在作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)護(hù)的規(guī)定，護(hù)措施適宜2．醫(yī)人員使用的消與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配完整、充足便于醫(yī)務(wù)人員取和使用。

728.為務(wù)人員提供合國(guó)家準(zhǔn)的消毒與

3．凡觸血液、體液分泌物、排泄物等物質(zhì)以及其污染的物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手。護(hù)用品標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防【Ｂ】符合Ｃ”，并原則，取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)施。44.有重耐藥菌醫(yī)感染控管理規(guī)范與序，實(shí)監(jiān)管與改進(jìn)（★）

1．有業(yè)暴露的應(yīng)急案，處置流程明確，并組織練。2．有業(yè)暴露的完整記、處置、隨訪等資料，并據(jù)案例或階分析改進(jìn)職防護(hù)工作。3．有管部門履行監(jiān)職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督查?！荆痢亢稀埃隆?，1．相人員對(duì)職業(yè)防和職業(yè)暴露處置知曉100%2．對(duì)度落實(shí)情況進(jìn)追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改?！荆谩?．針多重耐藥菌醫(yī)感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和制等各個(gè)環(huán)合實(shí)際工作訂并落實(shí)多重耐藥菌感管理的規(guī)章度和防控措。2有多重耐藥菌控落實(shí)的有效措施括衛(wèi)生措施、隔離措、無(wú)菌操作保潔與環(huán)境消的制度等。3根細(xì)菌耐藥性監(jiān)情況加強(qiáng)抗藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗藥物的合理用。4．有實(shí)耐甲氧西林黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬(wàn)古霉素球菌（ＶＲ）的控制措施【Ｂ】合“Ｃ”，1．有多重耐藥菌感患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，菌耐藥性監(jiān)報(bào)告及時(shí)反到醫(yī)務(wù)人員，方便查詢。2．有管部門對(duì)多重藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢，根

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據(jù)監(jiān)管況采取相應(yīng)進(jìn)措施。【Ａ】合“Ｂ”，1．多耐藥菌醫(yī)院感控制有效，抗菌藥物使用合。2．醫(yī)臨床微生物實(shí)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌測(cè)及抗菌藥敏感性、耐模式以及同源分析的需求?！尽?.醫(yī)療物處置設(shè)施備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，運(yùn)行日志。2.污水理系統(tǒng)設(shè)施備運(yùn)轉(zhuǎn)正常行日志與監(jiān)的原始記錄46.醫(yī)廢物處置和3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保求水處理統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部

17水處理合規(guī)定。

評(píng)價(jià)。【】合C”，并職能部依據(jù)相關(guān)標(biāo)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)?！尽亢螧”，并1.有根監(jiān)管情況改工作的具體措并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)安全事故?！荆谩?．有院感染暴發(fā)報(bào)流程與處置預(yù)案。2．有種形式與渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相管理人員及獲得醫(yī)院感的信息。3．有院感染暴發(fā)的告和處置預(yù)案控制的有效措。4．按求上報(bào)醫(yī)院感暴發(fā)事件。5．相人員對(duì)醫(yī)院感暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知率達(dá)

21788.有院感染暴發(fā)報(bào)流程與置預(yù)案。

100%?！荆隆亢稀埃谩?，1．根醫(yī)院感染暴發(fā)定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、點(diǎn)人員情況定各類演練腳本，并進(jìn)行練。2．有院感染暴發(fā)處演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在題有改進(jìn)措，相關(guān)資料查詢。3．有院感染暴發(fā)報(bào)的信息核查機(jī)制?！荆痢亢稀埃隆?，1醫(yī)感染暴發(fā)事上報(bào)流程及處預(yù)案及時(shí)更新修訂。2．有存在問(wèn)題所采的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤

21

89.有部門共同參與多重耐菌管理合作制）97對(duì)務(wù)人員手衛(wèi)生行培訓(xùn)高依從性生兒暖瓶嘴毒規(guī)范染病患兒離護(hù)理施。

【Ａ】合“Ｂ”，1醫(yī)感染暴發(fā)事上報(bào)流程及處預(yù)案及時(shí)更新修訂。2．有存在問(wèn)題所采的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤【Ｃ】1．有床科室、微生實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感管理部門等多重耐藥菌理方面的協(xié)作制有具體實(shí)方案。2．微物室定期為臨提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥敏感性報(bào)告【Ｂ】合“Ｃ”，1．有院感染管理部、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門臨床科室對(duì)多耐藥菌管理期聯(lián)席會(huì)制度牽頭部門分工明確，責(zé)清楚。2．各門信息通報(bào)渠暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分、反饋，有續(xù)改進(jìn)措施【Ｃ】1．有務(wù)人員手衛(wèi)生范的培訓(xùn)。洗手正確率100%。2．有生兒暖箱、奶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3．有染病患兒消毒離制度。4．護(hù)人員知曉手衛(wèi)規(guī)范、隔離措施與履職要求【Ｂ】合“Ｃ”，1．洗和干手設(shè)施完，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要。2．新兒暖箱、奶瓶奶嘴，有監(jiān)測(cè)。3．高新生兒和疑似染病的新生兒采取隔離措施標(biāo)識(shí)清晰。4．有作人員手細(xì)菌養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。5有人負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)院感染監(jiān)控工作監(jiān)測(cè)記錄，定期分和改進(jìn)。【Ａ】合“Ｂ”，對(duì)手衛(wèi)規(guī)范等制度執(zhí)行有監(jiān)管續(xù)改進(jìn)的具措施

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并記錄【Ｃ】1．有急意外情況（電、停水、火災(zāi)、地震等）處理預(yù)案。2．有見(jiàn)并發(fā)癥（透中低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭痛、痛和背痛、膚瘙癢、失衡合征、透析器反應(yīng)、心律失、溶血、空栓塞、發(fā)熱、析器破膜、體外循環(huán)

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