麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用第1頁(yè)/共88頁(yè)2衛(wèi)生部特殊管理藥品培訓(xùn)項(xiàng)目

麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用第2頁(yè)/共88頁(yè)3內(nèi)容提要癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)—3-3標(biāo)準(zhǔn)阿片類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用難治性疼痛和特殊人群阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及處理第3頁(yè)/共88頁(yè)4癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀第4頁(yè)/共88頁(yè)5什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答

---IASP的定義找一張畢加索的畫(huà)第5頁(yè)/共88頁(yè)6疼痛的分類(lèi)-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病第6頁(yè)/共88頁(yè)7疼痛的分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛/pain/types.shtml第7頁(yè)/共88頁(yè)8癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)第8頁(yè)/共88頁(yè)9癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第9頁(yè)/共88頁(yè)10癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛第10頁(yè)/共88頁(yè)11癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第11頁(yè)/共88頁(yè)12疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)第12頁(yè)/共88頁(yè)13第13頁(yè)/共88頁(yè)14癌痛治療的基本原則

WHO癌癥三階梯止痛原則

NCCN成人癌痛治療指南第14頁(yè)/共88頁(yè)15評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛

最劇烈疼痛第15頁(yè)/共88頁(yè)16

部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛疼痛程度

疼痛綜合評(píng)估第16頁(yè)/共88頁(yè)17療效評(píng)價(jià)完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕、睡眠基本上不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無(wú)效（NR）：與治療前比較無(wú)減輕。第17頁(yè)/共88頁(yè)18WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第18頁(yè)/共88頁(yè)19Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:第19頁(yè)/共88頁(yè)20改良后的癌痛階梯治療方案:PerryG.Fine,Nov,2002,China第20頁(yè)/共88頁(yè)21WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

口服給藥按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系

2007年NCCN成人癌痛指南第21頁(yè)/共88頁(yè)22按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’，奧施康定除外。以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

第22頁(yè)/共88頁(yè)23口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第23頁(yè)/共88頁(yè)24WHO推薦：口服給藥是癌痛治療的首選給藥方式給藥途徑口服給藥經(jīng)皮給藥舌下給藥直腸給藥肌注給藥藥物吸收的影響因素較少：受消化道PH值，胃排空和腸蠕動(dòng)的影響。較多，不易控制：如外界溫度/體溫變化、皮膚濕度及脂肪厚度等。藥物溶解性，口腔PH值藥物是否接觸直腸壁，腸道內(nèi)是否有糞便等。注射部位的無(wú)菌性炎癥、硬結(jié)等。安全性吸收比較完全。胃腸均有吸收，吸收面積大。半衰期短，體內(nèi)藥物無(wú)蓄積。有40%-45%的殘留。藥物蓄積在皮膚的角質(zhì)層，重復(fù)使用容易蓄積，易出現(xiàn)毒性濃度。不穩(wěn)定，水溶性容易吸收，脂溶性不容易吸收較完全，但直腸吸收面積小吸收迅速劑量調(diào)整方便，以?shī)W施康定為例，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為24-36小時(shí)，91.7%的患者在3天內(nèi)達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)，從而滿意止痛，所以劑量調(diào)整快捷方便。相對(duì)不方便，以芬太尼貼劑為例，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為72小時(shí)，72小時(shí)以后才能開(kāi)始調(diào)整劑量，所以劑量調(diào)整相對(duì)不方便?！^容易————專(zhuān)家建議：能口服的患者盡量選擇口服給藥第24頁(yè)/共88頁(yè)25WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第25頁(yè)/共88頁(yè)26按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第26頁(yè)/共88頁(yè)27鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第27頁(yè)/共88頁(yè)28個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第28頁(yè)/共88頁(yè)29注意具體細(xì)節(jié)了解患者的個(gè)體化差異關(guān)注合并用藥情況對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用可耐受，提高患者的生活質(zhì)量第29頁(yè)/共88頁(yè)30三階梯治療存在的問(wèn)題▲爬階梯給藥的誤解▲忽視個(gè)體化給藥▲不靈活科學(xué)地使用輔助藥物▲沒(méi)有監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整用藥第30頁(yè)/共88頁(yè)31三階梯的變革1982-2002三階梯新的內(nèi)涵按階梯用藥——按照疼痛程度選擇相應(yīng)的藥物，

而不是爬階梯按時(shí)給藥——持續(xù)或背景疼痛給予控緩釋藥物，

爆發(fā)痛用速釋藥物口服給藥——無(wú)創(chuàng)給藥（口服、貼劑、粘膜）個(gè)體化給藥——區(qū)分疼痛性質(zhì)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛第31頁(yè)/共88頁(yè)32三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第32頁(yè)/共88頁(yè)33癌痛治療的控制標(biāo)準(zhǔn)

—3-3標(biāo)準(zhǔn)第33頁(yè)/共88頁(yè)34控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)完成第34頁(yè)/共88頁(yè)35阿片類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用

第35頁(yè)/共88頁(yè)36強(qiáng)阿片類(lèi)藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯第36頁(yè)/共88頁(yè)37常用阿片類(lèi)藥物藥物半衰期（h）常用劑量給藥途徑作用時(shí)間主要副作用鹽酸嗎啡2.55-30mg/q4h-q6h口服4-5h便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、排尿困難、呼吸困難硫酸嗎啡2.510mg/q4h-q6h肌注、皮下4-5h同上硫酸嗎啡控釋片10-30mg/q12h口服8-12h同上鹽酸嗎啡控釋片10-30mg/q12h口服8-12h同上芬太尼透皮貼劑25-75ug/hQ72h透皮貼劑72h與嗎啡相似，但程度輕鹽酸羥考酮控釋片4.5-5.110mg/q12h口服12h與嗎啡相似WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（第二版）2002第37頁(yè)/共88頁(yè)38強(qiáng)阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制高選擇性樣阿片受體激動(dòng)劑應(yīng)用范圍中、重度疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率與不同藥物、不同給藥途徑相關(guān)第38頁(yè)/共88頁(yè)39美施康定?片的產(chǎn)品特點(diǎn)美施康定?是口服片劑，完全符合WHO和EAPC癌痛治療原則中口服首選的要求。24-36小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)，同時(shí)又有多種劑型，劑量調(diào)整更加方便。先進(jìn)的“contin”控釋技術(shù)，保持血藥濃度平穩(wěn)，持續(xù)12小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛。第39頁(yè)/共88頁(yè)40奧施康定?中文正式名稱(chēng)：鹽酸羥考酮控釋片商品名：奧施康定?主要成份：鹽酸羥考酮?jiǎng)┬图耙?guī)格：片劑，5mg為淡藍(lán)片

10mg為白色片

20mg為淡紫色片

40mg為黃色片第40頁(yè)/共88頁(yè)41奧施康定?片獨(dú)特ACROCONTI?控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?第41頁(yè)/共88頁(yè)42黏貼層Ethylenevinyl控釋膜保護(hù)性背膜保護(hù)膜使用前要揭掉芬太尼在控釋膜中芬太尼和羥乙基纖維素在藥物存儲(chǔ)器中芬太尼儲(chǔ)存在皮膚中皮膚cDuragesic?prescribinginformation,2002多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）第42頁(yè)/共88頁(yè)43阿片類(lèi)藥物初始劑量滴定芬太尼透皮貼劑初始劑量從未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物：起始劑量25ug/h(4.2mg)使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的轉(zhuǎn)換劑量VAS為5～6分的：轉(zhuǎn)換劑量+25%-50%VAS大于7分的：轉(zhuǎn)換劑量+50%-100%芬太尼透皮貼劑口服嗎啡口服羥考酮氨酚羥考酮片口服可待因25g/h60mg/d30mg/d6片/d200mg/d50g/h120mg/d60mg/d8片/d400mg/d75g/h180mg/d90mg/d--600mg/d100g/h240mg/d120mg/d--800mg/d

NCCN?PracticeGuidelinesinOncology–v.1.2009.第43頁(yè)/共88頁(yè)44為什么不推薦用杜冷丁止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應(yīng)重

代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱第44頁(yè)/共88頁(yè)45度冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第45頁(yè)/共88頁(yè)46藥物在慢性疼痛治療中的

規(guī)范使用第46頁(yè)/共88頁(yè)47癌痛未理想控制的原因在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達(dá)理想鎮(zhèn)痛原因：出現(xiàn)了不可接受的不良反應(yīng)劑量不足未進(jìn)行綜合治療現(xiàn)有的循證研究提示：應(yīng)用口服嗎啡治療中重度癌痛，其中70%-90%的患者可以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛

第47頁(yè)/共88頁(yè)48劑量個(gè)體化阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理慢性疼痛的綜合治療如何正確使用阿片類(lèi)藥物第48頁(yè)/共88頁(yè)49

劑量個(gè)體化---成功控制癌痛的關(guān)鍵

第49頁(yè)/共88頁(yè)50初始劑量的確定：應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定第50頁(yè)/共88頁(yè)51Reference:日本saitama癌癥中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治療癌痛的分析

阿片類(lèi)藥物理想控制癌痛劑量存在個(gè)體差異美施康定?理想控制癌痛劑量分布情況第51頁(yè)/共88頁(yè)52規(guī)范使用大劑量口服美施康定

—具有較高的疼痛緩解率*許德鳳執(zhí)筆.中國(guó)腫瘤臨床,1999,26(8):624-626.結(jié)果顯示：應(yīng)用足量美施康定，包括大劑量美施康定治療癌痛（最高日劑量1140mg)，疼痛緩解率可達(dá)98.6%。*第52頁(yè)/共88頁(yè)53阿片類(lèi)藥物的劑量滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)

2007年NCCN成人癌痛指南第53頁(yè)/共88頁(yè)54嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%

繼后每?jī)商鞙p量25%

直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類(lèi)藥停藥問(wèn)題第54頁(yè)/共88頁(yè)55麻醉性鎮(zhèn)痛藥在難治癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用第55頁(yè)/共88頁(yè)56難治性癌痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛第56頁(yè)/共88頁(yè)57止痛藥非甾體類(lèi)抗炎藥阿片類(lèi)止痛藥輔助用藥（三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，抗驚厥類(lèi)藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術(shù)1、骨轉(zhuǎn)移疼痛治療第57頁(yè)/共88頁(yè)58骨轉(zhuǎn)移止痛用藥治療特點(diǎn)阿片類(lèi)藥＋非甾體類(lèi)抗炎藥

阿片類(lèi)藥用量相對(duì)較高

1.骨轉(zhuǎn)移疼痛治療＋雙膦酸鹽±輔助藥第58頁(yè)/共88頁(yè)59灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d2、神經(jīng)病理性疼痛第59頁(yè)/共88頁(yè)60電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類(lèi)藥：加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid普瑞巴林

2、神經(jīng)病理性疼痛第60頁(yè)/共88頁(yè)61其他輔助用藥：安定類(lèi)藥物、布洛芬類(lèi)藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣?？股啬軠p輕繼發(fā)感染的疼痛。

2、神經(jīng)病理性疼痛第61頁(yè)/共88頁(yè)62滴定及調(diào)整劑量控制爆發(fā)性疼痛長(zhǎng)效阿片ATC短效阿片PRN3、爆發(fā)性疼痛第62頁(yè)/共88頁(yè)63短效阿片類(lèi)藥:

嗎啡即釋片---口服,直腸嗎啡注射劑----靜脈,肌肉,皮下,阻滯用藥芬太尼粘膜含劑單次用藥量為10%日用量3、爆發(fā)性疼痛第63頁(yè)/共88頁(yè)64例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：機(jī)制－中樞鎮(zhèn)痛作用臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類(lèi)藥：機(jī)制－緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動(dòng)臨床－緩解腹絞痛藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿4、內(nèi)臟疼痛第64頁(yè)/共88頁(yè)65麻醉性鎮(zhèn)痛藥在特殊人群中的應(yīng)用老年兒童第65頁(yè)/共88頁(yè)66老年患者老年患者用藥注意事項(xiàng)1、合理選擇止痛藥2、低劑量開(kāi)始：?jiǎn)岱?0mg/d或多瑞吉25ug/h3、個(gè)體化滴定用藥劑量4、選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過(guò)高5、肝腎功正常者耐受性好，應(yīng)達(dá)到適宜有效量6、評(píng)估疼痛及病情

第66頁(yè)/共88頁(yè)67兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細(xì)評(píng)估疼痛及病情盡可能選簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個(gè)體化滴定

兒童癌癥患者第67頁(yè)/共88頁(yè)68兒童癌癥患者兒童(體重＜50kg）病人阿片類(lèi)藥物的劑量阿片類(lèi)相等劑量靜脈或皮下注射劑量口服劑量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片類(lèi)可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羥考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3嗎啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,連續(xù)滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羥嗎啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h連續(xù)滴注－－3長(zhǎng)效阿片類(lèi)控釋嗎啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等劑量是從成人單次劑量推算的#不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長(zhǎng)，可能蓄積第68頁(yè)/共88頁(yè)69阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)

的發(fā)生及處理

第69頁(yè)/共88頁(yè)70阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第70頁(yè)/共88頁(yè)71阿片類(lèi)不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理第71頁(yè)/共88頁(yè)72呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受發(fā)生機(jī)制：抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢定義：呼吸次數(shù)：≦8次/分處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制——解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.2-0.4mg＋NS10mlIV慢第72頁(yè)/共88頁(yè)73心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)－中度耐受可使心動(dòng)過(guò)緩，不抑制心肌收縮力，大劑量下不引起組胺釋放，一般不影響血壓靜注芬太尼可能致心動(dòng)過(guò)緩，多瑞吉對(duì)心率影響不具臨床意義。嗎啡：心動(dòng)過(guò)緩、組胺釋放、體位性低血壓度冷?。后w位性低血壓、心肌抑制、心率增快發(fā)生機(jī)制：與迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)第73頁(yè)/共88頁(yè)74泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機(jī)制：影響抗利尿激素的釋放和尿道平滑肌痙攣、膀胱逼尿肌松弛處理辦法：發(fā)生率1-5%流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿第74頁(yè)/共88頁(yè)75

便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,2每日晨服2片)。◆當(dāng)阿片類(lèi)藥物劑量增加時(shí)瀉劑藥物用量也同時(shí)增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導(dǎo)致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量(番瀉葉+多庫(kù)酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便?？紤]同時(shí)應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物以減少阿片類(lèi)藥物用量。

2007年NCCN成人癌痛指南第75頁(yè)/共88頁(yè)76如果便秘持續(xù)存在評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。檢查有無(wú)腸道嵌塞?？紤]增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時(shí)給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、甘油或自來(lái)水灌腸?？紤]使用腸道動(dòng)力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進(jìn)行神經(jīng)毀損性治療措施。

2007年NCCN成人癌痛指南第76頁(yè)/共88頁(yè)77

惡心預(yù)防措施處方阿片類(lèi)藥物同時(shí)給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評(píng)估有無(wú)其他導(dǎo)致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)。考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類(lèi)藥物用量?？紤]使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時(shí);氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時(shí)。如果必要時(shí)給藥方案下仍有惡心,則持續(xù)一周按時(shí)給藥,直到癥狀緩解后再必要時(shí)給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛