術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)

術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)第一頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第1頁，共22頁。PONV的發(fā)生率及不良影響發(fā)生率在20-30%高危患者發(fā)生率在70-80%門診手術(shù)約30%主要發(fā)生在術(shù)后的24-48小時(shí)內(nèi)，少數(shù)持續(xù)3-5天程度不等的不適水、電解質(zhì)紊亂傷口裂開食管撕裂，切口疝形成誤吸，吸入性肺炎延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用第二頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第2頁，共22頁。PONV的危險(xiǎn)因素患者因素：女性，非吸煙，有PONV史或暈動(dòng)病史。成人50歲以下發(fā)病率高，小孩3歲以下發(fā)病率低，術(shù)前焦慮或胃癱發(fā)生率高麻醉因素：吸入性麻藥，阿片類藥，硫噴妥鈉，依托咪酯，氯胺酮，曲馬多增加發(fā)生率。容量充足可減少發(fā)生率，區(qū)域阻滯麻醉較全麻低，丙泊酚TIVA發(fā)生率低手術(shù)因素：長時(shí)間手術(shù)（3h以上），腹腔鏡，胃腸道，膽囊，神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科手術(shù)，斜視手術(shù)發(fā)生率高第三頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第3頁，共22頁。主要危險(xiǎn)因素女性術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥非吸煙有PONV史或暈動(dòng)病史手術(shù)時(shí)間大于30min3歲以上斜視手術(shù)PONV史或直系親屬有PONV史成人兒童第四頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第4頁，共22頁。PONV評分

視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10表示為難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度）第五頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第5頁，共22頁。PONV的發(fā)生機(jī)制神經(jīng)反射中樞：接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激化學(xué)觸發(fā)帶：包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位第六頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第6頁，共22頁。抗嘔吐藥的分類（作用部位）①皮層：苯二氮卓類；②化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）、丁酰苯類（氟哌利多）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉斯瓊、托烷司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦），苯甲酰胺類、大麻類；③嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松）第七頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第7頁，共22頁。抗膽堿藥作用機(jī)制是抑制膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑（手術(shù)前晚或手術(shù)開始前2-4h）副作用：口干，視物模糊第八頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第8頁，共22頁?？菇M胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注第九頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第9頁，共22頁。丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625-1.25mg手術(shù)結(jié)束前使用）能有效預(yù)防PONV，與4mg的昂丹司瓊效果相似可能導(dǎo)致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)室速（避免大劑量使用或與其他可延長QT間期的藥物合用）其他副作用：鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀（多發(fā)生在較年長的兒童）氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5-2mg誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用（成年患者使用）第十頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第10頁，共22頁。糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲基強(qiáng)的松地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥（4-5mgiv），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。第十一頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第11頁，共22頁。苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。最常用做胃動(dòng)力藥和化療嘔吐的輔助用藥常規(guī)10mg并未被證實(shí)證明有預(yù)防PONV作用25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預(yù)防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，明顯增加了錐體外系統(tǒng)并發(fā)癥第十二頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第12頁，共22頁。5-HT3受體拮抗藥格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾司瓊建議用于PONV的預(yù)防，特別是高?；颊叩念A(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物一般在手術(shù)前給藥，昂丹司瓊4mgiv，多拉司瓊12.5mgiv，格拉司瓊0.35-3mgiv，托烷司瓊2mgiv。帕洛諾司瓊誘導(dǎo)前0.075mgiv。第十三頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第13頁，共22頁。NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦術(shù)前1-3h口服40mg能有效預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生第十四頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第14頁，共22頁。麻醉藥丙泊酚20mg有止吐作用，時(shí)間短暫。（在監(jiān)護(hù)條件下，PACU，嘔吐是補(bǔ)救治療）研究表明：手術(shù)結(jié)束前30min給咪達(dá)唑侖2mg能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg等效第十五頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第15頁，共22頁。聯(lián)合用藥不同類型藥物聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少5-HT3受體抑制藥+氟哌利多+地塞米松聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果最好第十六頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第16頁，共22頁。防治PONV原則1.一般原則2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間3.對未預(yù)防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療第十七頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第17頁，共22頁。1.一般原則風(fēng)險(xiǎn)分層：中危以上患者預(yù)防用藥去除病因：適當(dāng)?shù)男g(shù)前禁食（6h），消化道梗阻的術(shù)前插胃管單次抽吸或持續(xù)引流，術(shù)中胃膨脹的手術(shù)結(jié)束前一次性抽吸。高?；颊叩穆樽磉x擇：丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，短阿片類藥物，術(shù)中補(bǔ)足液體，避免腦缺氧缺血，術(shù)后非甾體類藥物鎮(zhèn)痛第十八頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第18頁，共22頁。2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，無PONV危險(xiǎn)因素的患者不需預(yù)防用藥，低中危的選一種或兩種藥物預(yù)防，高危的選擇2-3種藥物預(yù)防，如預(yù)防無效加用不同作用機(jī)制的藥物治療考慮藥物的起效及持續(xù)時(shí)間：口服藥物在麻醉誘導(dǎo)前1-3h小時(shí)給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前4小時(shí)給予第十九頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第19頁，共22頁。對未預(yù)防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療

如果病人沒有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。5-HT3受體拮抗劑治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4（昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg）。地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25mg-12.5mg。PACU內(nèi)可考慮丙泊酚20mgiv第二十頁，編輯于星期六：二十點(diǎn)三十四分。第20頁，共22頁。對未預(yù)防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療如已預(yù)防用藥，則治療時(shí)應(yīng)換其他類型藥物如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV