肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

肺外結(jié)核新疆醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院孫曉風(fēng)肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁一、肺外結(jié)核概述二、常見肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)三、肺外結(jié)核診療方法四、肺外結(jié)核治療肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁一、肺外結(jié)核概述肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外全身其它臟器結(jié)核病。人體除了毛發(fā)、指甲等部位不會感染結(jié)核外，其它全部部位均會感染。肺外結(jié)核占全部結(jié)核病9.7%～11.9%，肺外結(jié)核死亡人數(shù)占結(jié)核病全部死亡人數(shù)14.1%～17.6%。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁常見肺外結(jié)核有以下幾個：淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、附睪結(jié)核、女性生殖結(jié)核（包含輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢結(jié)核）、皮膚結(jié)核、眼部結(jié)核、耳鼻喉結(jié)核、舌結(jié)核等。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁二、常見肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)1、淋巴結(jié)核在肺外結(jié)核中，淋巴結(jié)核最常見。淋巴結(jié)核發(fā)生部位以頸部最多，早期可能只有數(shù)個各自獨立腫大淋巴結(jié)，晚期會融合在一起，表面皮膚紅腫，甚至淋巴結(jié)破出，形成瘺管。癥狀：午后偶然疲乏，低熱、盜汗，局部有腫塊，壓迫疼痛，甚至疼痛猛烈。一旦確認患了淋巴結(jié)核，要進行全身抗結(jié)核治療，必要時切除淋巴結(jié)。約70％淋巴結(jié)結(jié)核合并有肺結(jié)核。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁2、結(jié)核性腦膜炎為肺外結(jié)核中病情最嚴重一個類型，死亡率、致殘率極高，以兒童為多見?？赡転榻Y(jié)核菌首次感染或發(fā)作時結(jié)核菌經(jīng)血液播種在腦膜上或者是腦部病灶破入蛛網(wǎng)膜下腔造成。最嚴重部位通常是腦底部，癥狀主要是頭痛、神智不清、頸抵抗等。兒童最易患結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)癥狀是：發(fā)燒、午后不規(guī)則低熱；食欲下降、體重?zé)o增加、疲乏無力；夜間盜汗、睡眠不安，性情、精神狀態(tài)改變；有頭疼、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；患兒面容不對稱、瞳孔忽大忽小、視力減退等。一旦發(fā)覺孩子出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)馬上到醫(yī)院就診。早期診療、早期治療對結(jié)核性腦膜炎治療非常主要。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁3、結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)多發(fā)生于青少年。按病了解剖可分為結(jié)核性干性胸膜炎和結(jié)核性滲出性胸膜。發(fā)病較急，多有發(fā)燒、全身不適、胸痛、干咳等癥狀。大量胸腔積液時有呼吸困難。胸腔積液少時可無陽性體征；積液較多時患側(cè)胸部飽滿，呼吸動度減弱。叩診呈實音。聽診呼吸音減弱或消失。大量積液時氣管和心臟向健側(cè)移位。白細胞計數(shù)正常或略增高，血沉增快。胸部X線檢驗患側(cè)有胸腔積液影像。PPD皮膚試驗可陽性。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁4、消化系統(tǒng)結(jié)核包含結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、肝結(jié)核等。結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見，女略多于男。臨床表現(xiàn)主要為倦怠、發(fā)燒、腹痛與腹脹等，可引發(fā)腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥。病理類型分為滲出行、粘連型和干酪型。滲出型又稱腹水型；粘連型,腹膜有大量纖維增生；干酪型以干酪壞死性病變?yōu)橹鳌７瓮饨Y(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁腸結(jié)核多繼發(fā)于腸道外結(jié)核，尤其是開放性肺結(jié)核，也因進食帶有結(jié)核桿菌食物而引發(fā)。結(jié)核桿菌侵犯腸道路徑主要有以下幾個方面:胃腸道感染、血行播散及臨近結(jié)核病灶直接蔓延。發(fā)病多見于青壯年，女略多于男。多發(fā)生于回盲部。全身倦怠、乏力、低熱、盜汗等，腹痛，多為腹部隱痛、鈍痛，多出現(xiàn)于右下腹，也可位于臍周或遍布全腹。發(fā)生腸腔狹窄時可出現(xiàn)不全性腸梗阻，而表現(xiàn)為腸絞痛、嘔吐等；大便習(xí)慣改變，多表現(xiàn)為腹瀉和便秘，少數(shù)可有膿血便或黏液血便；腹部腫塊，增生型腸結(jié)核可表現(xiàn)為腹部腫塊，多位于右下腹，輕壓痛，稍可活動。潰瘍型結(jié)核合并有腹膜炎者，因為病變與周圍組織粘連，而表現(xiàn)為不能移動或不易移動腫塊。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁5、骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核俗稱“骨癆”，是由骨骼及周圍組織受結(jié)核菌感染引發(fā)慢性病。常由原發(fā)病灶結(jié)核菌經(jīng)過淋巴和血行循環(huán)侵入骨關(guān)節(jié)，潛伏下來，一旦身體抵抗力降低或其它外因作用，潛伏結(jié)核菌就會大量繁殖，將骨關(guān)節(jié)侵蝕破壞形成骨關(guān)節(jié)結(jié)核。臨床上分為骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核三種。臨床表現(xiàn)：因病變部位不一樣而異，主要有局部腫脹、疼痛和功效障礙，同時伴有低燒、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁其中骨結(jié)核占肺外結(jié)核19%。骨結(jié)核起病較遲緩，可歷經(jīng)數(shù)月或1-2年，甚至更長時間。骨結(jié)核癥狀有時可與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相同。X線片會有經(jīng)典改變：骨骼腐蝕性改變，沒有新骨形成，骨頭周圍冷膿腫形成。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁6、泌尿系結(jié)核多繼發(fā)于身體其它部位結(jié)核病，多為下行感染，它從腎開始，然后蔓延到輸尿管和膀胱。所以，泌尿系結(jié)核實際就是腎結(jié)核和它并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)有：尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、腰酸、腰痛、低熱、盜汗、食欲不振等，有時伴有肺、骨關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀。一旦患者尿液外觀展現(xiàn)膿性尿，但普通細菌培養(yǎng)陰性時，要考慮泌尿系結(jié)核可能，提議送尿液做抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁7、生殖系統(tǒng)結(jié)核婦科結(jié)核會出現(xiàn)在女性子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、宮頸、外陰等部位，是女性不孕主要原因。病人會出現(xiàn)月經(jīng)異常、下腹墜痛、白帶增多等癥狀。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見表現(xiàn)是無痛性陰囊腫塊。約40％－75％患者可同時合并肺結(jié)核。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁8、其它類型結(jié)核喉結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌感染喉部所引發(fā)。它主要感染路徑是含有結(jié)核桿菌痰液在未咳出前，滯留在喉部，病菌經(jīng)黏膜表面破損處或粘液腺管侵入喉部引發(fā)。喉結(jié)核有肺結(jié)核癥狀，但主要表現(xiàn)為：聲嘶、咽痛，部分病人吞咽困難、呼吸困難，嚴重者可引發(fā)失聲。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁三、肺外結(jié)核診療方法

肺外結(jié)核診療除了依據(jù)臨床癥狀、體征外，結(jié)核病試驗室診療主要依賴細菌學(xué)涂片和培養(yǎng)檢驗。因為方法所限，嚴重影響了結(jié)核病及時診療。所以，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直在尋找快速、敏感、特異、簡便試驗室診療方法。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁涂片和培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本細菌學(xué)檢驗方法。優(yōu)點是①簡便②快速③價廉缺點是①敏感性低②特異性差③無法區(qū)分死菌與活菌。受檢驗人員技術(shù)水平和搜集痰液標本質(zhì)量影響很大，培養(yǎng)靈敏度略高于涂片法，并是判定活菌可靠方法，還可深入進行菌種判定和藥敏試驗，被譽為診療結(jié)核病“黃金標準”。但培養(yǎng)時間長，陽性率也只有30-40%。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁快速培養(yǎng)、藥敏檢測技術(shù)

分枝桿菌快速培養(yǎng)、藥敏檢測技術(shù)是一個新結(jié)核病細菌學(xué)檢驗方法。以BactecTB460為代表第一代分枝桿菌快速培養(yǎng)、藥敏檢測系統(tǒng)，對結(jié)核病快速診療起到了主要作用。優(yōu)點：操作簡便、自動化強，還可進行快速菌型判定。缺點：在液體培養(yǎng)基中無法觀察菌落形態(tài)，且污染率高于羅氏培養(yǎng)，而且儀器與試劑價格較貴、有放射性污染，故難以全方面推廣應(yīng)用。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁液體變色培養(yǎng)基

該培養(yǎng)基最先由德國Heipha／Biotest企業(yè)研制，稱為MBRedox系統(tǒng)。該系統(tǒng)含改良米氏7H9培養(yǎng)基、促生長添加劑、抗生素混合物PACT(多粘菌素B、兩性霉素B、荼啶酸、甲氧芐胺嘧啶)和氧化還原顯示器。促生長添加劑主要包含血清、復(fù)合維生素，可加速分支桿菌生長和促進甲臢(formazan)形成，氧化還原顯示器與顯色相關(guān)。優(yōu)點：操作簡便，培養(yǎng)時間短，肉眼觀察結(jié)果，無需特殊儀器，無放射性污染，還可用于分支桿菌藥敏試驗和菌種判定。同時該培養(yǎng)基簡便、快速、價廉，便于基層推廣應(yīng)用。缺點：陽性率還不夠高，結(jié)果觀察存在主管性。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁噬菌體裂解試驗

分支桿菌噬菌體是一個DNA病毒，因其對分支桿菌有特異性而得名。進來研究表明，噬菌體D29對遲緩生長結(jié)核分支桿菌及快生長恥垢分支桿菌有親噬性，所以已被用于結(jié)核分支桿菌快速檢測及藥敏試驗。優(yōu)點：試驗過程中將結(jié)核桿菌裂解，對操作人員愈加安全。噬菌體裂解試驗含有快速、簡便、特異、安全優(yōu)點，同時又有定量及檢測活菌作用，所以本法有可能成為結(jié)核病有效輔助診療方法之一。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁結(jié)核桿菌L型檢驗

結(jié)核桿菌受理化原因、藥品及機體免疫力影響，其細胞壁可發(fā)生變異，表現(xiàn)為部分或全部缺損，稱為L型。因為細胞壁缺點，造成結(jié)核桿菌形態(tài)、染色異常，用傳統(tǒng)細菌學(xué)技術(shù)難以檢測出，造成假陰性。L型檢驗方法主要是涂片和培養(yǎng)，并經(jīng)過免疫酶染和PCR技術(shù)給予確定。涂片技術(shù)簡便、快速，可用于各種臨床標本結(jié)核桿菌L型檢驗，但其形態(tài)不易與其它細菌L型相區(qū)分，易造成誤診或漏診。盡管結(jié)核桿菌L型檢測含有主要意義，但至今還無統(tǒng)一判斷標準。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁免疫學(xué)診療近年來報道較多主要是血清學(xué)診療技術(shù)。檢測內(nèi)容主要為特異性結(jié)核抗體測定、結(jié)核抗原測定和循環(huán)免疫復(fù)合物測定。1.結(jié)核抗體測定當前慣用檢測方法主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗、斑點免疫滲濾試驗、斑點免疫層析試驗和免疫印跡試驗。酶聯(lián)免疫吸附試驗含有快速、簡便、靈敏、價廉等特點。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁斑點免疫滲濾試驗比ELISA更為簡便、快速，全程只需3-5分鐘，并可單人份測定，所以深受歡迎。斑點免疫層析試驗是一個只需一個試劑、一步完成檢測反應(yīng)新技術(shù)。該法反應(yīng)物與DIGFA基本相同，但全部反應(yīng)物均固定在一狹條微孔膜上，制成單一試劑形式。免疫印跡技術(shù)對活動性結(jié)核病人診療含有很高價值。但該法較上述幾個測定方法煩瑣，所以臨床常規(guī)檢測應(yīng)用相對較少，主要用于確診試驗。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁2、結(jié)核抗原測定相關(guān)結(jié)核抗原檢測研究國內(nèi)外都有不少報道，其中尤以腦脊液結(jié)核抗原檢測研究為多?，F(xiàn)有研究表明，用免疫動物方法制成抗血清，雖經(jīng)純化后也可取得高效價結(jié)核抗體，但其特異性不夠理想，與其它非結(jié)核分支桿菌、甚至于無親緣關(guān)系細菌會出現(xiàn)交叉反應(yīng)。所以臨床應(yīng)用不多。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁3、循環(huán)免疫復(fù)合物測定檢測結(jié)核病人循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）含量方法主要有：聚乙二醇（PEG）沉淀法、補體CIq結(jié)合試驗、膠固素結(jié)合試驗、紅細胞-IC花環(huán)試驗及ELISA等。檢測結(jié)果表明，活動性結(jié)核病人血清CIC總量顯著高于非活動性結(jié)核病人和健康對照組，并提醒CIC含量升高與病情嚴重程度親密相關(guān)，而與痰菌、病變部位、年紀、性別等原因無關(guān)，其中結(jié)核抗體Ig類型主要為IgG、IgA和IgM。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁分子生物學(xué)診療

結(jié)核病基因診療、耐藥性測定、菌種分子生物學(xué)判定等均取得了重大近展。當前，研究、應(yīng)用報道較多方法主要有1、核酸探針分支桿菌核酸探針有四種主要類型：cDNA或rRNA探針，全染色體DNA探針，克隆DNA或PCR擴增片段探針及寡核甘酸探針等。優(yōu)點是特異性強。缺點是直接檢測臨床標本敏感性較低，核酸探針極少用于臨床診療。將PCR與反向探針雜交技術(shù)相結(jié)合，建立了結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌菌種判定技術(shù)。結(jié)果表明其檢測靈敏度為100fg，并可準確判定出受試25株分支桿菌標準株和11種非分枝桿菌。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁2、聚合酶鏈反應(yīng)PCR是一項良好試驗研究技術(shù)，優(yōu)點：敏感性高、特異性強、快速。這對于結(jié)核分支桿菌這類生長遲緩病原菌研究與診療含有主要意義。缺點：不能區(qū)分死菌與活菌，只要標本中存在結(jié)核分支桿菌DNA就會出現(xiàn)擴增陽性。同時因各家報道病例選擇、操作方法及所用試劑盒不一樣，其檢測結(jié)果差異很大，難以比較。在臨床應(yīng)用中存在著假陽性和假陰性。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁另一個結(jié)核分支桿菌直接擴增試驗(AmplicorMycobacteriumDirection，AMD)是以mRNA為模板，擴增rRNA檢測技術(shù)。該法檢測臨床標本中結(jié)核分支桿菌靈敏度、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為92.8％、99.4％、98.5％和97％。美國FDA已同意該法作為涂片陽性標本檢測。連接酶鏈反應(yīng)（LCX）是利用連接酶鏈反應(yīng)原理檢測結(jié)核分支桿菌方法。用該法直接檢測病人標本中結(jié)核分支桿菌有利于臨床診療。與培養(yǎng)結(jié)果相比，LCX敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值均很好。LCX法檢測結(jié)核分支桿菌特異性好、敏感性高，且能在很短時間內(nèi)匯報陽性結(jié)果，可為肺及肺外結(jié)核臨床診療提供有價值參考。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁3、DNA序列測定優(yōu)點：DNA序列測定不但能夠用于突變檢測，而且能夠確定突變部位與性質(zhì)，所以是檢測基因突變最理想方法，也是判斷突變金標準。并已用于rpoB、inhA、katG、rpsL和gyrA基因突變檢測。缺點：但對每一株菌株來說，要測定各種抗結(jié)核藥品全部已知突變部位需屢次反應(yīng)，費用昂貴；同時測序儀價格昂貴，難以在常規(guī)試驗室普及，所以使其應(yīng)用受到一定限制。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁4、基因芯片技術(shù)基因芯片始創(chuàng)于90年代初，又稱DNA芯片,是近年來發(fā)展起來進行大規(guī)模遺傳多態(tài)性檢測新方法。是當前分子生物學(xué)最前沿方法。其基本原理是將各種探針固定在玻璃等基質(zhì)上，然后與待測樣本DNA或RNA與探針雜交，經(jīng)過檢測每個探針分子雜交信號強度進而獲取樣品分子數(shù)量和序列信息。優(yōu)點：因為該法同時將大量探針固定于支持物上，所以一次能夠?qū)悠反罅啃蛄羞M行檢測和分析、從而處理了傳統(tǒng)核酸印跡技術(shù)操作繁雜、自動化程度低、操作序列數(shù)量少、檢測效率低等不足。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁優(yōu)點：基因芯片技術(shù)已在結(jié)核分枝桿菌基因分型與菌種判定、耐藥性測定及基因組比較分析研究中得以應(yīng)用，其中尤以耐藥性測定最為引人關(guān)注。缺點：基因芯片制備比較復(fù)雜，樣品準備與標識又較為繁瑣，檢測成本較高，又需要昂貴儀器設(shè)備；另外，就當前生物芯片檢測靈敏度而言，直接用于檢測臨床標本可能性較小，假如經(jīng)PCR擴增后再進行測定，則與PCR區(qū)分不大，而成本高于PCR。預(yù)計基因芯片要在臨床得以應(yīng)用還需一段時間。

肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁四、肺外結(jié)核治療一、普通治療對肺外結(jié)核患者要尤其強調(diào)休息和營養(yǎng)。因為機體抵抗力減低是結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展主要原因，其次結(jié)核性疾病本身屬慢性消耗性疾病，所以合理休息、充分營養(yǎng)乃是治療基礎(chǔ)。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁二、抗結(jié)核藥品化療標準（1）堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程標準；（2）我國推薦對于無合并癥肺外結(jié)核病標準上采取初治菌陽化療方案；（3）提議推薦實施DOTS策略。DOTS策略：（directlyobservedtreatmentshort-course）即治療在完全督導(dǎo)下進行。主要內(nèi)容是采取短程化療方案治療初治結(jié)核病。所謂督導(dǎo)管理即患者在醫(yī)務(wù)人員（或經(jīng)過培訓(xùn)非醫(yī)務(wù)人員）直接面視下接收每一次藥品治療，如有漏服需在一定時間內(nèi)補救。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁附表：一線抗結(jié)核藥品用量、使用方法及不良反應(yīng)藥名不一樣體重成人一日用量（g)使用方法不良反應(yīng)每日療法間歇療法

<50kg≥50kg<50kg≥50kg異煙肼（H）0.30.30.50.61次頓服肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、內(nèi)分泌改變利福平（R）0.50.60.60.6空腹頓服肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、類赫氏反應(yīng)利福噴?。↙）0.50.6空腹頓服同利福平吡嗪酰胺（Z）1.51.52.02.0頓服或分次肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎鏈霉素（S）0.80.80.80.8肌肉注射聽力障礙、眩暈、腎功效障礙、過敏乙胺丁醇（E）0.81.01.01.31次頓服視力障礙、視野縮小肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁附表：二線抗結(jié)核藥品用量、使用方法及不良反應(yīng)藥名不一樣體重成人一日用量（g)使用方法不良反應(yīng)每日療法間歇療法

<50kg≥50kg<50kg≥50kg丙硫異煙胺（TH）0.60.6頓服或分次胃腸反應(yīng)、口感金屬味對氨基水楊酸鈉（P）8.08.0靜脈滴注肝毒性、過敏阿米卡星（AK）0.40.4肌肉注射聽力障礙、腎功效損害、過敏氧氟沙星（O）0.60.6分2-3次口服胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、肌腱疼痛左氧氟沙星（V）0.40.4分2次口服同氧氟沙星卷曲霉素（CPM)1.01.0肌肉注射同鏈霉素、鉀、鈣代謝障礙環(huán)絲氨酸（CS）0.50.5分2-3次口服失眠、驚厥、精神障礙肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁新確診肺外結(jié)核病療程延長為12個月，可采取下述方案：（1）2HRZS（E）/10HRE。（2）3HRZS（E）/9HRE。任何方案均包含兩個不一樣治療階段：①強化治療階段：以3、4種藥品聯(lián)用8～12周，耐多藥結(jié)核病需5種以上藥品聯(lián)用6個月，以期到達盡快殺滅各種菌群確保治療成功目標。②鞏固治療階段：以2、3種或4種藥品聯(lián)用，治療4～5個月。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁年有學(xué)者對420例肺外結(jié)核分支桿菌進行培養(yǎng)、菌型判定及藥敏分析，發(fā)覺肺外結(jié)核培養(yǎng)陽性率為15.95％，耐藥率為51.5％，初始耐藥42.4％，取得性耐藥9.1％，耐1－4藥率分別為25.6％、10.6％、6.1％和9.1％。異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇和對氨基水楊酸鈉耐藥率分別為28.8％、21.2％、16.8％、19.8％和10.6％。其中同時耐異煙肼和利福平為15.2％。所以結(jié)核桿菌耐藥問題越來越嚴重，尤其是耐多藥菌株出現(xiàn)，給治療帶來了不少困難。耐藥、耐多藥結(jié)核病：標準上方案制訂是以耐藥監(jiān)測資料為依據(jù)，選擇敏感、未曾應(yīng)用“新藥”，增加高水平殺菌藥和滅菌藥數(shù)量和品種，以確保高質(zhì)量治療。方案由4種以上甚至5種或6種藥品組成，強化期最少治療6個月，應(yīng)用5、6種藥品；鞏固期18個月服用4種藥品，總療程24個月以上。在WHO新版本“耐多藥結(jié)核病治療指導(dǎo)標準”中尤其提出強化期需包含一個注射劑。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁（1）對耐異煙肼者可采取方案：①2REZ/7RE；②2RES/10RE。（2）對耐異煙肼、鏈霉素者可采取方案：2HRZEAK/1HRZE/6RE。在強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星，每日常規(guī)劑量，共2個月。在繼續(xù)強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共1個月。在鞏固期：利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6個月。（3）耐異煙肼、乙胺丁醇或耐鏈霉素者：3RTH（O/V）ZAK（KM/CPM）/6RTH（O）。在強化期：利福平、丙硫異菸胺（或氧氟沙星，或左氧氟沙星）、吡嗪酰胺、阿米卡星（或卡那霉素，或卷曲霉素），每日常規(guī)劑量，共3個月。在鞏固期：利福平、丙硫異菸胺（或氧氟沙星），每日常規(guī)劑量，共6個月。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁（4）耐多藥結(jié)核?。涸谖传@藥品敏感試驗結(jié)果前可參用方案：①3THZO（V）S（KM/AK/CPM）/18THO（V）。在強化期：丙硫異菸胺、吡嗪酰胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、鏈霉素（或阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素），每日常規(guī)劑量，共3個月。在鞏固期：丙硫異菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星），每日常規(guī)劑量，共18個月。②3THOEZS（AK/K/CPM）/18THOE（P）。在強化期：丙硫異菸胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，吡嗪酰胺、鏈霉素（或阿米卡星，卡那霉素，卷曲霉素），每日常規(guī)劑量，共3個月。在鞏固期：丙硫異菸胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或?qū)Π被畻钏徕c），每日常規(guī)劑量，共18個月。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁（5）耐異煙肼、利福平者：3-6THO（V）EZAK（S/K/CPM）/18-21THO（V）ZE（P）。在強化期：丙硫異菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素）每日常規(guī)劑量，共3～6個月。在鞏固期：丙硫異菸胺、氧氟沙星（或左氧氟沙星）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或?qū)Π被畻钏徕c），每日常規(guī)劑量，共18～21個月。耐藥、耐多藥結(jié)核病亦可采取綜合療法，如在化學(xué)治療基礎(chǔ)上加免疫、中藥或采取人工氣腹、手術(shù)及介入等輔助治療。肺外結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁2、一些特殊類型肺外結(jié)核病化療問題

（1）結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）：結(jié)腦是結(jié)核病中最為嚴重一個類型，病死率高。結(jié)腦化療藥品組成：強化期提議5種一線抗結(jié)核藥品即SHREZ，鞏固期3種藥品即HRE，強化期3個月，鞏固期9～15個月。若患者不能耐受上述藥品或出現(xiàn)嚴重副作用能夠考慮選取阿米卡星、利福噴汀、對氨基水楊酸鈉、對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺以及氟喹諾酮類藥品等；（2）淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)結(jié)核因為可能合并非結(jié)核分