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文檔簡(jiǎn)介
課件大綱水腫的概念水腫的分類(lèi)水腫發(fā)生機(jī)制水腫的表現(xiàn)特征和對(duì)機(jī)體的影響各種常見(jiàn)水腫的發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問(wèn)診要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查水腫對(duì)機(jī)體的影響圖例目前一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)一.水腫的概念(definition)
人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚從而使組織腫脹。目前二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)二.水腫的分類(lèi)(classification)目前三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(一)按范圍分類(lèi):
1、全身性水腫(anasarca):液體在組織間隙呈彌漫分布,如心源性水腫(cardiacedema)。
2、局部性水腫(localedema):液體積聚在局部組織間隙,如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。
3、積水(hydrops):液體積聚在體腔內(nèi),如胸腔積水、腹腔積水。目前四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(二)按有無(wú)凹陷分類(lèi)
1、凹陷性水腫(pittingedema):體液積聚于皮下組織間隙,指壓后組織下陷。病因:心、肝、腎源性水腫;營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫(nonpittingedema):體液積聚于皮下組織間隙,指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。病因:粘液性水腫(myxedema):組織液蛋白含量較高。絲蟲(chóng)病(filariasis):慢性淋巴液回流受阻。目前五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(三)按水腫的皮膚特點(diǎn)分類(lèi)1、隱性水腫(recessiveedema):全身組織間隙水潴留<5kg,臨床上表現(xiàn)為體重增加,而無(wú)水腫。2、顯性水腫(frankedema):全身組織間隙水潴留>5kg,皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。目前六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(四)臨床檢查分度(clinicalexamination)1、輕度僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫,指壓后組織輕度下陷,平復(fù)較快。2、中度全身組織均見(jiàn)明顯水腫,指壓后凹陷明顯,平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫,身體低位皮膚緊張發(fā)亮,或有液體滲出,漿膜腔可見(jiàn)積液,外陰亦可嚴(yán)重水腫。目前七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)三.水腫發(fā)生機(jī)制(pathophysiology)(一)維持體液平衡的因素
1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓
2、血漿膠體滲透壓
3、組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)
4、組織液膠體滲透壓目前八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(二)產(chǎn)生水腫的因素
1、鈉水潴留:腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)↓腎小管重吸收↑2、毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑:心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓3、毛細(xì)血管通透性↑:急性腎炎、燒傷、炎癥4、血漿膠體滲透壓↓:蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋5、淋巴回流受阻:淋巴管受壓、阻塞、破壞等目前九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)(三)水腫發(fā)生的基本機(jī)制(Mechanismsofedema)血管內(nèi)外體液交換失平衡;體內(nèi)外液體交換失平衡。
1、血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制
目前十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓
水腫cap水分濾出↑>淋巴管代償性回流(2)血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對(duì)抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。
(Decreasedplasmacolloidosmoticpressure)靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫靜脈回流受阻
cap有效流體靜壓↑
cap靜脈端壓力↑組織液生成>淋巴管代償性回流水腫
(1)毛細(xì)血管有效流體靜壓升高
Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見(jiàn)的因素。(Increasedcapillaryhydrostaticpressure)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)腫瘤壓迫淋巴管、間液膠體滲透壓↑(pr=30~50g/L)乳腺癌大手術(shù)損傷、淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流↓絲蟲(chóng)的成蟲(chóng)阻塞淋巴管淋巴管壓迫或阻塞
(4)淋巴回流受阻(lymphaticobstruction)
淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。
(3)微血管壁通透性升高(Increasedcapillarypermeability)滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑
細(xì)胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑
有效膠體滲透壓↓
cap內(nèi)水分濾出↑>淋巴管代償性回流水腫目前十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)
B、有效循環(huán)血量減少
心衰、肝硬化腹水有效循環(huán)血量↓腎血流量↓GFR↓
交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS(+)腎血管收縮(1)GFR急劇降低(Decreasedglomerularfiltrationrate)
A、腎臟本身的疾患急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎GFR↓
小管對(duì)Na、H2O重吸收正常腎排Na、H2O↓Na、H2O潴留急性腎小球腎炎2、體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制(Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)水腫目前十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)
(2)腎小管重吸收增多(Increasedtubularreabsorption)
a、濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtrationfraction,FF)增高
充血性心衰和腎病綜合征髓旁腎單位血流量↑出球小A收縮更明顯髓旁腎單位FF>20%
近曲小管對(duì)鈉、水重吸收↑
ANF↓鈉、水潴留水腫
目前十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)
b、腎血流重分布
有效循環(huán)血量↓腎血流重分布
髓旁腎髓襻重吸收鈉水↑鈉水潴留水腫
c、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加
■血Ald含量增加有效循環(huán)血量↓RAAS激活水腫肝硬變滅活A(yù)ld↓血中[Ald]↑鈉水潴留■ADH分泌增加有效循環(huán)血量↓ADH↑
遠(yuǎn)曲和集合管重吸收水↑目前十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)
【水腫簡(jiǎn)明機(jī)制圖】
血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫
目前十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)
五、各種常見(jiàn)水腫的發(fā)生機(jī)制
㈠全身性水腫
心源性水腫(cardiacedema)
腎源性水腫(renaledema)
肝源性水腫(hepaticedema)
營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)
其他原因所致:如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)等目前十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)1.心源性水腫(cardiacedema)
A、病因:主要是右心衰B、機(jī)制:有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→繼發(fā)性醛固酮↑→鈉水潴留(決定水腫程度)靜脈瘀血→毛細(xì)血管濾過(guò)壓↑→組織液生成↑回吸收↓(決定水腫部位)體循環(huán)瘀血→肝臟瘀血→肝功損傷→心源性肝硬化→白蛋白↓→血漿膠體滲透壓↓
C、心源性水腫特點(diǎn):首先出現(xiàn)于身體下垂部位;活動(dòng)后明顯,休息后減輕或消失(上行性水腫ascendingedema);對(duì)稱(chēng)性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫D、伴隨癥狀:頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)2.腎源性水腫(renaledema)A、病因:見(jiàn)于各型腎炎和腎病B、機(jī)制:腎排泄水鈉↓→鈉、水潴留(基本機(jī)制)C、水腫特點(diǎn):疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫;以后可發(fā)展為全身水腫(下行性水腫decendingedema);D、伴隨癥狀:常有尿改變;高血壓、腎功能損害表目前二十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)心源性和腎源性水腫的鑒別診斷
鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位臉部開(kāi)始下行性足部開(kāi)始上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小,伴隨癥狀其他腎臟病體征,如蛋白尿、血尿、高血壓、管型尿、眼底改變等心功能不全體征,如心臟增大、心雜音、肝大、等靜脈壓升高目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)3.肝源性水腫(hepaticedema)A、病因見(jiàn)于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)B、機(jī)制肝門(mén)靜脈回流受阻→門(mén)脈高壓↑
肝淋巴液回流障礙繼發(fā)性醛固酮↑→鈉、水潴低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓
C、肝源性水腫特點(diǎn)腹水(ascites);踝部水腫,漸向上發(fā)展,一般上肢及頭、面部無(wú)水腫D、伴隨癥狀肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門(mén)脈高壓目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)A、病因:低蛋白血癥慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丟失性胃腸病(proteinlosingentropathy)重度燒傷維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)B、機(jī)制:低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水腫皮下脂肪↓→組織疏松→組織壓↓維生素B1缺乏→周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張→V壓力↑→心功能不全→水腫C、特點(diǎn):常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身;水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)5.其他原因所致的全身性水腫⑴粘液性水腫(myxedema):甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫,顏面和下肢較明顯。⑵經(jīng)前期緊張綜合征:特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫,月經(jīng)后漸消退。⑶藥物性水腫可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中,與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見(jiàn),一般為輕度水腫,停藥可消失。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)⑷結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)⑸特發(fā)性水腫(idiopathicedema)
a、病因:原因不明,僅發(fā)生于女性b、機(jī)制:體內(nèi)雌、孕激素(estrogen、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。c、特點(diǎn);僅發(fā)生于女性;單純性下肢、顏面水腫,活動(dòng)后明顯,休息可消失。
目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)⑹血管神經(jīng)性水腫(angioneuroedema):屬于變態(tài)反應(yīng)所致,突然發(fā)生、無(wú)痛、硬而富有彈性,好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位,可伴有癢感或麻木感。⑺水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):甲亢并伴有水腫;水腫自下肢開(kāi)始向上蔓延。⑻妊娠中毒征⑼垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)⑽糖尿病⑾其它功能性水腫目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)㈡局部性水腫(localedema)1.病因:毛細(xì)血管通透性↑:局部創(chuàng)傷、炎癥過(guò)敏(hypersensitivity)靜脈阻塞:血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻:絲蟲(chóng)病(filariasis)—象皮腿淋巴結(jié)切除后目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)⑴燒傷⑵血栓性靜脈炎⑶右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后⑷其他少見(jiàn)原因所致局部性水腫①流行性腮腺炎(epidemicparotitis)并發(fā)胸骨前水腫:機(jī)制可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān)特點(diǎn)多為凹陷性,常在病程的第5~6天發(fā)生②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙:機(jī)制局部毛細(xì)血管通透性增加所致目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十九點(diǎn)六伴隨癥狀1.水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性,而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2.水腫伴重度蛋白尿,則常為腎源
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