抗菌藥物的合理應(yīng)用及管理

一.抗菌藥物合理應(yīng)用原則對病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;感染部位能達(dá)到有效濃度;兼顧病人生理、病理、免疫狀況；藥物經(jīng)濟學(xué)當(dāng)前第1頁\共有140頁\編于星期五\9點二.臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物當(dāng)前第2頁\共有140頁\編于星期五\9點β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類當(dāng)前第3頁\共有140頁\編于星期五\9點

青霉素G

青霉素類

半合成

耐酶

廣譜

復(fù)合青霉素

一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類

頭孢菌素

二代:頭孢呋辛

三代:頭孢噻肟、曲松、他啶

四代:頭孢吡肟

頭霉素類:頭孢西丁

非典型

碳?xì)涿瓜╊?泰能-內(nèi)酰胺類

單環(huán)類:氨曲能

氧頭孢烯類當(dāng)前第4頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第5頁\共有140頁\編于星期五\9點青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素當(dāng)前第6頁\共有140頁\編于星期五\9點青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G)當(dāng)前第7頁\共有140頁\編于星期五\9點半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）當(dāng)前第8頁\共有140頁\編于星期五\9點

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。當(dāng)前第9頁\共有140頁\編于星期五\9點替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。當(dāng)前第10頁\共有140頁\編于星期五\9點復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑當(dāng)前第11頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第12頁\共有140頁\編于星期五\9點頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟當(dāng)前第13頁\共有140頁\編于星期五\9點一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶當(dāng)前第14頁\共有140頁\編于星期五\9點二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯當(dāng)前第15頁\共有140頁\編于星期五\9點三代頭孢菌素G-菌作用強，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦當(dāng)前第16頁\共有140頁\編于星期五\9點四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟當(dāng)前第17頁\共有140頁\編于星期五\9點其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）當(dāng)前第18頁\共有140頁\編于星期五\9點β-內(nèi)酰胺類使用注意事項半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白IgE結(jié)合

過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5～1.0ml肌注）存在交叉過敏當(dāng)前第19頁\共有140頁\編于星期五\9點氨基糖苷類對G-菌有強效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效當(dāng)前第20頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第21頁\共有140頁\編于星期五\9點氨基糖苷類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）當(dāng)前第22頁\共有140頁\編于星期五\9點大環(huán)內(nèi)酯類對G-、G+菌抗菌活性不強主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等當(dāng)前第23頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第24頁\共有140頁\編于星期五\9點喹諾酮類藥物

是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等當(dāng)前第25頁\共有140頁\編于星期五\9點其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對G+菌有強效，對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。當(dāng)前第26頁\共有140頁\編于星期五\9點其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B當(dāng)前第27頁\共有140頁\編于星期五\9點抗真菌藥物

當(dāng)前第28頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第29頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第30頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第31頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第32頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第33頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第34頁\共有140頁\編于星期五\9點兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥當(dāng)前第35頁\共有140頁\編于星期五\9點主要藥物學(xué)特點：

口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結(jié)合率91～95%t1/2為24h主要經(jīng)腎緩慢排出當(dāng)前第36頁\共有140頁\編于星期五\9點毒性大寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少當(dāng)前第37頁\共有140頁\編于星期五\9點給藥方法見光易分解

避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，

逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05～0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水當(dāng)前第38頁\共有140頁\編于星期五\9點制霉菌素：

毒性大，口服不吸收，

主要用于腸道、陰道霉菌病當(dāng)前第39頁\共有140頁\編于星期五\9點咪唑類咪康唑酮康唑當(dāng)前第40頁\共有140頁\編于星期五\9點氟康唑

對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥當(dāng)前第41頁\共有140頁\編于星期五\9點主要藥代學(xué)特點口服吸收90%以上蛋白結(jié)合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經(jīng)腎排泄t1/227—37h當(dāng)前第42頁\共有140頁\編于星期五\9點給藥方法一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400mg/天可持續(xù)給藥2—3周）當(dāng)前第43頁\共有140頁\編于星期五\9點伊曲康唑

對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用當(dāng)前第44頁\共有140頁\編于星期五\9點主要藥代學(xué)特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%t1/215—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）當(dāng)前第45頁\共有140頁\編于星期五\9點5-氟胞嘧啶

對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產(chǎn)生耐藥。①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑②t1/23～6h，腎功能不全可延長t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。當(dāng)前第46頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第47頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第48頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第49頁\共有140頁\編于星期五\9點1045.62gim

血管外液1016.31giv

肺組織127.31giv

膽囊4118.91giv2312-3giv

腦脊液（非炎癥）722.62-3giv1011.12giv

腦脊液（炎癥）54.82giv

支氣管分泌物1831.12giv52-71-2gim

骨133.91giv

膽汁（膽囊）2228-321giv

膽汁（膽總管）129.41giv

腹水264.42giv

眼房水成年病人病人數(shù)濃度(mg/lormg/kg)給藥途徑組織及體液當(dāng)前第50頁\共有140頁\編于星期五\9點924.41giv

淋巴液1037.31giv

中耳液6120002giv62100500mgim

尿液1325.62giv

滑膜液226.62giv

皮膚359.42giv

骨骼肌848.62giv

腹膜液3512.72giv

心肌719.71giv

水皰液3118.72giv

子宮肌層303.340-115mg/kgiv

痰2410.12giv

前列腺516.72giv

胸腔滲出液2848.31-2giv

腹膜液病人數(shù)濃度(mg/lormg/kg)給藥途徑組織及體液當(dāng)前第51頁\共有140頁\編于星期五\9點時間

濃

度靜態(tài)的方法用于評價抗生素的體內(nèi)活性并非完全適當(dāng)V

當(dāng)前第52頁\共有140頁\編于星期五\9點

藥代學(xué)

藥效學(xué)當(dāng)前第53頁\共有140頁\編于星期五\9點妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

藥代動力學(xué)改變：吸收：胃排空減慢，吸收減少，達(dá)峰延遲，生物利用度不變，吸收過程影響不大-常規(guī)劑量分布：妊娠期血容量增多，血漿蛋白量減少，血藥濃度較正常為低-劑量可適當(dāng)大一點排泄：血流增速，經(jīng)腎臟清除加快-略高于一般劑量代謝：肝臟負(fù)荷增加，易發(fā)生肝損，四環(huán)素、紅霉素酯化物應(yīng)避免使用

當(dāng)前第54頁\共有140頁\編于星期五\9點抗菌藥物對胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素當(dāng)前第55頁\共有140頁\編于星期五\9點哺乳期抗菌藥物的使用：

分泌至乳腺的量；自乳腺吸收的量磺胺藥、異煙肼分泌至乳液中的量較多，與母體血藥濃度相當(dāng)氯霉素、紅霉素、四環(huán)素分泌至乳液中的量是母體血藥濃度的一半β-內(nèi)酰胺類抗生素在乳液中的分泌量較少當(dāng)前第56頁\共有140頁\編于星期五\9點三.抗菌藥物的耐藥機理產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性當(dāng)前第57頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第58頁\共有140頁\編于星期五\9點(一)產(chǎn)生滅活酶-內(nèi)酰胺酶氨基糖甙類鈍化酶:

包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它：磷霉素

紅霉素

林可霉素、克林霉素

當(dāng)前第59頁\共有140頁\編于星期五\9點-內(nèi)酰胺酶分類當(dāng)前第60頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第61頁\共有140頁\編于星期五\9點(二)靶位改變當(dāng)前第62頁\共有140頁\編于星期五\9點（三）攝入減少

主要是由于外膜的通透性下降，認(rèn)為與孔蛋白（Porin）的組成或數(shù)量的減少有關(guān)。當(dāng)前第63頁\共有140頁\編于星期五\9點（四）主動外運

有些抗菌藥物（常見的如四環(huán)素類及喹諾酮類）能誘導(dǎo)細(xì)菌的主動外運，抗菌藥物難以在細(xì)菌內(nèi)積累到有效濃度，造成對抗菌藥物耐藥程度的普遍提高。當(dāng)前第64頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第65頁\共有140頁\編于星期五\9點（五）細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性：

所謂耐受性（Tolerance）指的是在低濃度即可抑制細(xì)菌生長，但需極高濃度才能將細(xì)菌殺滅。體外表現(xiàn)是MIC和MBC的分離現(xiàn)象。當(dāng)前第66頁\共有140頁\編于星期五\9點各類抗菌藥物主要耐藥機制當(dāng)前第67頁\共有140頁\編于星期五\9點三.常見細(xì)菌的耐藥

及抗菌藥物選擇當(dāng)前第68頁\共有140頁\編于星期五\9點（一）耐青霉素肺炎球菌1.NCCLs診斷標(biāo)準(zhǔn)青霉素MIC測定(試管稀釋法、E-test)susceptibleintermediateResistant0.06mg/L0.12-1mg/L2mg/L苯唑西林紙片法抑菌圈直徑20mm為敏感；抑菌圈直徑19mm中間或耐藥，不能區(qū)分。當(dāng)前第69頁\共有140頁\編于星期五\9點2.流行狀況：1977，南非首先報道耐青霉素肺炎球菌的感染。西班牙40%，匈牙利58%，愛爾蘭1988年為1%到1995年10.6%，英國部分地區(qū)從1987年的3%增至1991年的21%，美國由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韓國50-70%。兒童或老年人的死亡率，菌血癥為40%，腦膜炎為60%。（一）耐青霉素肺炎球菌當(dāng)前第70頁\共有140頁\編于星期五\9點3.耐藥機理肺炎球菌耐青霉素的機制不是由于-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生造成，而主要由于PBPs的改變。正常肺炎球菌有6種PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是細(xì)菌生存所必須的，其耐藥菌株的PBP2x增多及染色體基因變異。（一）耐青霉素肺炎球菌當(dāng)前第71頁\共有140頁\編于星期五\9點4.耐藥狀況低度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco敏感。高度耐藥的對紅霉素、氯霉素及SMZco耐藥。（一）耐青霉素肺炎球菌當(dāng)前第72頁\共有140頁\編于星期五\9點5.治療

肺炎球菌主要引起呼吸系統(tǒng)感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。（一）耐青霉素肺炎球菌當(dāng)前第73頁\共有140頁\編于星期五\9點(二)耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-

ResistantStaphylococcus,MRS)1.MRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：NCCLS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

苯唑西林MIC4mg/L或甲氧西林16mg/L（培養(yǎng)基加2-4%NaCl,pH7.0,30C孵育24-48小時）?，F(xiàn)強調(diào)從MecA基因存在與否進(jìn)行診斷，因為有許多耐藥相關(guān)基因及調(diào)節(jié)基因，耐藥性表達(dá)受多因素影響。當(dāng)前第74頁\共有140頁\編于星期五\9點MRS已成世界性流行，與愛滋病、病毒性肝炎同稱為當(dāng)今世界三大感染性疾病之一，已成為院內(nèi)感染的重要菌株，各地報道不一，大多在30-50%，有的高達(dá)80-90%。近年來由于創(chuàng)傷性檢查，人工器官的發(fā)展，MRCNS的感染已趨重要地位。(二)MRS當(dāng)前第75頁\共有140頁\編于星期五\9點3.耐藥機理：MecA基因編碼與-內(nèi)酰胺抗生素低親和力的PBP2a,PBP2a又能替代其它正常PBPs的功能。

另外，尚有耐藥相關(guān)基因femA、femB、femC、femD，還有耐藥調(diào)節(jié)基因MecI-MecRI.(二)MRS當(dāng)前第76頁\共有140頁\編于星期五\9點4.葡萄球菌的治療：感染人體致病的葡萄球菌有十多種，最多見的是金葡菌和表皮葡萄球菌。從臨床治療來講需區(qū)分：(二)MRS當(dāng)前第77頁\共有140頁\編于星期五\9點葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：復(fù)合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢萬古霉素、替考拉寧去甲萬古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選當(dāng)前第78頁\共有140頁\編于星期五\9點(三)耐藥性腸球菌1.主要包括：糞腸球菌屎腸球菌鳥腸球菌黃色腸球菌惡臭腸球菌堅韌腸球菌孟德腸球菌雞腸球菌腸腸球菌當(dāng)前第79頁\共有140頁\編于星期五\9點2.腸球菌耐藥性：耐受性：主要是由于特殊PBP5的產(chǎn)生MBC/MIC>32；-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；固有及獲得性耐藥，主要是對氨基糖苷類耐藥。

中度耐藥：MIC62-500mg/L,細(xì)胞壁通透性下降，-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；

高度耐藥：MIC1000mg/L，ApH(2’’)-AAC(6’)氨基糖苷類鈍化酶，萬古霉素。(三)耐藥性腸球菌當(dāng)前第80頁\共有140頁\編于星期五\9點3.耐萬古霉素腸球菌

萬古霉素抑制細(xì)菌的粘肽多聚酶，使轉(zhuǎn)糖基作用不能進(jìn)行，同時抑制轉(zhuǎn)肽作用，使粘肽不能合成細(xì)菌死亡。耐藥株是由于粘肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸被D-丙氨酰-D-乳酸取代。耐藥率5-10%。(三)耐藥性腸球菌當(dāng)前第81頁\共有140頁\編于星期五\9點耐藥方式有三種：由VanA基因編碼，對萬古、壁霉素（替考拉寧）均高度耐藥；由VanB基因編碼，對萬古呈不同程度耐藥，對壁霉素（替考拉寧）敏感，不能誘導(dǎo)VanB蛋白及必需蛋白酶的合成。由VanC基因編碼，僅存在于少數(shù)極少見的腸球菌菌種中，無臨床意義。(三)耐藥性腸球菌當(dāng)前第82頁\共有140頁\編于星期五\9點當(dāng)前第83頁\共有140頁\編于星期五\9點

鏈陽霉素（Streptegramin)：由A、B兩組分組成，A組分使P位的肽?；D(zhuǎn)移酶滅活，B組分使A位的氨基酰tRNA與P位肽酰tRNA錯位，肽鏈不能形成，認(rèn)為對MRS及耐萬古的腸球菌有效。

利耐唑胺（LINEZOID）。(三)耐藥性腸球菌當(dāng)前第84頁\共有140頁\編于星期五\9點（四）綠膿桿菌膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)對許多抗菌藥物天然耐藥?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用下述藥物：

哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素當(dāng)前第85頁\共有140頁\編于星期五\9點（五）大腸桿菌和肺炎克雷伯菌幾乎100%產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復(fù)合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。當(dāng)前第86頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌當(dāng)前第87頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌當(dāng)前第88頁\共有140頁\編于星期五\9點大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL發(fā)生率當(dāng)前第89頁\共有140頁\編于星期五\9點浙江省大腸桿菌及肺炎克雷伯氏菌ESBL發(fā)生率當(dāng)前第90頁\共有140頁\編于星期五\9點ESBL菌株感染的治療：

氧亞氨基--

內(nèi)酰胺抗生素不適用ESBL對不同氧亞氨基--

內(nèi)酰胺抗生素的分解能力不一致，有些產(chǎn)ESBL菌株體外試驗中對某些頭孢菌素或氨曲能并不表現(xiàn)耐藥，但用于臨床治療效果很差。因此，即使體外敏感，氧亞氨基--

內(nèi)酰胺抗生素也不適用。ESBL菌株感染的治療：

氧亞氨基--

內(nèi)酰胺抗生素不適用當(dāng)前第91頁\共有140頁\編于星期五\9點ESBL菌株感染治療藥物1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復(fù)合三代頭孢菌素（舒普深等）：應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。當(dāng)前第92頁\共有140頁\編于星期五\9點（六）志賀菌屬

對復(fù)方SMZ、氯霉素、氨芐西林耐藥率50%以上，慶大霉素耐藥率達(dá)30%，阿米卡星耐藥率不到15%，氟喹諾酮耐藥上升迅速，近幾年達(dá)30%以上。對復(fù)合青霉素、二、三代頭孢及氨基甙的阿米卡星、奈替米星敏感率高。當(dāng)前第93頁\共有140頁\編于星期五\9點(七)沙門菌屬對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復(fù)方SMZ、氨芐西林敏感性恢復(fù)，耐藥率不到10%，氨基甙類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs的沙門氏菌。當(dāng)前第94頁\共有140頁\編于星期五\9點（八）嗜麥芽窄食單孢菌

對泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星。當(dāng)前第95頁\共有140頁\編于星期五\9點（九）不動桿菌對一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素、慶大霉素耐藥率可達(dá)70-80%，對三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%，但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染。治療上至少要三代及復(fù)合三代頭孢，但以泰能、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。當(dāng)前第96頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙鮑曼氏不動桿菌當(dāng)前第97頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙鮑曼氏不動桿菌當(dāng)前第98頁\共有140頁\編于星期五\9點（十）腸桿菌屬細(xì)菌主要包括陰溝、聚團、產(chǎn)氣腸桿菌等菌種。重要耐藥G-菌產(chǎn)I型-內(nèi)酰胺酶（誘導(dǎo)酶）：100%綠膿桿菌100%吲哚（+）變形桿菌80%腸桿菌屬80%枸櫞酸菌屬80%沙雷菌屬當(dāng)前第99頁\共有140頁\編于星期五\9點（十一）腸桿菌屬及其它腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林耐藥率為55-94%，氨芐西林+舒巴坦為12。6-73%，腸桿菌科細(xì)菌對頭孢唑林為36-48%，但摩根菌屬、枸櫞酸桿菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達(dá)80-100%，對頭孢呋辛耐藥率30-50%，腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬幾乎100%耐藥。治療上選頭孢吡肟、碳青霉烯類（泰能）、氟喹諾酮類等。當(dāng)前第100頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙可產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌科當(dāng)前第101頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙可產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌科當(dāng)前第102頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙陰溝桿菌當(dāng)前第103頁\共有140頁\編于星期五\9點泰

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丙陰溝桿菌當(dāng)前第104頁\共有140頁\編于星期五\9點（十二）流感嗜血桿菌1974年首次發(fā)現(xiàn)帶有TEM-1型質(zhì)粒（即產(chǎn)廣譜-內(nèi)酰胺酶）的流感嗜血桿菌，造成氨芐西林治療的失敗，但這些產(chǎn)酶株對復(fù)合青霉素、頭孢克羅、頭孢呋辛等基本敏感。當(dāng)前第105頁\共有140頁\編于星期五\9點中國重癥監(jiān)護病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究

當(dāng)前第106頁\共有140頁\編于星期五\9點1994～2001年主要抗菌藥物對革蘭陰性菌

敏感率變化趨勢敏感率％當(dāng)前第107頁\共有140頁\編于星期五\9點2001年抗G-菌藥物敏感率研究敏感率％當(dāng)前第108頁\共有140頁\編于星期五\9點7年間最常見的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時間：1994年～2001年醫(yī)院：4～14家菌株：554～1949株當(dāng)前第109頁\共有140頁\編于星期五\9點2001年G-大腸埃希菌耐藥情況0.811.133.339.218.311.417.212.573.93.19.23.96.95.69.71.71.101020304050607080亞胺培南頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢匹肟哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星環(huán)丙沙星耐藥率中介率中介加耐藥率％當(dāng)前第110頁\共有140頁\編于星期五\9點G-中大腸埃希菌經(jīng)年耐藥率變化耐藥率％當(dāng)前第111頁\共有140頁\編于星期五\9點2001年肺炎克雷伯菌耐藥情況010.525.429.310.211.713.715.622.33.98.23.53.94.79.42.72.30510152025303540亞胺培南頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢匹肟哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星環(huán)丙沙星耐藥中介耐藥加中介率％當(dāng)前第112頁\共有140頁\編于星期五\9點肺炎克雷伯菌經(jīng)年耐藥率變化耐藥率％當(dāng)前第113頁\共有140頁\編于星期五\9點32個醫(yī)院1994-2001年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率10166319263260229356270300150158164數(shù)字為株數(shù)%年當(dāng)前第114頁\共有140頁\編于