《成人糖尿病患者血壓管理專家共識》(2021)要點

《成人糖尿病患者血壓管理專家共識》）要點流行病學與危害糖尿病常與高血壓共存。高血壓還可誘發(fā)并加重糖尿病并發(fā)癥,從而影響糖尿病患者的預后。糖尿病合并高血壓患者較非糖尿病高血壓患者不僅血壓更難控制，而且高血壓的危害更大。病理生理學水鈉潴留RAS激活胰島素抵抗和咼胰島素血癥自主神經紊亂其他因素糖尿病合并高血壓的診斷標準與分級、分層o本共識采用中國高血壓防治指南年修訂版）的診斷標準，即診室測量SBP>140mmHg和（或）DBP>90mmHg高血壓診斷確定后應根據2o評估糖尿病患者每次就診均應測量血壓，建議血壓升高的患者自測血壓并記錄。合并高血壓的糖尿病患者應進行充分評估,以確定是否存在繼發(fā)性高血壓，有無靶器官損傷和并發(fā)癥，并識別其他心血管危險因素。血壓控制目標目前對合并高血壓的糖尿病患者的血壓控制目標尚有爭議。目前國內正在進行的中2型糖尿病降壓治療目標（BPROAD）研究將為確立中國成人2型糖尿病患者血壓控制目標提供循證醫(yī)學證據。本共識認為，在BPROAD硏究結果問世之前，將中國成人糖尿病患者血壓控制目標定為<130/80mmHg治療的獲益風險和費效比。當然,血壓控制目標應個體化。老年患者或血壓不易控制的患者，可將控制目標放寬到<140/90mmHg。達標策略生活方式干預1.0gSBPmmHg6.0g/d（2.4g）o3700mg可使SBP3~13mmHg,DBP0~9mmHg和豆類，腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽。建議有條件的患者可適當補充鈣和鎂。増加膳食纖維的攝入控制體重増加運動戒煙限酒，避免精神緊張、焦慮抗高血壓藥物的使用＞140/90mmHg時給予抗高血壓藥治療。如果患160/1OOmmHg,可從單藥起始治療；如果血壓n160/100mmHg，建議予兩種藥物聯合（二聯）壓閾值可適當放寬，65~79歲老人血壓n150/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療，80歲以上老人血壓n160/90mmHg時啟動抗高血壓藥物治療。目前臨床上使用較多的是ACEI、ARB、二氫毗唳類CCB、唾嗪類利尿劑和P受體阻滯劑這5類抗高血壓藥。臨床醫(yī)師應熟悉抗高血壓藥物的使用方法及其不良反應。本共識建議ACEI、ARB、二氫毗卩定類CCB和嚷嗪類利尿劑為合并高血壓的糖尿病患者的一線抗高血壓藥?？紤]到ACEI和ARB對糖代謝有一定的益處（利尿劑對糖代謝有不良影響，二氫毗卩定類CCB對糖代謝的影響是中性的），ACEIARB，其次選擇二氫毗唳類CCBACEI和ARB除降血壓外還有腎保護作ACEIARB作為抗高血壓藥，不能耐受ACEIARB，或有ACEI或ARB定類CCB—般來說，長效制劑對血壓的控制更平穩(wěn)，因此目前多選用長效抗高血壓藥。ACEI或ARB起始，可考慮聯合二氫毗喘類CCBACEIARB糖尿病患者的血壓不易控制，尤其是在合并腎功能不全時。如經二聯治療血壓不達標可考慮增加一種機制不同的抗高血壓藥,形成三聯治療。最常見的三聯治療方案為ACEI或ARB+二氫毗唳類CCB+33種以上包括嚷嗪類利尿劑在內，且劑量足夠（達到最大劑量或最大耐受劑量）的抗高血壓4（如是否存在）（P無論是單藥、二聯、三聯還是四聯治療，均需密切觀察藥物的不良反應。近年問世的一些降糖藥物如SGLT2抑制劑具有良好的降壓作用，尤其是對鹽敏感的高血壓患者。對于血壓控制不佳的糖尿病合并高血壓患者，在沒有禁忌證的情況下可考慮使用。其他心血管危險因素的管理血糖的管理優(yōu)化降糖方案有助于血壓管理。一些傳統(tǒng)的降糖藥（如嚷毆二酮類、胰島素等）有不同程度的致水鈉潴留效應。對于血壓較難控制的糖尿病患者,在不影響血糖控制的情況下可考慮將這些降糖藥替換為不引起水鈉潴留的降糖藥。本共識推薦，合并高血壓的糖尿病患者在無禁忌證的情況下降糖方案中宜包含SGLT2抑制劑，尤其在血壓控制不佳時。如不能使用SGLT2證的情況下可考慮使用GLP-1RA。合并高血壓的糖尿病患者應加強低血糖的預防，如發(fā)生低血糖應立即處理。調脂治療0合并心血管疾病的糖尿病患者建議予他汀類藥物，使LDL-C1.8mmol/L,心血管疾病的糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L在他汀類藥物治療前若TG>5.6mmol/L,可給予降TG藥物（如苯氧酸類降脂藥或高純度魚油），以降低急性胰腺炎的發(fā)生風險。0抗血小板小劑量阿司匹林150mg/d）可用于合并心血管疾病的糖尿病患者的二級防。小結糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標與達標策略應個體化，在對患者全面評估的基礎上根據患者靶器官損害、合并疾病等因素確定控制目標與治療方案。本共識建130/80mmHgz140/90mmHgo生活方式干預是糖尿病患者血壓管理的基礎，應貫穿于治療的始終。糖尿病患者的血壓＞140/90mmHg，且＜160/100mmHg時可單藥起始治療；如果血壓＞160/100mmHg可二聯起始治療。ACEI、ARB、二氫毗卩定類CCB和嚷嗪類利尿劑為糖尿病患者的一線抗高血壓藥;伴白蛋白尿者的降壓治療應選擇ACEI或ARB,ACEI或ARB禁忌證,或不能耐受AC臼或ARB者可選擇二氫