維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用

維支纖氣管鏡在ICU應(yīng)用鄭相維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第1頁(yè)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理

指南（）ICU醫(yī)師除普通臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成纖維支氣管鏡技術(shù)能力。纖維支氣管鏡是ICU必配設(shè)備之一。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第2頁(yè)適應(yīng)癥診療性：不明原因咯血明確肺部腫塊性質(zhì)肺感染性疾病標(biāo)本留取肺彌漫性疾病治療性：取支氣管異物去除氣道內(nèi)分泌物止血引導(dǎo)氣管插管維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第3頁(yè)相對(duì)禁忌癥不能糾正凝血功效異常機(jī)械通氣需要高PEEP時(shí)才能維持氧合進(jìn)食后心肺功效極不穩(wěn)定維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第4頁(yè)并發(fā)癥誤吸喉、氣管支氣管痙攣心率失常低氧血癥、繼發(fā)發(fā)燒感染加用麻醉鎮(zhèn)靜劑造成呼吸抑制和低血壓損傷操作后咯血和氣胸維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第5頁(yè)注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)充分考慮氣管導(dǎo)管內(nèi)徑ICU病人應(yīng)充分考慮術(shù)后高并發(fā)癥，操作必要性和操作者熟練程度充分生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)恰當(dāng)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，操作過(guò)程保持充分氧合操作者應(yīng)熟悉并充分準(zhǔn)備麻醉鎮(zhèn)靜劑維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第6頁(yè)氣管導(dǎo)管尺寸在非插管病人僅占全部氣管面積10%-15%5.7mm纖支鏡9mm氣管插管面積40%占7mm氣管插管面積66%所以，操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖維支氣管鏡外徑氣管導(dǎo)管會(huì)對(duì)纖維支氣管鏡造成損傷，尤其是當(dāng)纖維支氣管鏡回撤時(shí)，邊緣銳利導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡應(yīng)使用潤(rùn)滑劑維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第7頁(yè)機(jī)械通氣設(shè)置

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后短時(shí)間內(nèi)盡可能給予100%氧濃度。普通設(shè)置成控制通氣模式,PBS模式常不能保持充分通氣。帶隔膜孔延長(zhǎng)管可在機(jī)械通氣同時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢驗(yàn)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第8頁(yè)注意安全性？5.7mm支氣管鏡經(jīng)過(guò)8mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管截面積降低66%吸氣壓增高高PEEP增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)感染散播風(fēng)險(xiǎn)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第9頁(yè)實(shí)際應(yīng)用中問(wèn)題1.氣管鏡選擇2.進(jìn)入路徑3.纖支鏡在肺部疾病診療中應(yīng)用4.纖支鏡在肺部疾病治療中應(yīng)用5.操作中監(jiān)護(hù)及麻醉維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第10頁(yè)氣管鏡參數(shù)指標(biāo)視野景深先端部外徑插入管外徑彎由角度長(zhǎng)度鉗道內(nèi)徑維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第11頁(yè)一.氣管鏡選擇氣管鏡分類(lèi)及特點(diǎn)1通用型：2診療型：3治療型維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第12頁(yè)ICU適合氣管鏡ICU中最常使用氣管插管或氣管切開(kāi)套管直徑約為7.5-8.5mm,理想氣管鏡直徑應(yīng)比套管直徑小1.5mm-2.0mm左右，同時(shí)含有較大鉗道直徑，便于進(jìn)行灌洗，吸引等操作。如OLYMPUSMP60型，先端部直徑4.0mm，鉗道直徑2.0mm，PENTAXFB-18V先端部直徑6.0mm，鉗道直徑2.8mm維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第13頁(yè)二.進(jìn)入路徑1.主路法（導(dǎo)管內(nèi)法）：利用呼吸機(jī)三通延長(zhǎng)管經(jīng)氣管造口導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)入氣管。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第14頁(yè)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第15頁(yè)（1）主路法：優(yōu)點(diǎn)：操作技術(shù)要求相對(duì)較低，易掌握。缺點(diǎn)：操作中出現(xiàn)氧飽和度下降，需屢次中止操作；對(duì)呼吸力學(xué)影響較大，尤其是慢支，肺大泡患者可能造成氣胸。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第16頁(yè)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第17頁(yè)旁路法：優(yōu)點(diǎn)：操作中不會(huì)造成氧飽和度下降，確保操作連續(xù)性，肺泡灌洗量較大；對(duì)呼吸力學(xué)影響較小，并發(fā)癥少，缺點(diǎn)：操作技術(shù)要求相對(duì)較高，如聲門(mén)與氣管導(dǎo)管之間間隙較小可造成操作失敗。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第18頁(yè)三.纖維支氣管鏡在肺部感染性疾病中應(yīng)用：概述：醫(yī)院內(nèi)感染顯著增多，病原譜復(fù)雜化多樣化，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥困難,病原學(xué)診療尤顯主要。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第19頁(yè)保護(hù)性毛刷維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第20頁(yè)保護(hù)性毛刷（PSB)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第21頁(yè)經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗(BAL)：操作方法：經(jīng)鼻腔或氣管導(dǎo)管進(jìn)鏡，依據(jù)胸片或CT提醒感染部位，將氣管鏡末端嵌入在支氣管開(kāi)口進(jìn)行灌洗，每次注入灌洗液體約20-50ml，然后用50-80mmHg負(fù)壓吸引至灌留瓶中，重復(fù)3-5次，灌洗液總量100-200ml，如感染部位較多可增加灌洗量。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第22頁(yè)保護(hù)性肺泡灌洗（PBAL）維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第23頁(yè)普遍觀點(diǎn)：缺乏肺組織病理“金標(biāo)準(zhǔn)”前提下，經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷(PSB)、保護(hù)性支氣管灌洗液(BALF)定量培養(yǎng)是當(dāng)前VAP“公認(rèn)”最好診療方法，版曲霉菌治療指南:支氣管肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢或電視輔助胸腔鏡活檢均是用于診療侵襲性肺曲霉菌病標(biāo)準(zhǔn)操作。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第24頁(yè)四.纖支鏡在肺部疾病治療中應(yīng)用：1.分泌物、血塊、異物吸引取出，解除堵塞。2.咯血止血治療。3.氣管內(nèi)抗菌藥品使用。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第25頁(yè)（1）分泌物吸除：操作方法：支氣管鏡進(jìn)入后在分泌物較多或堵塞部位，將分泌物吸除，如分泌物較粘稠則給予生理鹽水20ml重復(fù)沖洗4～5次，每次等候10～15s，在呼氣相吸引，確保遠(yuǎn)端較細(xì)支氣管內(nèi)分泌物充分稀化排出。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第26頁(yè)2）氣道異物及取異物工具：維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第27頁(yè)（3）支氣管鏡下止血：操作方法：在支氣管鏡檢驗(yàn)中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋去甲腎上腺素溶液等，也能夠用氬氣刀離子凝固術(shù)治療。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第28頁(yè)咯血治療：維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第29頁(yè)咯血治療：ICU中咯血治療往往比較困難，楊印樓等比較了大咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞與支氣管鏡治療療效，前者止血率，臨床治愈率等顯著高于后者（P<0.01）.維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第30頁(yè)（4）氣管內(nèi)抗菌藥品使用：概述：氣管內(nèi)抗菌藥品使用因其局部刺激反應(yīng)，誘導(dǎo)耐藥等原因現(xiàn)不主張使用。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第31頁(yè)經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用藥品：嚴(yán)重肺部感染經(jīng)全身用藥療效不佳，VAP痰液引流不佳、吸入性肺炎、結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張癥、囊性肺纖維化、纖毛不動(dòng)綜合征、肺膿腫、肺囊腫等），可考慮使用氨基糖苷類(lèi)等刺激性和致敏性小，沒(méi)有局部毒性、局部發(fā)揮作用，經(jīng)肺吸收少抗菌藥品，如慶大霉素針2mg/kg，吸入性肺炎可使用糖皮質(zhì)激素去除粘膜水腫，減輕炎性反應(yīng)，如地塞米松5～10mg/次。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第32頁(yè)（5）氣管鏡引導(dǎo)氣管插管操作方法：用石蠟油潤(rùn)滑纖支鏡及氣管導(dǎo)管，按纖支氣鏡常規(guī)操作方法，將其從鼻腔或口腔插入，次序吸出鼻腔、咽部分泌物，當(dāng)纖維支氣管鏡越過(guò)聲門(mén)3～5cm，此時(shí)看到氣管軟骨環(huán)和下方隆突，將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡插入氣管內(nèi)之后退出纖管鏡，并固定氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第33頁(yè)五.操作中監(jiān)護(hù)及麻醉：支氣管鏡進(jìn)入氣管后可引發(fā)顯著心率增快和血壓升高，這種猛烈心血管反應(yīng)對(duì)伴有心血管疾病患者不利。操作過(guò)程中需做好嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可顯著減輕這種血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第34頁(yè)麻醉方法操作前給予單次注入異丙酚負(fù)荷劑量，1.5～2mg／kg，同時(shí)注入嗎啡針3～5mg，再給予異丙酚維持劑量10-30ug/kg.min，術(shù)中假如患者體動(dòng)顯著或血壓升高超出基礎(chǔ)值20%，酌情追加丙泊酚，每次10～30mg,或嗎啡，每次3～5mg維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第35頁(yè)操作后處理：1.部分患者在支氣管鏡檢驗(yàn)后，肺巨噬細(xì)胞釋放一些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)燒，通常此種發(fā)燒不需尤其處理。2.也有部分患者因灌洗量較大，肺表面活性物質(zhì)被洗出，出現(xiàn)一過(guò)性低氧，可短時(shí)間內(nèi)提升吸入氧濃度，2～4小時(shí)后可好轉(zhuǎn)。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第36頁(yè)機(jī)械通氣患者標(biāo)本留取方法：1.經(jīng)氣管套管吸痰管吸痰2.經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）3.經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）4.經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性肺泡灌洗（PBAL）維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第37頁(yè)（2）旁路法（改良法）操作方法：經(jīng)一側(cè)鼻腔或口腔進(jìn)入，助手抽去氣管造口導(dǎo)管氣囊內(nèi)空氣，經(jīng)氣管導(dǎo)管外側(cè)旁路平行進(jìn)入。

依據(jù)：氣管內(nèi)徑左右約20～25mm，前后約15～20mm，氣管導(dǎo)管直徑普通不超出10mm，支氣管鏡先端部直徑約5-6mm，有足夠間隙供支氣管鏡經(jīng)過(guò)。維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第38頁(yè)纖維支氣管鏡下正常氣管結(jié)構(gòu)正常氣管結(jié)構(gòu)：氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平對(duì)第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。全長(zhǎng)：10-13cm分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm支氣管鏡檢定位標(biāo)志：氣管隆嵴維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第39頁(yè)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第40頁(yè)會(huì)厭維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第41頁(yè)聲門(mén)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第42頁(yè)聲門(mén)維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第43頁(yè)氣管維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第44頁(yè)隆突維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第45頁(yè)右上葉維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第46頁(yè)右上葉尖端維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第47頁(yè)右上葉后段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第48頁(yè)右上葉前段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第49頁(yè)右中間干維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第50頁(yè)右中葉維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第51頁(yè)右下葉背段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第52頁(yè)右基底干維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第53頁(yè)右下葉前基底段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第54頁(yè)右下葉外基底段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第55頁(yè)右下葉后基底段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第56頁(yè)左主支氣管維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第57頁(yè)左上葉支氣管維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第58頁(yè)左上葉上部（1）維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第59頁(yè)左上葉上部（2）維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第60頁(yè)左舌葉維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第61頁(yè)左下葉支氣管維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第62頁(yè)左下葉背段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第63頁(yè)左下葉基底干維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第64頁(yè)左下葉內(nèi)前基底段維支纖氣管鏡在ICU的應(yīng)用第65頁(yè)左下葉外基底段維支