霧化治療在COPD治療中的地位和作用

霧化治療在COPD治療中的地位和作用第1頁/共38頁目錄1COPD與AECOPD2霧化吸入的使用方法3霧化吸入激素與全身激素第2頁/共38頁COPD與炎癥反應(yīng)有關(guān)Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009肺部炎癥細(xì)胞數(shù)目增加肺實(shí)質(zhì)破壞

肺部反復(fù)損傷和修復(fù)炎癥COPD肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。第3頁/共38頁4COPD可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果肺部表現(xiàn)：呼吸困難咳嗽咳痰急性加重ThisslidereviewsthepulmonaryandsystemicconsequencesofCOPD.Dyspnoea,AcuteExacerbation,Sputum,SystemicComorbiditiesAgustietal.EurRespirJ.2003;21:347-360.全身危害：營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降低氧血癥骨骼肌功能障礙心血管疾病患病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高抑郁骨質(zhì)疏松慢性疾病所致貧血第4頁/共38頁COPD死亡率持續(xù)增高缺血性心臟病1COPD6腦血管疾病2下呼吸道感染3腹瀉病4圍產(chǎn)期疾病5缺血性心臟病1COPD3腦血管疾病2下呼吸道感染4交通事故6氣管、支氣管和肺部腫瘤

51990年2020年Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第5頁/共38頁一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查在7個(gè)城市14個(gè)中心展開。共納入24400例COPD患者(有效樣本為20245例)。結(jié)果顯示,40歲以上中國(guó)人群中，COPD患病率為8.2%COPD死亡率持續(xù)增高中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)第6頁/共38頁AECOPD使患者死亡率明顯增加死亡率（%）0102030405049%40%需機(jī)械通氣治療患者1年內(nèi)死亡率住院患者3年后死亡率Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第7頁/共38頁Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009GOLD推薦穩(wěn)定期COPD治療方案（2009）第8頁/共38頁適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）對(duì)FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）及反復(fù)急性加重（如在過去3年中有3次發(fā)作）的有癥狀的COPD患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)）吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于穩(wěn)定期COPDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第9頁/共38頁AECOPD定義Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009“在COPD自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰較基礎(chǔ)狀態(tài)上有急性加重，超越了日常狀況的變化范圍，并需要調(diào)整常規(guī)的藥物治療方案?！蹦壳按蠖鄶?shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿性第10頁/共38頁AECOPD院外處理支氣管擴(kuò)張劑治療增加現(xiàn)有的短效支氣管擴(kuò)張劑劑量或使用頻率，推薦使用β2激動(dòng)劑(A級(jí)證據(jù)).糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素（A級(jí)證據(jù))布地奈德或布地奈德聯(lián)合福莫特羅，可以替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD.抗生素Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第11頁/共38頁AECOPD院內(nèi)/急診室處理原則氧療支氣管擴(kuò)張劑增加現(xiàn)有的短效支氣管擴(kuò)張劑劑量或使用頻率聯(lián)合使用β2激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物使用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化泵必要時(shí)使用靜脈茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈）（A級(jí)證據(jù)）抗生素治療（口服或靜脈，有細(xì)菌感染跡象時(shí)）機(jī)械通氣治療等Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第12頁/共38頁糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用益處：縮短恢復(fù)時(shí)間改善肺功能(FEV1)改善低氧血癥(PaO2)

(A級(jí)證據(jù))可能降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗以及延長(zhǎng)住院時(shí)間的危險(xiǎn)性建議：如果AECOPD病人FEV1<50%預(yù)計(jì)值，應(yīng)在支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009第13頁/共38頁SongIH,ButtgereitF.

Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;

246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.

2003;

21(6):989-93糖皮質(zhì)激素通過非經(jīng)典途徑對(duì)抗氣道炎癥第14頁/共38頁全身激素治療具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)骨：骨質(zhì)疏松和骨折性功能異常易發(fā)感染失眠精神癥狀電解質(zhì)紊亂代謝：肥胖、糖代謝紊亂循環(huán)系統(tǒng)：高血壓眼：白內(nèi)障和青光眼皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸第15頁/共38頁吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物ICS對(duì)大多數(shù)炎癥介質(zhì)與炎癥細(xì)胞具有抑制作用BarnesP.J..AsthmaandCOPD(SecondEdition)BasicMechanismsandClinicalManagement.2009；P639-653第16頁/共38頁鐘南山主編。支氣管哮喘基礎(chǔ)與臨床。人民衛(wèi)生出版社。P582-583陳新謙主編。新編藥物學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。P570起效迅速所用藥物劑量小藥物直達(dá)靶器官局部藥物濃度高全身不良反應(yīng)小

吸入性糖皮質(zhì)激素比全身糖皮質(zhì)激素更具優(yōu)勢(shì)第17頁/共38頁吸入性糖皮質(zhì)激素的常用吸入裝置臨床上常用的吸入方法有三種：壓力定量氣霧劑1干粉吸入1

霧化吸入對(duì)吸入技術(shù)要求較高，幼齡兒童和老年人較難掌握；藥物極易留存在口咽部，增加經(jīng)胃腸道藥物的吸收量需患者主動(dòng)吸氣，對(duì)吸氣氣流有要求；潮濕環(huán)境可能影響干粉吸入量無需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于幼兒、年老體弱或急性期患者2；輸出藥霧顆粒較小，藥霧沉積時(shí)間長(zhǎng)，藥物在肺內(nèi)的分布較均衡，有較好的臨床治療效應(yīng)11.洪建國(guó).哮喘治療中吸入裝置的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)刊.2003;38(11):25-27.2.李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版.2007;11:38-39第18頁/共38頁霧化吸入法霧化吸入法是將藥液以氣霧狀噴出,由呼吸道吸入的方法?？煞譃閮煞N方法,一種是氧氣霧化吸入法,另一種是超聲波霧化吸入法。第19頁/共38頁權(quán)衡療效和不良反應(yīng)，霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？療效不良反應(yīng)第20頁/共38頁霧化吸入治療起效快，適用人群廣李園春?？諝鈮嚎s泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理。當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版。2007;11:38-39第21頁/共38頁卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)士出版社，2004;56SJSzefler,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulationworldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;9383–90.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53.WilliamEBerger.Allergy&AsthmaAssociatesofSouthernCalifornia.MissionViejo.California.USA布地奈德是唯一獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的霧化吸入性糖皮質(zhì)激素第22頁/共38頁霧化吸入布地奈德在AECOPD中的療效

——與口服潑尼松龍比較研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、雙安慰劑對(duì)照、平行分組的臨床試驗(yàn)

（N=199）研究終點(diǎn)觀察應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后0～72小時(shí)FEV1的變化MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.第23頁/共38頁霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與口服潑尼松龍比較MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.布地奈德組布地奈德霧化懸浮劑2mg霧化吸入q6h×12次（8mg/d）潑尼松龍組潑尼松龍30mg口服q12h×6次（60mg/d）安慰劑組安慰劑研究分組第24頁/共38頁霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與口服潑尼松龍比較不同治療組之間FEV1（使用擴(kuò)張劑后）變化的差異（L）0.0-0.1-0.2口服潑尼松龍組-安慰劑組霧化布地奈德組-口服潑尼松龍組（無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）0.10L0.16L-0.06L霧化布地奈德組-安慰劑組MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.研究結(jié)果第25頁/共38頁霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較研究目的評(píng)估霧化吸入布地奈德是否可替代全身皮質(zhì)激素治療AECOPD患者159名AECOPD患者，隨機(jī)分為三個(gè)治療組，在0、24h、72h、7天和10天這五個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察FEV1(%預(yù)計(jì)值)、PaO2的變化，從而對(duì)各組的治療效果進(jìn)行評(píng)估研究分組（n＝159）組1：(單用BD)單用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品2.5mgqid0.5mgqid組2：(BD+PRED)支氣管擴(kuò)張劑

+潑尼松龍霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍2.5mgqid0.5mgqid40mgqd組3：(BD+BUD)支氣管擴(kuò)張劑

+布地奈德霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid1.5mgqidGunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.第26頁/共38頁＊治療第10天時(shí)FEV1（%預(yù)計(jì)值）：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.004PaO2

與時(shí)間曲線（mmHg）FEV1與時(shí)間曲線（%預(yù)計(jì)值）霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較30405060基線24小時(shí)72小時(shí)7天10天住院時(shí)間FEV1(%預(yù)計(jì)值)單用BDBD+PREDBD+BUD40506070基線24小時(shí)72小時(shí)7天10天住院時(shí)間PaO2(mmHg)＊治療第10天時(shí)PaO2：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.009BD+PRED組比單用BD組高，P=0.000BD+BUD組與BD+PRED組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.單用BDBD+PREDBD+BUD第27頁/共38頁霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較單用BDBD+PREDBD+BUD130120110100

基線24小時(shí)72小時(shí)7天10天住院時(shí)間血糖mg·dL-1**與其他兩組相比,*P＜0.05GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.BD+BUD組和單用BD組在住院期間的血糖均值是逐漸降低的，而BD+PRED組第7天和第10天的血糖水平高于入組時(shí)的血糖水平。第28頁/共38頁霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與全身用潑尼松龍比較國(guó)外對(duì)霧化吸入布地奈德治療AECOPD與全身用潑尼松龍比較的研究回顧由上述研究可以發(fā)現(xiàn)：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治療，并且更加安全。HakanGunen,etal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137關(guān)于吸入激素的結(jié)論更加安全，兩組治療結(jié)果之間無差異可替代全身激素可替代全身激素更加安全，可替代全身激素第29頁/共38頁霧化吸入布地奈德對(duì)AECOPD合并2型糖尿病患者血糖的影響研究目的霧化吸入布地奈德可否用于AECOPD合并2型糖尿病患者。研究分組15分鐘／次，2次／天，共l0天

霧化吸入生理鹽水4ml+異丙托溴胺500μgB組N=2115分鐘／次，2次／天，共l0天

霧化吸入布地奈德2mg+異丙托溴胺500μgA組N=26陳菁,等.臨床內(nèi)科雜志.2009,26(2)：124-125第30頁/共38頁霧化吸入布地奈德對(duì)AECOPD合并2型糖尿病患者的血糖無影響

注：與A組比較，*P>0.05；與治療前