社區(qū)獲得性肺炎的診治談勝國

社區(qū)獲得性肺炎的診治談勝國第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-6552006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)

第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2007年關(guān)于CAP管理的IDSA/ATS共識(shí)指南

IDSA：美國感染病學(xué)會(huì)ATS：美國胸科學(xué)會(huì)CAP：社區(qū)獲得性肺炎2007年3月1日ClinicalInfectiousDisease雜志第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

一、定義與概況第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

一、定義與概況根據(jù)起病的場(chǎng)所和時(shí)間，感染傳統(tǒng)上可以分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性社區(qū)獲得性(CAP):住院≤48hours醫(yī)院獲得性(HAP):住院>48hours

感染的分類:第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

一、定義與概況CAP的定義

在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁(即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一CAP80%outpatients20%inpatients<1%die14%dieCAP患者的病情分布

一、定義與概況第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一北京成人CAP致病原調(diào)查結(jié)果

肺鏈 流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌陽性率11.7%8.7%6.8%22.3%1.9% 2.9%

混合感染檢出率: 5.8%未找到病原體 51.5%中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期(27-30)研究時(shí)間：2001年11月至2002年6月年齡分布：18—86歲例數(shù)：103例

二、常見致病原及特性第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一國外指南CAP病原學(xué)情況非ICU住院患者：最常見的致病菌—肺炎鏈球菌（20%-60%）非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一革蘭陰性桿菌占10%GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001二、常見致病原及特性第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

肺炎球菌屬革蘭氏陽性球菌不產(chǎn)生毒素不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞致病力系多糖莢膜對(duì)組織的侵襲二、常見致病原及特性肺炎化膿性中耳炎鼻竇炎化膿性腦膜炎第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一無報(bào)道

R+I>40%

10-40%BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668肺炎鏈球菌耐藥已是全球性問題耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)(下圖)我國耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌超過75%<10%我國二、常見致病原及特性第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性流感嗜血桿菌肺炎腦膜炎心包炎蜂窩織炎血流感染化膿性關(guān)節(jié)炎革蘭試陰性桿菌多糖莢膜--具有抗吞噬、抗補(bǔ)體作用巧克力瓊脂培養(yǎng)基第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道細(xì)菌具有莢膜在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一克雷伯菌ESBL發(fā)生率SMART(%)

區(qū)域(地點(diǎn)#)

總體

社區(qū)獲得性

(<48h)醫(yī)院獲得性(≥48h)全世界(81)*17922亞太地區(qū)(14)

231331歐洲(31)9511拉丁美洲(17)

281538美國(12)5310中東/非洲(7)271429二、常見致病原及特性第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性低倍鏡下肺炎支原體菌落電子顯微鏡鏡下肺炎支原體呈現(xiàn)多型性支原體第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性支原體多為自限性疾病并發(fā)癥：肺部：ARDS、肺膿腫血液：溶貧心血管：心肌炎、心包炎等消化：腹脹、腹瀉等神經(jīng)：腦炎、腦膜炎等泌尿：腎炎等皮膚：紅斑、丘疹等第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

二、常見致病原及特性肺炎衣原體誘發(fā)干擾素等產(chǎn)生熱休克蛋白---自身免疫反應(yīng)第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，需氧或兼性厭氧，革蘭式染色圖片電鏡圖片二、常見致病原及特性葡萄球菌第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

32種主要致病菌3種：凝固酶陽性凝固酶陰性金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌

腐生葡萄球菌二、常見致病原及特性第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

由金葡菌引起的感染皮膚和軟組織感染敗血癥肺部感染腦膜炎心包炎心內(nèi)膜炎骨髓炎食物中毒二、常見致病原及特性第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

1)臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性羅音。4、WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

診斷：A-D任何之一+E

需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎三、診斷癥狀＋體征＋血象＋Ｘ線第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2)病原學(xué)診斷三、診斷痰細(xì)菌檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢送檢：＜2h,或保留4℃、＜24h,(肺炎鏈球菌不在此例）實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞＜10/LPF，或多核白細(xì)胞＞25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力，半定量培養(yǎng)第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2)病原學(xué)診斷

血清學(xué)標(biāo)本的采集:

采集間隔2一4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。

三、診斷第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1)住院的指征四、CAP病情評(píng)估1、年齡>65歲2、存在某些基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一3、存在異常某些體征之一4、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

四、CAP病情評(píng)估老年CAP臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病多起病隱匿表現(xiàn)常不典型常合并吸入因素1)住院的指征第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1)住院的指征四、CAP病情評(píng)估1.慢性阻塞性肺疾病;2.糖尿病;3.慢性心、腎功能不全;4.惡性實(shí)體腫瘤或血液病;5.獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);6.吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;7.近1年內(nèi)曾因CAP住院;8.精神狀態(tài)異常;9.脾切除術(shù)后;10.器官移植術(shù)后;11.慢性酗酒或營養(yǎng)不良;12.長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。2、存在某些基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一四、

CAP病情評(píng)估1)住院的指征①呼吸頻率>30次/min;②脈搏>120次/min;③動(dòng)脈收縮壓<90mmg(1mmHg=0.133kPa);④體溫>40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙;⑥存在肺外感染病灶,如敗血癥、腦膜炎。3、存在以下異常體征之一:第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或計(jì)數(shù)＜1×109/L②呼吸空氣時(shí)

PaO2＜60mmHgPaO2/FiO2＜300

或PaCO2＞50mmHg③Scr＞106μmol/L

或BUN＞7.1mm④Hb＜90g/L或HCT＜30%⑤血漿白蛋白＜25g/L；⑥敗血癥或DIC的證據(jù)如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、

PT/APTT延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。1)住院的指征四、

CAP病情評(píng)估第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2.R＞30次/min

3.PaO2＜60mmHg氧合指數(shù)

＜300，需行機(jī)械通氣治療

4.Bp＜90/60mmHg

5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%

1.意識(shí)障礙

6.少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎衰需透析

重癥肺炎四、

CAP病情評(píng)估第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

五、治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療住院治療抗感染治療對(duì)癥治療非藥物治療第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一門診青壯年／無基礎(chǔ)疾病常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

肺炎支原體肺炎衣原體門診老年人／有基礎(chǔ)疾病常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療阿莫西林等青霉素

大環(huán)內(nèi)酯類

多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)第１－２代頭孢菌素新喹諾酮類

初始經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類維持治療后續(xù)處理復(fù)查胸片、血象考慮住院治療治療有效治療效果不佳五、治療第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一住院治療需要住院患者常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

復(fù)合菌(包括厭氧菌)

需氧革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌肺炎衣原體

呼吸道病毒等

住院治療重癥患者常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)桿菌

肺炎支原體

呼吸道病毒流感嗜血桿菌等

初始經(jīng)驗(yàn)性治療①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類

初始經(jīng)驗(yàn)性治療①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類

④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷治療效果不佳治療有效后續(xù)處理重新考慮診斷是否正確調(diào)整藥物治療：加量或換藥維持治療宿主因素致病原因素針對(duì)性治療診斷正確診斷不正確藥物因素第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-6552006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)ChinaJTubercRespirDis,October2006,Vol.29No.10651-655

第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一IDSA/ATS2007CAP治療門診病人

既往健康 阿奇霉素（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)） 無DRSP危險(xiǎn)因素: 多西環(huán)素（推薦度弱；3級(jí)證據(jù)） 有基礎(chǔ)疾病或 呼吸氟喹諾酮類;左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等品種明顯增強(qiáng)了肺炎鏈球菌等呼吸道感染常見病原菌的抗菌活性，同時(shí)對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體也有良好抗菌活性，也被稱為"呼吸氟喹諾酮類"

近3月用抗生素*: β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;

*按‘以往抗菌藥物使用情況’選擇不同類別的藥物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉維酸2gbid;另可選:頭孢曲松,頭孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一住院病人-普通病房

呼吸氟喹諾酮類;（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)）

(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林）

以上2種方案的主要區(qū)分： 考慮病人前3個(gè)月內(nèi)抗生素使用，在選擇方案時(shí)選用不同種類抗生素。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治療第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或呼吸氟喹諾酮

（推薦度強(qiáng)） 假單胞菌感染： β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧

β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素

β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮

CA-MRSA感染： 加用萬古霉素或利奈唑胺（斯沃）

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一調(diào)整治療

1.明確病原體后,對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療不滿意者,可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥

2.應(yīng)用抗菌藥物至少要觀察3～5天,無效才考慮更換其他抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異.1.不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗生素指征

2.普通感染,如肺炎鏈球菌,用藥致退熱后72H即可

3.金葡菌/銅綠假單胞/克雷伯/厭氧菌等>2周

4.非典型病原菌,療程應(yīng)略長(zhǎng)肺炎支原體/衣原體---10-14天;軍團(tuán)菌------10-21天

5.長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人需延長(zhǎng)治療時(shí)間五、治療調(diào)整治療與療程第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

對(duì)癥治療

解熱鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬止咳祛痰劑五、治療第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一非藥物治療患者教育

戒煙休息多飲水翻身排痰

補(bǔ)水和營養(yǎng)保持水電解質(zhì)平衡可用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)

氧療目的：維持PaO260mmHgSaO292%

五治療第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎的診治一、定義與概況二、常見致病原及特性三、診斷四、病情評(píng)估五、治療六、療效評(píng)估

第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一六、療效評(píng)估1.初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng):

首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

有效治療反應(yīng)或無反應(yīng)第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一六、療效評(píng)估2初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效。原因和處理：

(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。

(2)特殊病原體感染

(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。

(4)非感染性疾病誤診為肺炎。第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一無反應(yīng)性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無變化六、療效評(píng)估第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一無反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫