影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療專家講座

影像指導(dǎo)下卒中溶栓治療周俊山影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第1頁◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評定◆影像指導(dǎo)下溶栓病例影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第2頁靜脈溶栓研究歷程NINDS(美國）ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTISECASSIII

美國FDA同意

德國同意19951996199719981999

IST-3

加拿大同意

全歐洲EMEA同意影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第3頁NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-2IST-3IMS-3ESYNTHESISMRRESCUE靜脈溶栓研究歷程影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第4頁Fastrecanalizationandsubsequentreperfusionisthemainobjectivetobeachievedinacuteischemicstrokewitharterialocclusion

Todate,themosteffectivetherapyfortreatmentofacuteischemicstrokeisintravenousrtPA(<4.5hours)OthermethodsofrecanalizationbecamehottopicsinrecentyearsbecauseoflimitationsofivrtPA.靜脈溶栓依然是首選MolinaCA.Stroke.;42:S16-S19影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第5頁Limitationsofiv.rtPALimitedto<4.5hours時間窗窄Onlyaminorityofstrokepatientsbeeligibleforthistreatment少數(shù)Lowrecanalizationrates(6%-44%)IncreasedriskofsymptomaticICH(6.4%vs0.6%)出血風(fēng)險AlexandrovAV.JInternMed;267:209–219影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第6頁靜脈溶栓美國新推薦盡可能降低時間延誤

DTN<60分鐘（I，A）美20%，目標(biāo)50%更大范圍？

輕型、快速恢復(fù)、3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊需要深入研究（IIb,C)3-4.5h禁忌

>80歲、服抗凝劑、NIHSS>25、CT低密度>1/3MCA供血區(qū)有卒中+糖尿病史等需要深入研究（IIb,C)AHAacuteischemicstrokeguideline.Stroke.;44:870-947影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第7頁溶栓觀點小結(jié)急性腦梗死血管再通方法當(dāng)前仍首選靜脈溶栓血管內(nèi)再通各種方法是研究熱點但還未被證實優(yōu)于靜脈溶栓，可作為對不適合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓患者一個有前途選擇，隨機對照試驗尚少動脈溶栓或其它血管內(nèi)再通方法當(dāng)前主要用于大腦中動脈梗塞偏重病例盡早治療依然最主要，普通不超出8小時，后循環(huán)梗死時間窗延長沒有證據(jù)

影像指導(dǎo)下溶栓是當(dāng)前熱點之一，需要更多高質(zhì)量研究證實

影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第8頁◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評定◆影像指導(dǎo)下溶栓病例影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第9頁腦梗死病理學(xué)機制影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第10頁腦梗死病理學(xué)機制影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第11頁腦梗死病理學(xué)機制溶栓治療首要目標(biāo)：挽救缺血半暗帶良性低灌注缺血半暗帶梗死關(guān)鍵4.5小時

或更多？影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第12頁怎樣檢測缺血半暗帶CT？PET-CT？MRI？影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第13頁病理生理窗判斷臨床-彌散不匹配Clinical-DiffusionMismatch,CDM

CDM是指NIHSS評分﹥8和DWI上缺血體積﹤25毫升灌注-彌散不匹配Perfusion-DiffusionMismatch,PDM

PWI－DWI＞20%水抑制像-彌散不匹配FLAIR-DiffusionMismatch,FDM

FLAIR(-)、DWI(+)MRSmismatch

Lac升高，NAA正常或輕度下降(＜14%)多模CT：NCCT-CTP-CTA

CBV＞2.0ml/100gMTT??>30%，CBV?

＞60%MRA-DWImismatch（大血管閉塞但DWI面積不大）影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第14頁灌注-彌散不匹配臨床研究進展存在PDM患者是否適合溶栓？存在PDM患者是否更適合溶栓？PDM患者溶栓治療對照治療PDM患者溶栓治療非PDM患者預(yù)后好預(yù)后差預(yù)后好預(yù)后差影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第15頁PDM患者是否適合溶栓？Jansen等，1999第一篇報道PDM指導(dǎo)下溶栓治療35例患者，21例存在PDM與大血管閉塞，11例接收溶栓治療，8例溶栓后血管再通。結(jié)論：PDM能反應(yīng)缺血半暗帶組織，并提醒患者能夠從溶栓中獲益。THELANCET?Vol353?June12,1999影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第16頁PDM患者是否適合溶栓？DIAS試驗，雙盲、隨機撫慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時存在PDM腦梗死患者樣本量：104例結(jié)論：3-9小時經(jīng)PDM選擇溶栓治療安全有效Stroke.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第17頁PDM患者是否適合溶栓？DEFUSE試驗，前瞻性、多中心隊列研究研究對象：發(fā)病3-6小時腦梗死患者樣本量：74例結(jié)論：PDM組早期再灌注率與神經(jīng)功效改進率更高，存在PDM患者更能夠從溶栓中獲益AnnNeurol.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第18頁PDM患者是否適合溶栓？DEDAS試驗，雙盲、隨機撫慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時存在PDM腦梗死患者樣本量：37例結(jié)論：同DIAS試驗Stroke.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第19頁PDM患者是否適合溶栓？EPITHET試驗，雙盲、隨機撫慰劑對照II期臨床試驗研究對象：發(fā)病3-6小時腦梗死患者樣本量：99例，其中85例存在PDM結(jié)論：PDM患者中溶栓組再灌注率高于非溶栓患者，但兩組間臨床預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異LancetNeurol.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第20頁PDM患者是否適合溶栓？DIAS-2試驗，雙盲、隨機撫慰劑對照、劑量比較研究研究對象：發(fā)病3-9小時腦梗死經(jīng)PDM或CT證實存在缺血半暗帶樣本量：186例結(jié)論：3-9小時經(jīng)PDM選擇溶栓治療預(yù)后與撫慰劑組未見統(tǒng)計學(xué)差異LancetNeurol.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第21頁PDM患者是否適合溶栓？meta分析匯總DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE與EPITHET等數(shù)據(jù)，共502例發(fā)病>3小時患者比較PDM患者溶栓與不溶栓預(yù)后結(jié)果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率顯著增高，但臨床預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。同時，超時間窗溶栓增加sICH率與死亡率Stroke.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第22頁PDM患者是否更適合溶栓？Manuel等，前瞻性列研究研究對象：發(fā)病3-6小時腦梗死患者樣本量：237例，其中接收溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例結(jié)論：PDM組與非PDM組溶栓預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異BMCNeurology.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第23頁PDM溶栓臨床研究局限◆樣本量均較小，不易得到陽性結(jié)果◆試驗方案設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)差異大◆針對當(dāng)前時間窗、溶栓劑設(shè)計試驗較少◆缺乏亞組分析◆是否存在PDM非影響預(yù)后唯一原因影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第24頁PDM指導(dǎo)下溶栓治療：優(yōu)點◆直觀、可視性強◆臨床應(yīng)用廣泛、研究時間長◆相比較最準(zhǔn)確，靠近“半暗帶”影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第25頁PDM指導(dǎo)下溶栓治療：缺點◆PDM檢驗耗時，需要造影劑與后處理◆

PDM判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)◆

PDM≠缺血半暗帶不能因不存在PDM而放棄溶栓影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第26頁水抑制像-彌散不匹配概念：DWI（＋）、FLAIR（－）原理：DWI與FLAIR在腦梗死發(fā)生后信號改變存在時間差異臨床提醒發(fā)病時間多<3-4.5小時多應(yīng)用于發(fā)病時間不明患者影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第27頁水抑制像-彌散不匹配Thomalla等，目標(biāo)：判斷FDM能否預(yù)測梗死時間結(jié)果：FDM預(yù)測3小時內(nèi)梗死灶特異性是0.93，但敏感性只有0.48結(jié)論：提醒存在FDM患者發(fā)病時間很可能在3小時以內(nèi)。AnnNeurol,影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第28頁水抑制像-彌散不匹配Samuel等，目標(biāo)：判斷3TMRIFDM能否預(yù)測時間窗結(jié)果：陽性預(yù)測率為0.88，敏感性0.55，特異性0.60結(jié)論：3T磁共振顯示FDM提醒發(fā)病小于4.5小時，但44.5%4.5小時內(nèi)患者不存在FDMStroke.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第29頁水抑制像-彌散不匹配Junya等，目標(biāo)：FDM能否指導(dǎo)發(fā)病時間不明患者溶栓治療樣本量：10例結(jié)論：發(fā)病時間不明患者如存在FDM，溶栓治療安全有效CerebrovascDis.影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第30頁水抑制像-彌散不匹配優(yōu)點：陽性預(yù)測率高，直觀可視，無需造影劑缺點：敏感性差，不能依據(jù)無FDM而認為患者發(fā)病超出時間窗小結(jié)：發(fā)病時間不明，但存在FDM患者提醒發(fā)病時間可能在時間窗內(nèi)，可行溶栓治療。但需要更多臨床證據(jù)支持影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第31頁◆卒中溶栓研究歷程◆卒中溶栓影像評定◆影像指導(dǎo)下溶栓病例影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第32頁神經(jīng)科急診科影像介入科檢驗科溶栓流程再造：不一樣部門之間合作影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第33頁影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第34頁TPA溶栓橋接操作流程平面腦CT靜注TPACTA/MRA(假如能夠選擇動脈TPA)假如造影顯示頸內(nèi)動脈閉塞M1或BA,患者有嚴重缺損(NIHSS>10)考慮IATPA+/-機械取栓術(shù)假如在血管成像中沒有顯著堵塞進行TPA靜脈注射影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第35頁病例1女，73歲在早晨7:00，發(fā)生左側(cè)肢體無力伴口角歪斜早晨10:30點抵達急診血壓190/105心率86NIHSS=13早晨11:20腦CT(-)12:10使用烏拉地爾使血壓下降到180/80

12:20在4小時時靜注TPA(總量10%)11:30

神經(jīng)?？漆t(yī)師評定11:50多模MR(T2、PWI-DWI、FLAIR、MRA)T2DWI溶栓前DWI溶栓后影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第36頁病例1PWIPWI影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第37頁女，45歲心臟移植術(shù)后23天，不能言語伴右側(cè)肢體不能活動0.5hNIHSS=17發(fā)病后2.5h，IVrtpA(0.9mg/kg)溶栓治療。溶栓后15minNIHSS10分；12hNIHSS8分；90dNIHSS3分。溶栓前DWI溶栓前PWI溶栓前MRA溶栓后DWI溶栓后MRANIHSS=17DWI=9mlPDMPWI=18mlDWI=9mlCDM病例2影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第38頁男性，81歲發(fā)作性言語不能1h，再發(fā)伴右側(cè)肢體無力，癥狀連續(xù)0.5h;NIHSS=3一月前行冠脈支架置入術(shù)，雙抗及他汀治療發(fā)病2h急診DSA檢驗提醒左側(cè)大腦中動脈遠端,發(fā)病3h動脈溶栓治療，rt-PA劑量20mg,閉塞動脈完全再通。NIHSS評分0分。溶栓前CT溶栓后CT溶栓前溶栓后病例3影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第39頁男，55歲長久吸煙者在早晨8:45，發(fā)生突發(fā)性失語和右側(cè)輕度偏癱（等級0分）.早晨10點進行急診血壓240/105心率95神經(jīng)功效缺損評分=31腦CT使用拉貝洛爾使血壓下降到180/60在2.5小時時彈丸靜注TPA(總量10%)CT血管造影病例4影像指導(dǎo)建議下卒中溶栓治療第40頁血管成像圖顯示左頸內(nèi)動脈閉塞進行動脈TPA(發(fā)作后<4.5小