血小板減少癥

關(guān)于血小板減少癥第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少正常值100-300×109/L原因生成障礙破壞過(guò)多消耗增多分布異常第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少生成障礙先天性：先天性巨核細(xì)胞再生障礙；Cooley綜合癥獲得性：再障；腫瘤骨髓浸潤(rùn)；理化因素（放射性、藥物性、感染性）第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少破壞過(guò)多免疫性：特發(fā)性血小板減少性紫癜；藥物免疫性血小板減少性紫癜；同種免疫性血小板減少性紫癜非免疫性：感染性血小板減少性紫癜；藥物非免疫性血小板減少性紫癜；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少消耗增多彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少分布異常脾亢（肝硬化、血吸蟲(chóng)病、骨髓纖維化）脾淋巴瘤巨大海綿竇狀血管瘤第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可導(dǎo)致血小板減少的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：安替比林、保泰松、阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛金雞納生物堿類：奎寧、奎尼丁鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥：苯妥英鈉、苯巴比妥抗生素：頭孢菌素、新生霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、利福平、紅霉素注意閱讀藥品說(shuō)明書(shū)第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)致血小板減少的感染因素病毒感染：流感、風(fēng)疹、流行性出血熱、HBV、HCV、HIV等細(xì)菌感染：敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、幽門螺桿菌（Hp）立克次體感染：斑疹傷寒霉菌感染：組織胞漿菌病原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)第8頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

關(guān)于ITP第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述Idiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP，特發(fā)性血小板減少性紫癜）免疫介導(dǎo)疾病最常見(jiàn)出血性疾病,30%發(fā)病率5-10/10萬(wàn)第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)ITP的分期急性型慢性型第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目急性型慢性型年齡與性別多見(jiàn)于兒童，男女無(wú)差別多見(jiàn)于成人誘因發(fā)病前1~3周常有病毒感染史無(wú)明顯誘因，但感染可加重之臨床變現(xiàn)出血嚴(yán)重廣泛，常有內(nèi)臟出血，脾不大出血相對(duì)輕，皮膚黏膜出血為主，但可月經(jīng)過(guò)多、脾臟輕度大血小板計(jì)數(shù)明顯減少，常<20x109/L多在（30~80）x109/L血小板形態(tài)一般正常，重者可見(jiàn)血小板碎片體積較大，異型骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵字尚驮龆嘣龆嗷蛘?，顆粒型增多血小板抗體陽(yáng)性率低約2/3患者陽(yáng)性血小板壽命明顯縮短，僅1~6h縮短，1~3日病程病程一般2~6周，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性病程遷延，多達(dá)半年以上，反復(fù)發(fā)作第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP國(guó)際工作組——ITP命名建議使用“immune(免疫性)”，以強(qiáng)調(diào)發(fā)病由免疫介導(dǎo)，避免使用“idiopathic(特發(fā)性)”。因?yàn)樵S多患者僅有血小板減少而無(wú)出血，建議棄用“purpura(紫癜)”一詞。“ITP”的縮寫仍然保留，但它代表的是“immunethrombocytopenia(免疫性血小板減少癥)”。將ITP分為原發(fā)性ITP(primaryimmunethrombocytopenia)和繼發(fā)性ITP(secondaryimmunethrombocytopenia)兩類。

第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP國(guó)際工作組——ITP病因分類原發(fā)性ITP：一種自身免疫性疾病，以沒(méi)有原因的單純性血小板減少(血小板數(shù)小于100×109/L)為特征，診斷方式為排除性診斷。繼發(fā)性ITP：是指原因明確的各種免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷時(shí)，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)說(shuō)明原因，比如：繼發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性）。第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性免疫性血小板減少癥(如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)原發(fā)性免疫性血小板減少癥(特發(fā)性血小板減少性紫癜)特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜√×第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP的分期ITP國(guó)際工作組建議棄用急性ITP，提出新分期：新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的所有患者

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP國(guó)際工作組——ITP的病情分級(jí)難治性ITP：滿足以下所有條件：①脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；②需要（包括但不限于小劑量激素）治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā)性ITP。糖皮質(zhì)激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素至少2個(gè)月，以維持血小板數(shù)在30×109/L以上和/或以避免出血。

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP國(guó)際工作組——ITP療效評(píng)價(jià)完全緩解(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒(méi)有出血有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有出血無(wú)效(NR)：治療后血小板數(shù)<30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP診斷中應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史：既往手術(shù)、拔牙、創(chuàng)傷后出血不止史，確定發(fā)病時(shí)間。藥物史家族史輸血史第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脾腫大：不到3%成人ITP輕度脾腫大、

3%的健康年輕人脾可觸及、如果脾腫大，首先考慮其他疾病血液涂片檢查：排除假性血小板減少（EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集），改用肝素抗凝計(jì)數(shù)。第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是否作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：前瞻性研究顯示，ITP骨髓檢查與臨床符合率極高，所以歐美等國(guó)僅對(duì)60歲以上，臨床癥狀不典型，擬行脾切除者作骨髓檢查。血小板自身抗體檢測(cè)：

PAIgG特異性差已不用，GP（糖蛋白）特異性方法（MAIPA）檢測(cè)自身抗體特異性強(qiáng)，但敏感性稍低，陰性結(jié)果不能完全排除ITP。第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP特異診斷：血小板抗體檢測(cè)血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）：特異性差，可出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性血小板膜糖蛋白特異性抗體（GP）：特異性高（78-93%）敏感性低（49-66%）陽(yáng)性可診斷、陰性不排除第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板生成素（TPO）檢測(cè)：升高表示血小板生成減少，正常表示破壞增加。幽門螺桿菌（Hp）：陽(yáng)性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可樂(lè)必妥清除。第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ITP治療目的和原則治療目的：使血小板提高到安全水平，大于30X109/L，無(wú)出血表現(xiàn)不從事增加出血的危險(xiǎn)工作不需治療。避免過(guò)度治療。第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板小于30×109/L時(shí)，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。應(yīng)充分考慮患者的意愿對(duì)于老年、血小板功能缺陷、凝血障礙、高血壓、感染、服用阿司匹林及華法林者，血小板應(yīng)大于50×109/L第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月會(huì)診安全值：口腔檢查

≥10×109/L

陰道分娩

≥50×109/L

拔牙或補(bǔ)牙≥30×109/L

剖宮產(chǎn)≥80×109/L

小手術(shù)≥

50×109/L

大手術(shù)≥

80×109/L

服用阿司匹林及華法令≥

50×109/L第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性血小板減少的治療以治療原發(fā)病為主，掌握輸注血小板的指癥：

TTP時(shí)慎用，

M3時(shí)需30×109/L以上

M3合并DIC時(shí)需50×109/L以上。一般10×109/L以下或20×109/L以下，但有出血者。第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈大劑量丙種球白大劑量糖皮質(zhì)激素?fù)舣煼熬o急血小板注原發(fā)免疫性血小板減少癥隨訪觀察地塞米松40mg，qdX4d，有效者2~4周重復(fù)，共4~6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)劑量潑尼松1mg/(kg.d)至少3w后逐步減量隨訪觀察脾切除小劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗qwX4wTPO-R激動(dòng)劑硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等免疫抑制劑治療血漿置換、干細(xì)胞移植等新型療法ITP診療流程圖PLT<10x109/LPLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血存在嚴(yán)重出血(風(fēng)險(xiǎn))PLT<30x109/L或有明顯出血PLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT<30x109/L,或有明顯出血PLT≥30x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT<30x109/L,或有明顯出血PLT<30x109/L，或有明顯出血第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方(prescription)處方1潑尼松1~2mg/(kg.d)頓服或分次口服，至少使用3周，待血小板數(shù)>30x109/L時(shí)，每周減少日服量5mg，逐漸減量至停藥處方2地塞米松40mg/d靜脈滴注，共4d，無(wú)反應(yīng)者2周后重復(fù)1次。有治療反應(yīng)者每2~4周重復(fù)1次，最多可至4~6個(gè)療程第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方3免疫抑制劑適用于難治性ITP

NS500~1000ml

長(zhǎng)春新堿(VCR)0.4mg靜脈滴注6~8h每周4d，使用4周

NS20~40ml

長(zhǎng)春新堿(VCR)1~2mg靜脈注射qw，4~6w一個(gè)療程第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方3免疫抑制劑適用于難治性ITP環(huán)磷酰胺(CTX)1~3mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一個(gè)療程，出現(xiàn)療效后漸減量維持治療4~6w硫唑嘌呤2~4mg/(kg.d)分2~3次口服，3~6w一個(gè)療程,后以25~50mg/d維持治療8~12w嗎替麥考酚酯(驍悉)0.5~1.0g/d口服第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方4新型藥物

利妥昔單抗(美羅華)100mg(小劑量)或375mg/m2(標(biāo)準(zhǔn)劑量)靜脈滴注qw，用4周;

美羅華首次應(yīng)用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速400mg/h。再次應(yīng)用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h第32頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方4新型藥物

AMG531(Romiplostim,血小板生成素受體激動(dòng)劑)1~10μg/kg皮下注射qwEltrombopag(SB-497155，血小板生成素受體激動(dòng)劑)50~75mg/d口服TPO(促血小板生成素)15000IU皮下注射qd第33頁(yè)，課件