重癥超聲與休克演示文稿

重癥超聲與休克演示文稿目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)優(yōu)選重癥超聲與休克ppt目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)基本內(nèi)容重癥超聲與重癥超聲基礎(chǔ)及操作重癥心臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲在血流動力學(xué)治療中的應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治重癥超聲的流程化管理目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評估方案對重癥患者肺實(shí)變和肺不張的診斷價(jià)值，中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)重癥超聲簡介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評估FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評估FEEL---心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評估FALLS--肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案BEAT---創(chuàng)傷評估的床旁心臟超聲評估GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評估RUSH---休克循環(huán)評估的快速超聲休克評估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)休克分類心源性休克（

17%）低血容量性休克（

16%）分布性休克（

66%）：感染性休克（62%）

，神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴(yán)重過敏性反應(yīng)造成）梗阻性休克（

2%）：心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)危重休克患者超聲快速評估RUSH急診向來是爭分奪秒，對于休克病人來說更是如此，如何快速診斷休克病源，及時(shí)采取相應(yīng)措施？讓RUSH來幫你！目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)胸骨旁長軸目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)胸骨旁短軸目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)心尖四腔目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)劍下四腔目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)下腔靜脈目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；

(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；

(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；

(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)肺部超聲目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)胸腔積液，氣-液比是0肺實(shí)變，氣-液比很低，大約0.1（如有少量氣體的支氣管充氣征）間質(zhì)綜合征，氣-液比很高，大約0.95（氣體充填在水腫的微小間質(zhì)內(nèi)）失代償?shù)腃OPD或哮喘，氣體是主要的成分，因此比例更高，大約0.98正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約0.98。而氣胸，氣-液比是1。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進(jìn)行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準(zhǔn)確率為90-100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。疾病不同則氣-液比完全不同。我們通常從完全的液化到完全的氣體進(jìn)行描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺實(shí)變，從肺不張（大部分液化），以及氣胸（完全氣化）(Fig.3)目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)RUSH分成三部分：即對血泵、血池、血管的評估。血泵的評估-通過4個(gè)切面評估心臟的3種病征。

第一步：評估是否有心包積液臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無回聲暗區(qū)，積液量大時(shí)右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。

第二步：評估左心室收縮功能-超聲測量左心室收縮功能指標(biāo).若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。若是高動力型休克，心臟搏動顯著增強(qiáng)，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。

第三步：評估是否有右心室勞損-表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)血池的評估-評估血容量和血管通路的完整性。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC內(nèi)徑過小（通常＜1.2cm），IVC難以探查吸氣塌陷＞50％，正常吸氣塌陷＞50％時(shí)＜50％無自發(fā)性塌陷--RA壓力正常（0～5mmHg）輕度升高（6～10mmHg）中度升高（10～15mmHg）顯著升高，超過15mmHg血管內(nèi)容量不足---第一步：通過觀察和測量IVC的直徑和呼吸變異度來判斷“血池”的充盈度即血容量。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，在從頸根處向上至下頜角的區(qū)域內(nèi)掃查頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提示RA升高；頸內(nèi)靜脈變窄、吸氣時(shí)塌陷（頸根部），提示RA降低。目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)血池的評估-評估血容量和血管通路的完整性。第二步：觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性-通過E-FAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。E-FAST結(jié)果陽性表現(xiàn)為腹腔、胸腔積液，提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發(fā)熱病人如有上述表現(xiàn)則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導(dǎo)致其休克的原因?yàn)槟摱狙Y。RUSH評估并不完全適用于創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷為隱匿性或遲發(fā)性的病人，若E-FAST結(jié)果陽性，則提示創(chuàng)傷性病因（如腹腔積血、血胸）。評估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。第三步-評估是否有"血池受累"-張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。超聲評估胸膜，正常情況下可見肺滑動征和慧星尾征，若消失則提示氣胸。

目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于八點(diǎn)血管的評估-評估主動脈與深靜脈系統(tǒng)。