機(jī)械通氣的呼吸力學(xué)基礎(chǔ)(青島機(jī)械通氣)

主要內(nèi)容臨床重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)測(cè)定的方法和意義呼吸力學(xué)曲線(xiàn)的分析目前一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸力學(xué)應(yīng)用進(jìn)展呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)已成為呼吸監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容壓力、阻力、順應(yīng)性、auto-PEEP呼吸力學(xué)曲線(xiàn)監(jiān)測(cè)應(yīng)用日趨廣泛提倡呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化通氣治療肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施需要呼吸力學(xué)指導(dǎo)目前二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)VolumeChangeGasFlowPressureDifference

自主呼吸目前三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)VolumeChangeTimeGasFlowPressureDifference

機(jī)械通氣目前四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)壓力阻力容量

峰壓力吸氣阻力吸氣潮氣量平臺(tái)壓力呼氣阻力呼氣潮氣量平均氣道壓力彈性阻力可壓縮氣量胸膜腔內(nèi)壓力呼氣末肺容積autoPEEP目前五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)順應(yīng)性—靜態(tài)順應(yīng)性—?jiǎng)討B(tài)順應(yīng)性—呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性（C=△V/△P，正常肺0.2-0.3L/cmH2O）胸壁順應(yīng)性（C=△V/△Ppl，正常0.2L/cmH2O）流速呼吸功P-V曲線(xiàn)P0.1目前六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸力學(xué)三要素壓力（P）、阻力（R）、流速（V）ΔP=R×V壓力和流速為可控因素流速對(duì)時(shí)間積分得到容量控制壓力時(shí)阻力改變可導(dǎo)致容量降低控制流速時(shí)阻力增大可導(dǎo)致壓力增高目前七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)timePressurePEEPPIPPplatAlveolarDistending(recoil)Pressuredifference(Pdis)Flow-ResistivePressuredifference(Pres)

壓力組成dP=RxFlow+dV/Cst目前八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)壓力監(jiān)測(cè)部位目前十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)流速監(jiān)測(cè)部位目前十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)床旁監(jiān)測(cè)氣道壓力的意義峰壓力增高而平臺(tái)壓無(wú)改變—?dú)獾雷枇υ龈撸ǚ置谖锒氯?、氣管痙攣）峰壓力與平臺(tái)壓同時(shí)增高—提示肺或胸壁擴(kuò)張受限明顯腹脹肺不張氣胸肺水腫、ARDS、肺炎autoPEEP人-機(jī)對(duì)抗氣道峰壓降低（管路漏氣、氣囊漏氣）目前十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)肺（氣道）阻力與順應(yīng)性的改變都可導(dǎo)致氣道壓力的改變通過(guò)氣道壓力的改變可以推測(cè)病變的性質(zhì)和部位目前十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlatIncreasedAirwayResistance目前十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

DECREASEDCOMPLIANCETime(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP目前十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)小結(jié)壓力升高或降低都應(yīng)進(jìn)一步查找原因壓力增高肺或胸腔順應(yīng)性下降（變硬）氣流阻力增高

順應(yīng)性降低和阻力增高處理原則不同目前十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

阻力目前十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)氣道阻力的計(jì)算公式和意義RI=（PIP—Ppla）/吸氣末流速RE=（Ppla—PEEP）/最大呼氣流速氣管插管阻力在總的呼吸阻力中占很大比例與管腔內(nèi)徑關(guān)系最大流速和氣管插管長(zhǎng)度氦-氧混合氣也可減低吸氣阻力，減少呼吸功目前十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)氣道阻力大氣道以湍流為主，占總阻力的80%小氣道以層流為主，占總阻力的20%正常人氣道阻力為1cmH2O/L/S哮喘和COPD患者氣道阻力為5-10cmH2O/L/S8號(hào)氣管插管阻力為5cmH2O/L/S7號(hào)氣管插管阻力為8cmH2O/L/S

氣管插管時(shí)氣道阻力相當(dāng)于中度哮喘發(fā)作目前十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)氣道阻力的計(jì)算方法Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min目前二十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC

=

DVDP

順應(yīng)性目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)靜態(tài)順應(yīng)性與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性順應(yīng)性—肺的“硬度”或彈性變性能力Static—Noflowdynamic—flowandresistance目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)的意義

靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）反映肺和胸壁的彈性（彈性阻力）特征,排除了氣道阻力成分動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cd）反映氣道的阻力（非彈性阻力）和呼吸系統(tǒng)彈性（彈性阻力）特征，氣道阻力可明顯影響Cd的水平順應(yīng)性的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)更有意義目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

順應(yīng)性測(cè)定要求Thegoldstandardformeasuringcomplianceandresistanceutilizesavolumebreathdeliveredwithasquarewaveflowandadequateplateau40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)ComplianceCalculations50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtePlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVTE500cc10cmH20目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)區(qū)分肺順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性的意義CRS=（CL×CW）/（CL+CW）胸壁順應(yīng)性相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，CRS的動(dòng)態(tài)變化可代表肺的順應(yīng)性改變?cè)u(píng)價(jià)PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Crs= Vt/dPdist(aw)Ccw= Vt/dPdist(pl)CL= Vt/Pdist(aw-pl)

目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)胸壁順應(yīng)性降低對(duì)跨肺壓的影響目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)機(jī)械通氣時(shí)氣體分布目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

機(jī)械通氣時(shí)氣體在肺內(nèi)分布特點(diǎn)

自主呼吸時(shí)氣體主要進(jìn)入肺的下垂區(qū)域和肺周邊胸膜下部位機(jī)械通氣時(shí)氣體主要分布在肺非下垂區(qū)和大氣道內(nèi)ARDS機(jī)械通氣時(shí)氣體主要進(jìn)入非下垂區(qū)域COPD和哮喘患者除存在肺內(nèi)氣體分布不勻外，還存在較嚴(yán)重的小氣道塌陷氣流波形（方波和正弦）對(duì)氣體的分布無(wú)明顯影響目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

機(jī)械通氣時(shí)肺內(nèi)氣體分布目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)提倡應(yīng)用自主通氣模式目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)壓力-容積曲線(xiàn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)P-V曲線(xiàn)的測(cè)定方法大注射器法吸氣阻斷法持續(xù)氣流法準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性測(cè)定注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜、肌松近口端壓力和流速監(jiān)測(cè)注意干擾因素（如明顯腹脹）目前四十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)

PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

ΔPpl=ΔPEEP[CL/（CL+CW）]正常人CL≈CW，故ΔPpl≈1/2×（ΔPEEP）相當(dāng)于大約一半的胸腔內(nèi)壓（PEEP或PEEPi）傳遞到胸膜腔，引起胸內(nèi)壓增高。當(dāng)肺實(shí)變、肺順應(yīng)性減小時(shí)，傳遞比例減少。而胸壁順應(yīng)性減小時(shí)，氣道內(nèi)壓力向胸膜腔內(nèi)傳遞增加。ARDSPEEP水平在15cmH2O以下，可不必考慮對(duì)PCWP讀數(shù)的影響。肺順應(yīng)性增大（肺氣腫）或胸壁順應(yīng)性減小時(shí)較低水平的PEEP就可能干擾肺毛細(xì)血管楔壓的判斷，測(cè)定值高于實(shí)際水平。目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響CompensationofthePCWPforPEEP:CompliantlungscorrectedPCWP=PCWP-?PEEP(mmHg)NoncompliantlungscorrectedPCWP=PCWP-1/4PEEP(mmHg)PEEP(cmH2O)/1.36=PEEP(mmHg)目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)LowVTvsHighVTLowPEEPvsHighPEEP

HFOVProneProtective目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)Auto-PEEP檢查方法呼氣末阻斷氣流法當(dāng)存在嚴(yán)重氣道狹窄及氣體陷閉時(shí)不能反映真實(shí)的肺泡壓力，用平臺(tái)壓更準(zhǔn)確吸氣末肺容積（VEI）食道內(nèi)壓測(cè)定目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)Auto-PEEPManeuverPressExpPausekeytoscheduleautomaticexpiratorypausemaneuver

Duringthenextexhalation,theinspiratoryandexpiratoryvalveswillcloseandpressurewillequilibratebetweenthecircuitandthepatientPTEndExpHold目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)痰液栓對(duì)呼吸力學(xué)評(píng)估的影響目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)autoPEEP臨床跡象不能解釋的心動(dòng)過(guò)速、低血壓，特別是機(jī)械通氣治療剛開(kāi)始時(shí)（由人工通氣過(guò)度為機(jī)械通氣時(shí)）患者觸發(fā)每次呼吸非常費(fèi)力患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸下一次吸氣開(kāi)始時(shí)呼氣（喘鳴音）仍在進(jìn)行壓力流速圖形顯示異常目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣對(duì)循環(huán)功能影響目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}目前五十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)autoPEEP監(jiān)測(cè)目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)autoPEEP的處理改變呼吸機(jī)參數(shù)增加呼氣時(shí)間，減少通氣頻率，減少潮氣量降低病人的通氣需要減少碳水化合物的攝取，減少死腔通氣，治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)熱減低呼吸道阻力（用大口徑的氣管插管，經(jīng)常吸痰避免分泌物潴留，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑）加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP，一般為PEEPi的75%左右目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)外源性PEEP改善觸發(fā)的機(jī)理目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)重癥哮喘患者外源性PEEP的影響目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)死腔通氣問(wèn)題解剖死腔正常人100-150ml機(jī)械通氣時(shí)可明顯增大（延長(zhǎng)管、濕化器）肺泡死腔肺栓塞時(shí)VD/VT可顯著增大（0.6）COPD、Asthma時(shí)V/Q比例失衡，VD/VT增大VD/VT增大將導(dǎo)致分鐘通氣量顯著增大目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)呼吸力學(xué)測(cè)定的質(zhì)量控制Nosignificantleaks

Complianceshouldsubtractoutcircuitcompliance,especiallyinpediatrics

Manualcalculationsoftencontributetoerrors目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)RespiratoryMechanicsRequirementsForAccuracyThepatientmustbeatrestduringpeakandplateaupressuremeasurements

Addingplateaushouldnotrestrictexhalationandcreateauto-PEEP

Plateautimemustnotbetooshortortoolong

目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)PatientEffortDuring

InspiratoryPlateau

PTDiaphragmEffortsPlateauPressure=??目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)PlateauTimeTooShort50020-5=33ml/cmH2050015-5=50ml/cmH20Resultsinfalselylowcompliancevalues!DisplayedPlateauPressure20cmPEEP5cmActualPlateauPressure15cm

VTE500ccPT目前六十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)StaticCompliance

Leaksand/orTooLongaPlateau50015-5=50ml/cmH2050010-5=100ml/cmH20Resultsinfalselyhighcompliancevalues!DisplayedPlateauPressure10cmPEEP5cmActualPlateauPressure15cmVTE500ccPT目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)AirLeakVolume(ml)Time(sec)AirLeak目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)AirLeakVolume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)ResponsetoBronchodilatorBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)InadequateInspiratoryFlowAdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)InadequateInspiratoryFlowFlow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormalActiveInspirationorAsynchronyPatient’seffort目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)LungComplianceChangesandtheP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation目前七十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)VPPEEP:3cmH2OVPPEEP:8cmH2OOptimisingPEEP目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于點(diǎn)呼氣阻力增加Prolongedexpiratoryflowindicatesanobstructiontoexhalationandmaybecausedbyobstructionofalargeairway,bronchospasm,orexpiratoryvalvefailureoftheventilatorTi