OAB診治指南修定正式稿1

制定《OAB診治指南》的意義有關(guān)名稱混亂:女性尿道綜合征、DI等診治誤區(qū)多，甚至有的極不科學(xué)有共性，有利于診治和科研目前一頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)2002年珠海初次討論2003年北京定稿華泌尿外科雜志發(fā)表2005年武漢初次修改2005年石家莊二次修改2005年廣州三次修改2005年杭州正式執(zhí)行本指南制定背景：目前二頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)（OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)或其它形式的尿道-膀胱功能障礙；客觀檢查無明確感染和其它明顯的病理學(xué)改變。病程半年以上膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的定義目前三頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)是一綜合征或癥候群；以癥狀作為診斷基礎(chǔ)只包括儲尿期癥狀，不含有排尿期癥狀現(xiàn)有條件下無感染或其它明顯的病理改變證據(jù)尿動(dòng)力表現(xiàn)：可為逼尿肌過度活動(dòng)或其它尿道膀胱功能障礙（包含多種疾?。号阅虻谰C合征、男性中青年不明原因尿頻等、逼尿肌不穩(wěn)定等）（有別于LUTS，可為儲或／和排尿期癥狀）（第一版中稱為特發(fā)性）膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的定義目前四頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)OAB中有關(guān)癥狀的定義：尿急：突發(fā)、急迫排尿感，且很難被延遲急迫性尿失禁：是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象尿頻：尿頻是病人認(rèn)為每天排尿太頻繁的一種主訴,日間尿次多于8次，每次尿量少于200ml夜尿：是病人每夜≥2次地醒來排尿的主訴膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的定義目前五頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)機(jī)理不明，有以下學(xué)說：

逼尿肌不穩(wěn)定膀胱感覺過敏尿道及盆底肌功能異常其它：精神行為異常，激素代謝異常膀胱過度活動(dòng)癥產(chǎn)生機(jī)理目前六頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)篩選性檢查：初步確立診斷選擇性檢查：可疑或伴有其它問題伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查：指導(dǎo)選擇治療三步曲：膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的檢查及診斷目前七頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)1。病史典型癥狀：包括排尿日記評估其他相關(guān)癥狀排尿困難尿失禁性功能排便狀況相關(guān)病史泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的篩選性檢查目前八頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)2.體檢一般體格檢查特殊體格檢查

泌尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿培養(yǎng)血生化血清PSA（男性40歲以上）4.泌尿外科特殊檢查尿流率泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測定）膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的篩選性檢查目前九頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)病原學(xué)檢查：對疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進(jìn)行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查：對疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查KUB、IVU檢查：懷疑泌尿系其他疾病泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振檢查：懷疑泌尿系其他疾病膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的選擇性檢查目前十頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)尿動(dòng)力學(xué)檢查：目的進(jìn)一步證實(shí)OAB確定有無下尿路梗阻評估逼尿肌功能指證尿流率減低或殘余尿多首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留在任何侵襲性治療前篩選檢查發(fā)現(xiàn)下尿路功能障礙需進(jìn)一步評估膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的選擇性檢查目前十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)OAB診斷步驟無病因可疑或伴有其它病變無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性發(fā)現(xiàn)BOO神經(jīng)病變膀胱局部病變其它病變逼尿肌收縮受損壓力性尿失禁其它疾病伴有的OAB癥狀OAB選擇性檢查（病原菌、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動(dòng)力學(xué)）篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁目前十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)膀胱過度活動(dòng)癥治療原則1.膀胱訓(xùn)練方法一：延遲排尿，使每次尿量大于300ml適應(yīng)癥：尿頻、逼尿肌不穩(wěn)定禁忌癥：膀胱壓增高(40cmH2O）（一）首選治療目前十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療配合措施：充分的思想工作排尿日記其它治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能打斷精神因素的惡性循環(huán)降低膀胱的敏感性目前十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)膀胱訓(xùn)練:方法二：定時(shí)排尿適應(yīng)癥：尿失禁明顯禁忌癥：伴有嚴(yán)重尿頻目的：提高生活質(zhì)量目前十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)其它行為治療：生物反饋治療盆底肌訓(xùn)練催眠療法目前十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)一線藥物：托特羅定（舍尼停）2．

藥物治療：非選擇性M受體拮抗劑對逼尿肌選擇性作用最強(qiáng)的藥物副作用較小可耐受性較好乙酰膽堿托特羅定MM受體受體目前十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)其它可選藥物其它M受體拮抗劑：奧寧、普魯苯辛三環(huán)抗抑郁藥：丙咪嗪鈣通道阻斷劑異搏停、心痛定前列腺素合成抑制劑消炎痛

目前十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)平滑肌松弛劑：黃酮哌酯療效可疑中草藥制劑：尚無可信的臨床研究報(bào)告目前十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)無效不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法出現(xiàn)不可耐受的副作用可能出現(xiàn)不可逆的副作用尿流率明顯下降或殘余尿量明顯增多改變首選治療的指征目前二十頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)1．

膀胱灌注：辣椒辣素或RTX原理：辣椒辣素參與膀胱感覺傳入灌注后降低感覺傳入（二）可選治療目前二十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)2。肉毒毒素膀胱多點(diǎn)注射治療：原理：抑制逼尿肌收縮（二）可選治療目前二十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)3．

神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療

(Electromodulator)目前二十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)4．

外科手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，僅適用于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。手術(shù)方法有：1）

逼尿肌橫斷術(shù)2）

膀胱自體擴(kuò)大術(shù)3）

腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)4）

尿流改道術(shù)目前二十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)4．

針灸治療：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元等目前二十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)綜合治療參考原則：

膀胱訓(xùn)練與藥物合用合理使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥合用使用不同機(jī)理的抑制膀胱收縮藥合理使用女性激素用藥劑量可逐漸增加用藥兩周后評估，常需較長時(shí)間用藥★★★★★★目前二十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)其它疾病中OAB癥狀的診治原則OAB是一種獨(dú)立的征候群許多種疾病均可有OAB癥狀的臨床表現(xiàn)繼發(fā)？伴發(fā)？這些OAB癥狀對患者影響較大合理使用抗OAB治療有助于減輕癥狀處理此類OAB癥狀有其特殊的原則目前二十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等1．

篩選檢查（癥狀、Qmax、殘余尿等）2．

選擇性檢查（充盈期及排尿期膀胱測壓）檢查目的：確定BOO確定BOO程度確定逼尿肌功能（一）膀胱出口梗阻患者的OAB癥狀診治原則目前二十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)3．

治療原則1）

針對膀胱出口梗阻的治療2）

根據(jù)逼尿肌功能狀況對OAB進(jìn)行治療3）

梗阻解除后仍有膀胱過度活動(dòng)癥者按特發(fā)性膀胱過度活動(dòng)癥處理逼尿肌收縮功能正常，過強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療目前二十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)常見病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森氏病等檢查目的：評估逼尿肌功能確定有否BOO（逼－括失調(diào)）治療原則1。積極治療原發(fā)病2。根據(jù)有否BOO對OAB進(jìn)行治療原發(fā)病穩(wěn)定，無BOO者診治原則同特發(fā)性O(shè)AB有BOO者診治原則見繼發(fā)于膀胱出口梗阻的OAB診治原則（二）神經(jīng)原性排尿功能障礙患者的OAB癥狀診治原則目前三十頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)1．

篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁1）

病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)2）

生育前后和絕經(jīng)前后控尿出現(xiàn)明顯變化3）

如兩者兼有之，需評估OAB和壓力性尿失禁癥狀各自的嚴(yán)重程度4）

女性盆腔器官膨出2．

選擇性檢查1）

體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)陽性2）

尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹部漏尿點(diǎn)壓力或尿道壓力描計(jì)3）

排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉不全、下移或活動(dòng)過度（三）壓力性尿失禁患者的OAB癥狀診治原則目前三十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對壓力性尿失禁的相關(guān)治療檢查目的：確定是否合并壓力性尿失禁確定壓力性和緊迫性尿失禁程度治療原則目前三十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)

1。篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB癥伴逼尿肌收縮力受損1）

排尿困難癥狀2）

存在明顯影響逼尿肌功能的疾?。喝缣悄虿『湍X卒中等3）

有逼尿肌功能可能受損的指征：如肛門括約肌松弛和會陰部感覺明顯減退等4）

最大尿流率小于10ml/s，且圖形為低平狀5）

排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量殘余尿，但前列腺不大者2．

選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1）

壓力流率測定提示低壓低流2）

無膀胱出口梗阻（四）逼尿肌收縮力受損患者的OAB癥狀診治原則目前三十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)1）

排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿2）

在檢測殘余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗膀胱過度活動(dòng)癥的藥物3）

輔助壓腹排尿4）

必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿或其他治療1）

骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)2）

暫時(shí)性或永久性尿流改道首選治療二線治療目前三十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)除前述的幾種疾病外，許多泌尿和男性男生殖系統(tǒng)疾病都可引OAB癥狀。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。1）

積極治療原發(fā)病2）

在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀治療原則（五）其它疾病中OAB癥狀診治原則目前三十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)

OAB治療策略O(shè)ABBOO神經(jīng)病變逼尿肌受損膀胱局部病變首選治療膀胱訓(xùn)練托特羅定其它藥物治療原發(fā)病首選治療排尿訓(xùn)練定時(shí)排尿腹壓排尿間斷導(dǎo)尿首選禁忌

不伴BOO治療原發(fā)病藥物緩解OAB二線治療電調(diào)節(jié)暫時(shí)性尿流改道永久性尿流改道針對BOO治療刺激癥狀者抗OAB治療逼尿肌受損慎或禁抗OAB

伴BOO出現(xiàn)改變首選治療指征二線治療辣椒素電調(diào)節(jié)手術(shù)解除梗阻仍有OAB以O(shè)AB為主OAB解除后仍尿失禁按壓力發(fā)尿失禁治療壓力性尿失禁目前三十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)？？ICS會議期間OAB圓桌會議發(fā)言：OAB藥物治療的主要副作用是什么？

療效不佳OAB的產(chǎn)生機(jī)理M受體拮抗劑治療機(jī)理目前三十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)問題一:？M受體拮抗劑治療機(jī)理改善膀胱感覺傳入抑制逼尿肌收縮力抑制或消除DI。。。。。。？+±？目前三十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)尿意如何鑒別？OAB機(jī)理之一：

上傳沖動(dòng)增加－膀胱感覺過敏－M受體拮抗可能有效。OAB機(jī)理之二：

下傳沖動(dòng)增加－精神心理因素－M受體拮抗可能無效。各種原因大腦尚無直接確定膀胱感覺的方法目前三十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十五點(diǎn)尿意