合理應(yīng)用抗生素

合理應(yīng)用抗生素1第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一合理應(yīng)用抗生素東區(qū)弄弄坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主管藥師、執(zhí)業(yè)藥師王良育2第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下萬種。3第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗生素以前被稱為抗菌素，事實上它不僅能殺滅細(xì)菌而且對霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用，近年來通常將抗菌素改稱為抗生素?？股乜梢允悄承┪⑸锷L繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，用于治病的抗生素除由此直接提取外；還有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細(xì)菌感染或抑制致病微生物感染的藥物。

4第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一安全有效價廉藥物合理使用醫(yī)與藥的關(guān)系5第5頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗生素的合理應(yīng)用感染——一個永恒的話題6第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）7第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）

藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）

病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）

沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學(xué)分析）

用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）

會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）

會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）

…………

8第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一臨床抗菌藥物濫用原因處方者：主觀重視不夠，平時訓(xùn)練不足，缺乏用藥信息，經(jīng)濟利益驅(qū)動。調(diào)劑者：重視藥品供應(yīng)，忽視藥品合理使用，給醫(yī)師患者提供用藥信息太少。國家職能部門：虛高定價，合理用藥監(jiān)管和懲治力度不足。社會因素：受市場藥品促銷大環(huán)境影響、缺乏臨床藥師。食品、農(nóng)牧業(yè)及其他環(huán)境因素：抗生素添加劑。9第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一為什麼要合理應(yīng)用抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物使

不良反應(yīng)發(fā)生率增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使

細(xì)菌耐藥性增加不合理抗菌藥物應(yīng)用使

病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加10第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一病原微生物的分類細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲……11第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一臨床抗菌藥物使用中主要存在的問題經(jīng)驗用藥為主，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低，嘗試法治療，導(dǎo)致抗菌藥選用盲目性大?？咕庍x用的起點過高，忽略藥物經(jīng)濟學(xué)因素。用法不妥（未按個體化計算給藥劑量，如：忽略年齡、肝腎功對用藥計量的影響），用藥時間過長或過短?？咕幬锏牟缓侠砺?lián)用率過高，導(dǎo)致臨床細(xì)菌的耐藥率不斷升高。忽視抗菌藥物藥理作用的特異性和選擇性差，具有PD（疾病進展

）和ADR雙重作用。12第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則13第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一重視和加強病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原種類，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏）熟悉藥物的抗菌活性、藥代動力學(xué)特點、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群）

防止藥物的不合理應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則14第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

經(jīng)驗治療循證治療

empiricaltherapyevidence-basedtherapy

感染發(fā)生基礎(chǔ)感染病情程度疑診細(xì)菌感染肯定細(xì)菌感染可能病原菌已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況分離菌耐藥情況15第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的體內(nèi)過程任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME（吸收、分布、代謝和排泄）過程，即抗菌藥物的體內(nèi)過程。A：吸收absorptionD：分布distributionM：代謝metabolismE：排泄excretion16第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物體內(nèi)過程對臨床用藥的指導(dǎo)意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。17第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一在治療細(xì)菌性感染時，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥

時間依賴性抗菌藥：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種濃度依賴性抗菌藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等18第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一合理使用抗生素基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應(yīng)（毒副作用）嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗感染藥物，減少經(jīng)驗性盲目用藥制定合理的個體化的合藥方案，必要時進行血藥濃度監(jiān)測密切觀察病人有無菌群失調(diào)情況，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用注重藥物經(jīng)濟學(xué)，最大限度的降低病人抗感染藥物費用支出抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)控制在50%以下，感染病例標(biāo)本送檢率力爭達(dá)到70%19第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》本《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。20第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。21第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。22第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。23第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。24第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。25第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。26第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病27第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，328第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實行分級管理

各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。29第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物30第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥作用機制31第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式Β內(nèi)酰胺類低，可大劑量短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴32第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一青霉素:殺菌作用強，毒性低；新品種抗菌譜廣，價廉；大劑量CSF濃度高；不耐酶；過敏反應(yīng)高。耐酶半合成青霉素:苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林廣譜青霉素：氨芐，羥氨芐，羧芐，呱拉西林，替莫西林，海他西林，美西林等抗假單孢青霉素：羧芐，哌拉，替卡，阿洛西林等33第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一頭孢菌素類G+G-PA腎毒酶穩(wěn)定一代+++++-+++二代+++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++34第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一一代頭孢菌素：對G+Ｃ有良好抗菌作用；對MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

），腸球菌常呈耐藥。均有腎毒性；對酶不穩(wěn)定不透過血腦屏障包括頭孢唑啉（Ⅴ），頭孢噻吩（Ⅰ），頭孢拉定（Ⅵ），頭孢氨芐（Ⅳ）等。頭孢硫咪對腸球菌具獨特抗菌作用。頭孢拉定毒性低，不含鈉更適合老年人，新生兒，浮腫，心功能不全，高血壓等患者。35第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一二代頭孢菌素：對G+Ｃ與一代相似，對多數(shù)腸桿菌有效，但對PA（甲型副傷寒沙門氏菌

）無效對酶穩(wěn)定頭孢呋辛幾無腎毒，能透過血腦屏障。包括：頭孢呋辛，頭孢替安（難透過血腦屏障），頭孢孟多，頭孢克羅等36第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一三代頭孢：頭孢噻肟（Cefotaxime）：對PA差對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定具肝，膽系統(tǒng)雙通道排泄對腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代頭孢。體內(nèi)代謝作用減弱，故嚴(yán)重感染時應(yīng)加大劑量37第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一頭孢曲松（Ceftriaxone）:抗菌作用同噻肟，對PA差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定透過血腦屏障居頭孢菌素首位半衰期8hr，每日用藥1-2次40%自膽汁排除，膽汁中濃度高，具雙通道排泄途徑適于肝，膽系統(tǒng)與CNS(中樞神經(jīng)系統(tǒng)

)感染38第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一頭孢哌酮（Cefoperazone）:抗菌作用較噻肟，三嗪差，但對PA較強對β-內(nèi)酰胺酶不甚穩(wěn)定75%自膽汁排除，膽汁中濃度高。適于肝，膽系統(tǒng)感染與腎功不全者感染難以進入CSF(腦脊液)易引起腸道菌群紊亂明確凝血功能障礙，長時間大劑量使用→出血反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)39第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一頭孢他定（ceftazidime）對G+c差，對PA（甲型副傷寒沙門氏菌

），沙，優(yōu)對不動桿菌，不發(fā)酵菌有較好抗菌作用對免疫功能不全感染具良好療效毒性低，無腎毒，出血或戒酒硫樣反應(yīng)40第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一四代頭孢：與三代相比：抗菌譜更廣，多數(shù)對PA（甲型副傷寒沙門氏菌

）有效對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對酶的穩(wěn)定性強包括頭孢吡肟（cefepime,馬斯平），頭孢匹羅（cefpirome），頭孢克定馬斯平：對MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

)，糞腸，脆弱穩(wěn)定主經(jīng)腎排泄，腎功減退時半衰期延

41第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一包括頭霉素，氧頭孢烯，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯和單環(huán)類5組頭霉素：頭孢美唑（cefmetazole），頭孢酊(cefoxitin)，頭孢替坦(cefotetan)抗菌譜與二代頭孢相似對各種厭氧菌有良好的抗菌活性毒性低對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對部分ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

)也較穩(wěn)定適用于：腹部外科，婦產(chǎn)科，口腔科等的需氧與厭氧的混合感染可代替青/頭孢+氨基糖苷可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥三其他β-內(nèi)酰胺類：42第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一氧頭孢烯：拉氧頭孢（噻瑪靈），氟氧頭孢（氟瑪靈）與三代頭孢抗菌譜相似對各種厭氧菌有強大的抗菌作用對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定血藥濃度高而持久可透入CSF拉氧頭孢影響凝血功能可致出血43第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一對β-內(nèi)酰胺酶有較強的抗菌作用擴大對SA及厭氧菌的抗菌譜阿莫西林-克拉維酸：2：1安美汀，力百汀?？死S酸濃度不能高，易致腹瀉替卡西林-克拉維酸：15：1替門汀15：2更適用于嗜麥芽窄食單胞菌感染氨芐西林-舒巴坦頭孢哌酮-舒巴坦：2：1哌拉西林-他唑巴坦：8：1特治星他唑仙

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦（抑酶作用最強）

44第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一亞胺培南/西司他?。?：1（西司他?。喝潆拿敢种苿?，降低腎毒性和增加原藥濃度）抗菌譜極廣耐酶包括ESBL不良反應(yīng)少，偶可引起抽搐0.5-2%美羅培南（美平）：對G-b（包括PA）優(yōu)于泰能，對G+c不如泰能（對去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用）不良反應(yīng)：胃腸道多于泰能，但癲癇發(fā)生低適應(yīng)征：包括腦膜炎帕尼培南/倍他米隆：1：1克倍寧（倍他米?。簻p少藥物在腎臟積累，減低腎毒性）抗菌譜及抗菌活性與亞胺培南相仿45第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一單環(huán)類：氨曲南（aztreonam）:對G-b有強大的抗菌作用，對G+c無抗菌活性可被ESBLs水解對青霉素及頭孢過敏者可選用46第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖甙類抗生素水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價47第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性球菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染48第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

我國目前因藥物致聾、致啞約為180萬人，7歲以下兒童約為80萬人，其中因藥物致聾為60%，約為110萬人，每年還有2-4萬人遞增。氨基糖苷類的耳毒性是不可逆的！其任何一類的任一品種均具有腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用并可通過胎盤屏障！49第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一對耳蝸的毒性：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素對前聽的毒性：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素對腎功能的毒性：西索米星>慶大霉素>奈替米星>阿米卡星>妥布霉素50第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一大環(huán)內(nèi)酯類交叉耐藥性抗菌譜廣，對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少抗生素后效應(yīng)新大環(huán)內(nèi)酯類吸收好、對胃酸穩(wěn)定、高細(xì)胞內(nèi)濃度、半衰期延長

14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素51第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一氟喹諾酮類廣譜殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥52第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一磷霉素為化學(xué)合成的廣譜抗生素，對大多數(shù)革蘭氏陽性菌和陰性菌都有殺滅作用，與多種抗菌藥物具有協(xié)同作用（如β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類），不良反應(yīng)少，組織分布廣泛，細(xì)菌對磷霉素與其它抗菌藥物之間較少交叉耐藥。53第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

需要注意的是：①磷霉素納主要經(jīng)腎排出，腎功能不全者和老年患者用藥應(yīng)注意減量。②靜脈給藥時，4g磷霉素至少溶于250ml液體中，滴速過快易引起靜脈炎。③每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，所以對心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者在用本藥時需注意。

54第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一藥物的不合理應(yīng)用：不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用聯(lián)合用藥要有明確的指征選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強調(diào)綜合治療的重要性加強宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物

55第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

聯(lián)合用藥-抗菌活性

聯(lián)合效應(yīng)模式I+II

協(xié)同

1+1>2I+III可能拮抗1+1<2I+IV

無關(guān)II+III

累加or協(xié)同III+IV

累加

種類I.繁殖期殺菌劑

(b-內(nèi)酰胺類)

II.靜止期殺菌劑

(氨基糖苷類)III.快效抑菌劑

(大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑

(磺胺等)56第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

預(yù)防性應(yīng)用風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：芐星青霉素

無癥狀菌尿癥：阿莫西林、氨芐西林酶抑制劑復(fù)合制劑嬰兒室A鏈、SA流行：PNC新生兒B鏈感染可能：PNC

外科預(yù)防：風(fēng)濕性或先天性心臟病手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)、感染灶切除時、嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦手術(shù)等57第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征防止耐藥菌產(chǎn)生，抗結(jié)核藥聯(lián)用多種細(xì)菌的混合感染病原不明的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥后減少某些毒性較強藥物的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶單一藥物不能控制的感染，如感染性心內(nèi)炎、敗血癥，化膿性腦膜炎等58第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

聯(lián)合效應(yīng)

無關(guān)累加協(xié)同拮抗59第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一A(Augmented)類反應(yīng)B(Bugs)類反應(yīng):二重感染或菌群交替癥C(Chemical)類反應(yīng):化學(xué)刺激反應(yīng)F(Familial)類反應(yīng):家族性反應(yīng)或特異性反應(yīng)H(Hypersensitivity)類反應(yīng)

:I型(速發(fā)型過敏性休克),Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)(遲發(fā)型)

抗菌藥物不良反應(yīng)（ADR）分類及其發(fā)生機制60第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗生素不良反應(yīng)(adversereactionsADR)

含義較廣,包括“狹義的副作用”

﹑毒性反應(yīng)﹑變態(tài)反應(yīng)﹑后遺癥﹑三致作用等。

主要毒性反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)

二重感染61第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一毒性反應(yīng)腎神經(jīng)精神系統(tǒng)肝臟血液系統(tǒng)胃腸道局部其他

62第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一皮疹最多見，其他有過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等過敏性休克：青霉素最多見發(fā)生率0.004％－0.015％，病死率5％－10％發(fā)生迅速，30分鐘內(nèi)發(fā)生者占90％成年人多見各種用藥途徑均可發(fā)生，以注射多見

臨床癥狀：呼吸道阻塞癥狀；微循環(huán)障礙癥狀；中樞神經(jīng)性癥狀；皮膚過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)63第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一

搶救：分秒必爭、就地?fù)尵?，切忌遠(yuǎn)道運送!

首選腎上腺素，0.1％0.5~1.0mL皮下或靜脈血管活性藥物、擴容、腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物喉頭水腫嚴(yán)重時及早做氣管切開術(shù)

防治：詢問有無藥物過敏史及家族史有無變態(tài)反應(yīng)性疾病史皮試，青霉素類停用7天（小兒3天）以上重做皮試用藥后觀察30分鐘64第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一菌群交替癥主要致病菌引起的感染發(fā)生率約2-3%,一般出現(xiàn)于用藥3周內(nèi)多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌素、嬰兒、老年人、有嚴(yán)重原發(fā)病、免疫功能低下、腹部大手術(shù)者特點：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。二重感染65第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一各種抗生素菌均可引起?？肆置顾?、氨芐西林與頭孢菌素常見，氨基糖苷類少見難辨梭菌臨床表現(xiàn)治療：

偽膜性腸炎66第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一腎功能不良病人抗菌藥物的使用盡量避免使用腎毒性藥物應(yīng)按腎功能減退程度減量盡量選用不經(jīng)腎排泄、低毒的品種67第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一肝功能減退患者抗菌藥物的使用優(yōu)先使用（正常劑量）青霉素頭孢唑林頭孢他啶氨基糖苷類萬古霉素多粘菌素氟喹諾酮亞胺培南嚴(yán)重肝病時減量慎用廣譜青霉素頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑肝病時減量慎用林可霉素

培氟沙星

異煙肼*肝病時避免應(yīng)用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑磺胺68第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一新生兒可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物

不良反應(yīng)氯霉素灰嬰綜合征磺胺藥腦性核黃疸喹諾酮類軟骨損害(動物)四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染氨基糖苷類腎、耳毒性萬古霉素腎、耳毒性磺胺藥及呋喃類溶血性貧血69第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一妊娠期抗菌藥物使用妊娠早期避免使用妊娠后期避免使用妊娠全期避免使用權(quán)衡利弊后慎用

妊娠全期可以使用

青霉素類頭孢菌素類其他B－內(nèi)酰胺類磷霉素林可霉素類(注：危險性分類為B級)70第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的25~50%者

磺胺藥、氯霉素、甲硝唑、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、異煙肼、氨基糖苷類、氨芐西林、梭芐西林。乳汁藥物濃度在母體血藥濃度的25%以下者

氨曲南、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、青霉素、苯唑西林。71第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一老人感染特點易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌72第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡73第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)格掌握應(yīng)用指針，減少用藥種類患者用藥1－5種，ADR發(fā)生率3.8％；

6－15種，為28％;≥16種，為84％熟悉藥物的ADR，結(jié)合病理、生理給藥，注意特殊人群的用藥減少不必要的合并用藥定期監(jiān)測可能嚴(yán)重影響肝腎功能的藥物注意藥物的遲發(fā)性反應(yīng)AＤＲ預(yù)防臨床醫(yī)師謹(jǐn)記：抗菌藥物是“雙刃劍”?。?4第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一①醫(yī)師:②藥師：交待并注明用藥劑量和方法。對應(yīng)定期監(jiān)測的藥物對已發(fā)生過ＡＤＲ患者應(yīng)囑咐③患者:

向醫(yī)師講明用藥和家族ＡＤＲ史仔細(xì)閱讀藥品說明書,遵醫(yī)囑用藥④藥廠:

藥品說明書中注明ＡＤＲ。補充和修改說明書?？陀^介紹藥物療效和ＡＤＲ。AＤＲ預(yù)防75第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一ＡＤＲ的治療原則①去除病因②加速排泄:輸液、瀉藥等③支持療法④對癥治療⑤特異性脫敏76第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一抗寄生蟲藥

AntiparasitedrugPharmacology77第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs第一節(jié)抗瘧藥

瘧疾：俗稱“打擺子”由瘧原蟲引起的傳染病，由雌性按蚊傳播，表現(xiàn)為陣發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱、出汗、脾腫、貧血等.一、瘧原蟲的生活史及瘧疾的發(fā)病機制

分為人體內(nèi)的無性生殖階段和雌性按蚊體內(nèi)的有性生殖階段。

78第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs（間日瘧、三日瘧—良性瘧，惡性瘧）1.蚊體階段（蚊體有性生殖）雌、雄配子體從人血中進入蚊體——子孢子（移至蚊體唾液中）。

乙胺嘧啶能阻止瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育（不直接殺滅配子體)79第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs2.人體階段（人體無性生殖）2.1原發(fā)性紅外期（無癥狀，為潛伏期）（叮咬后30分鐘）子孢子侵入——肝C（10-14天后）——裂殖子。

乙胺嘧啶對此期有抑制作用（為病因預(yù)防藥）80第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs2.2紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖子從肝C釋放入血進入——紅C（1）發(fā)育成裂殖體，破壞紅C釋放出大量裂殖子及其代謝物。（2）同時C破壞產(chǎn)生大量變性蛋白，引起寒戰(zhàn)、高熱。氯喹、奎寧、青蒿素能控制癥狀發(fā)作，稱抑制性治療藥，也用于臨床性預(yù)防。81第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs2.3繼發(fā)性紅細(xì)胞外期（無癥狀）部分裂殖子在肝C內(nèi)反復(fù)增殖，為間日瘧復(fù)發(fā)的根源（三日瘧、惡性瘧無此期），間日瘧所特有。伯氨喹對此期有效為根治藥。82第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs83第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs二、抗瘧藥的分類1、主要用于控制癥狀的抗瘧藥

氯喹、奎寧、青蒿素等。2、主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播的藥物

伯氨喹等。3、主要用于病因性預(yù)防的抗瘧藥

乙胺嘧啶、磺胺類。84第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs三、常用的抗瘧藥

1、主要用于控制癥狀的抗瘧藥氯喹（chloroquine）[藥動學(xué)]①口服吸收快，抗酸藥可干擾其吸收；②達(dá)峰時間為3-5小時，t1/2數(shù)天至數(shù)周;③紅細(xì)胞內(nèi)的濃度比血漿濃度高約10-20倍，在被瘧原蟲入侵的紅細(xì)胞中的濃度又比正常紅細(xì)胞中高出25倍;④50%的藥物在肝臟代謝，原形及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排出。85第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs[藥理作用和臨床應(yīng)用]1、抗瘧作用：

對間日瘧和三日瘧原蟲以及敏感的惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，能快速有效地控制瘧疾的臨床發(fā)作。僅對紅內(nèi)期瘧原蟲有效.

特點：起效快、療效高、作用持久。2、抗腸道外阿米巴病作用氯喹能殺滅阿米巴滋養(yǎng)體?？捎糜谥委煱⒚装透文撃[。

86第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs3、免疫抑制作用對自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡有一定療效。

[不良反應(yīng)]①頭痛、頭昏、耳鳴、胃腸道反應(yīng)、煩躁、皮膚瘙癢等常見;②長期大量應(yīng)用可見角膜浸潤;③6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏患者易產(chǎn)生溶血、精神癥狀，少見;④低血壓、心功能受抑、心電圖異常、心臟驟停等；⑤有致畸作用，孕婦禁用。

87第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs[藥理作用和臨床應(yīng)用]奎寧（quinine）①對各種瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體有殺滅作用，能控制臨床癥狀，但療效不及氯喹；②對間日瘧和三日瘧的配子體也有效，主要用于耐氯喹或?qū)Χ喾N藥物耐藥的惡性瘧，尤其是腦瘧；

③不良反應(yīng)多：金雞鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)等。88第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs咯萘啶(malaridine)[特點]：對耐氯喹的惡性瘧有效，對良性瘧效果好。青蒿素(artemisinin)（我國醫(yī)藥工作者從云南民間治瘧草藥青蒿中提得的新型抗瘧藥）

[特點]：89第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs1、對紅細(xì)胞內(nèi)期滋養(yǎng)體有殺滅作用。2、抗瘧機制可能是血紅素或鐵催化青蒿素形成自由基破壞原蟲表膜和線粒體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致瘧原蟲死亡。用于治療間日瘧和惡性瘧。3、與氯喹有低度交叉耐藥性，對耐氯喹蟲株感染仍有良好療效。

4、易透過血腦屏障、對腦型瘧有效、對耐氯喹惡性瘧療效明顯。90第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs伯氨喹

1、對間日瘧紅外期子孢子有較強的殺滅作用，是防治間日瘧的主要藥物；

2、與紅內(nèi)期抗瘧藥合用，能根治良性瘧，減少耐藥性的產(chǎn)生；

3、能殺滅各種瘧原蟲的配子體，阻止各型瘧疾傳播。對紅內(nèi)期無效。

4、可能機制：損傷線粒體以及代謝產(chǎn)物6-羥衍生物促進氧自由基生成或阻礙瘧原蟲電子傳遞而發(fā)揮作用。91第91頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs乙胺嘧啶

1、作用機制與磺胺類相似;2、對原發(fā)性紅外期原蟲及蚊體內(nèi)孢子增殖有效。

3、毒性較小，治療量安全，主要用于病因性預(yù)防。92第92頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs抗瘧藥的合理使用

1.聯(lián)合用藥：（目的：控制癥狀、根治防止傳播）氯喹+伯氨喹（惡性瘧可單服氯喹）。2.腦型瘧：青蒿素、奎寧、氯喹iv.gtt+糖皮質(zhì)激素（可提高療效）。3.耐氯喹惡性瘧：咯萘啶或奎寧+乙胺嘧啶（可提高療效）。

93第93頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs第二節(jié)抗阿米巴病及抗滴蟲病藥一、抗阿米巴病藥阿米巴病是溶組織阿米巴原蟲侵入組織引起，原發(fā)病變在結(jié)腸粘膜，結(jié)腸壁中的阿米巴原蟲可順血進入肝、肺、腦等臟器引起繼發(fā)性膿腫。阿米巴原蟲包括：1、包囊：傳染源（經(jīng)口感染人）2、（包囊在小腸形成）滋養(yǎng)體：致病體，在腸內(nèi)與腸道細(xì)菌共生引起阿米巴痢疾，在腸外引起膿腫（腸外阿米巴?。?4第94頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs甲硝唑（滅滴靈）[藥動學(xué)]

1.吸收口服吸收迅速而完全；

2.分布廣泛：胎盤，乳汁，膽汁中濃度=血漿；

3.代謝和排泄肝內(nèi)代謝，60～80%(經(jīng)腎排泄

20%原形),T1/2=8h。95第95頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一[作用與應(yīng)用]1、抗阿米巴作用：

(1)對大小滋養(yǎng)體均有殺滅作用；

(2)對急性阿米巴痢疾及腸外阿米巴感染效果顯著，

阿米巴肝膿腫——首選；

(3)對腸道阿米巴須與它藥合用。2、陰道滴蟲病

(1)對陰道正常菌不影響；

(2)陰道滴蟲首選藥。Antimalarialdrugs96第96頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs3、抗厭氧菌作用：厭氧菌通常不致病，但機體抵抗力下降時→腦膿腫，牙周膿腫，盆腔膿腫；也可用于術(shù)后腹腔感染，菌血癥，骨髓炎，中耳炎，乳頭炎，上呼吸道感染。4、抗賈第鞭毛蟲5、肝性腦?。阂种颇c道細(xì)菌→產(chǎn)氨↓97第97頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs[不良反應(yīng)]：

少、輕。最常見者為頭痛、惡心、嘔吐、口干和口腔金屬味，偶見腹瀉、腹痛、眩暈、肢體麻木。長期應(yīng)用致畸。甲硝唑干擾乙醛代謝，如服藥期間飲酒，可出現(xiàn)急性乙醛中毒。98第98頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs第三節(jié)抗血吸蟲病及抗絲蟲病藥一、抗血吸蟲病藥人體血吸蟲共分四種：埃及、曼氏、日本、湄公河，我國主要為日本血吸蟲。吡喹酮特點：

1、對單一或混合感染均有效；

2、對其他吸蟲，如華支睪吸蟲、姜片吸蟲、肺吸蟲有顯著殺滅作用；

99第99頁，共109頁，2023年，2月20日，星期一Antimalarialdrugs3、對各種絳蟲感染和其幼蟲引起的囊蟲病