ecmo的臨床應(yīng)用-課件

ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會(huì)消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個(gè)的法?！魅_ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會(huì)消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個(gè)的法?！魅_體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)在臨床中的應(yīng)用江蘇省人民醫(yī)院徐鑫榮歷史和背景1953年5月，Gibbon應(yīng)用動(dòng)脈氧合和灌注技術(shù)第一次成功的支持了開心臟手術(shù)。1955年在美國的梅歐醫(yī)院Kirklin也應(yīng)用了改進(jìn)裝置并成功的進(jìn)行了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。學(xué)前教育是基礎(chǔ)教育的重要組成部分，是終身教育的奠基階段，其質(zhì)量直接影響義務(wù)教育質(zhì)量，影響著孩子的終身幸福。目前，學(xué)前教育階段仍然是我國各級(jí)教育中普及率最低的階段，尤其是農(nóng)村學(xué)前教育問題更加嚴(yán)重。隨著改革開放的深入，農(nóng)村勞務(wù)輸出成為農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的一大渠道。隨著大量農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，農(nóng)村學(xué)前教育問題成為一大難題。因此，積極研究和探討我國農(nóng)村學(xué)前教育區(qū)域性發(fā)展迫在眉睫、勢(shì)在必行，也是我們基層教育工作者義不容辭的責(zé)任。一、農(nóng)村學(xué)前教育的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)展農(nóng)村學(xué)前幼兒教育是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，是解決農(nóng)村流動(dòng)兒童和留守兒童受教育問題的重要舉措，是普及學(xué)前三年教育、促進(jìn)社會(huì)公平、構(gòu)建和諧社會(huì)的迫切要求。由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件的相對(duì)落后，大量農(nóng)民工進(jìn)入到條件相對(duì)優(yōu)越的城市打工，在消費(fèi)比較昂貴的大城市農(nóng)民工沒有條件帶子女去那兒享受優(yōu)越的教育資源，只能留在原地，成為留守兒童。留守兒童的形成給教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，這一特殊群體的教育問題越來越引起人們的關(guān)注。1）農(nóng)村學(xué)前教育的硬件設(shè)施問題歷年來，我國農(nóng)村學(xué)前教育主要依附于村辦小學(xué)開設(shè)的學(xué)前班，因此，學(xué)前教育的軟硬件設(shè)施主要看所在小學(xué)的具體情況，比如操場(chǎng)、廁所、教室、桌椅板凳、文體設(shè)施器材、校園環(huán)境資源等幼兒都與小學(xué)生共用，整個(gè)校園很難找到學(xué)前教育的氛圍。由于教室和師資緊缺，大小班的幼兒放在一起進(jìn)行復(fù)試教學(xué)?？梢哉f，從條件設(shè)施與教育教學(xué)效果等方面同標(biāo)準(zhǔn)化幼兒園相比，有著巨大的差別。2）師資配備及其培訓(xùn)、考核問題農(nóng)村各小學(xué)學(xué)前班教師配備都是從小學(xué)教師中選配，幾乎沒有專業(yè)的幼兒教師。學(xué)前班教師大多是由老、弱、病、殘、不夠穩(wěn)定的、代課的教師擔(dān)任，有些學(xué)校是由一位或兩位老師一包到底，教學(xué)時(shí)間和教學(xué)質(zhì)量難以保證。至于對(duì)幼兒教師的培訓(xùn)，幾乎是空白。對(duì)幼兒教師的工作業(yè)績(jī)一般不做考核，而是取中間或中下值作為考核成績(jī)，因此，教師的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)和責(zé)任心不夠強(qiáng)，這也不同程度地影響到了學(xué)前教育的教育教學(xué)質(zhì)量，使幼兒得不到科學(xué)合理的教育。3）學(xué)前兒童家庭生活環(huán)境情況學(xué)前兒童大都是留守兒童，他們的監(jiān)護(hù)人多數(shù)是祖父母、外祖父母或其他近親屬。留守兒童學(xué)習(xí)成績(jī)多數(shù)處于中下游，成績(jī)優(yōu)秀的較少。從調(diào)查看，大多數(shù)孩子性格內(nèi)心、孤僻、倔強(qiáng)、與人交往少。留守兒童渴望父母的關(guān)懷與社會(huì)的關(guān)注，希望多與父母進(jìn)行心靈的溝通交流，有的因父母不在家而感到遭受歧視、孤獨(dú)無助、悲觀寂寞。（1）隔代教育力不從心。從調(diào)查情況看，留守兒童家庭隔代教育占多半以上，由于祖輩與孫輩年齡相差一般都在50歲左右，思想觀念與孫輩有很大差距，難以與孩子交流溝通。有的忙于農(nóng)活維持生活，無時(shí)間監(jiān)護(hù)孩子；有的體弱多病無能力監(jiān)護(hù)孩子；有的同時(shí)照看幾個(gè)孫輩無精力監(jiān)護(hù)孩子。（2）家庭學(xué)校溝通不夠。由于留守兒童的監(jiān)護(hù)人，很少甚至從不主動(dòng)與孩子的老師聯(lián)系或參加家長(zhǎng)會(huì)，缺乏與學(xué)校的溝通，也不過問孩子在學(xué)校的行為及學(xué)習(xí)情況，加之學(xué)校老師缺少對(duì)孩子的家訪，有的孩子抓住這個(gè)空檔，在學(xué)校欺騙老師，在家里又蒙騙監(jiān)護(hù)人，雙方無法了解學(xué)生的真實(shí)情況，使家庭教育與學(xué)校教育不能實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接。（3）家庭教育工作不到位。農(nóng)村留守兒童家庭教育工作是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。部分留守兒童監(jiān)護(hù)人尤其是祖輩監(jiān)護(hù)人，不注重學(xué)習(xí)科學(xué)的家庭教育知識(shí)，使農(nóng)村留守兒童家庭教育工作面臨著諸多困難和問題。二、農(nóng)村學(xué)前教育的發(fā)展與研究按年齡階段（學(xué)段）劃分，《學(xué)前教育法》覆蓋0～6歲幼兒教育，從而以法律的形式對(duì)我國學(xué)前教育的舉辦、管理、發(fā)展做出規(guī)定，并且要高度重視農(nóng)村的幼兒教育。1）利用政策和資金兩大杠桿來調(diào)節(jié)城鎮(zhèn)和農(nóng)村學(xué)前教育的均衡發(fā)展問題。在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)幼兒園建設(shè)可以引入市場(chǎng)化的運(yùn)作模式，大量吸引社會(huì)資本加入，建立滿足不同層次需要的特色幼兒園，但農(nóng)村幼兒園必須全面依靠政府建立和完善。建立幼兒培養(yǎng)體系，培養(yǎng)大量合格的幼師。各地市人社局的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和教育局的繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)在短期內(nèi)也應(yīng)加強(qiáng)幼兒教師資和保育員的培訓(xùn)工作。同時(shí)，對(duì)幼師和保育專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生在入崗就業(yè)上給予政策性的支持。2）提高農(nóng)村學(xué)前教育機(jī)構(gòu)保教人員的待遇。首先是提高工資待遇，平均工資水平應(yīng)高于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)工資標(biāo)準(zhǔn)，并逐年不斷提高，要有最低工資保障和勞動(dòng)保障，法定節(jié)假日應(yīng)享受帶薪假，要進(jìn)一步完善三險(xiǎn)一金等方面的一系列法規(guī)，做到幼兒教師與小學(xué)教師同待遇。3）加大家庭教育支持力度，優(yōu)化農(nóng)村學(xué)前兒童學(xué)習(xí)成長(zhǎng)環(huán)境建立學(xué)校、家庭、社會(huì)三結(jié)合的留守兒童監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。對(duì)無人照看和學(xué)習(xí)、安全得不到保障的學(xué)前兒童到學(xué)校由結(jié)對(duì)老師給予他們更多的關(guān)愛，彌補(bǔ)留守兒童家庭教育的缺失，近期將利用營養(yǎng)餐資金對(duì)學(xué)生食堂、宿舍進(jìn)行改造，為學(xué)前兒童創(chuàng)造更加優(yōu)美的成長(zhǎng)環(huán)境。（1）切實(shí)執(zhí)行規(guī)定政策，確保學(xué)前兒童就近入學(xué)。學(xué)校盡力接收留守兒童入學(xué)，并按片區(qū)內(nèi)學(xué)生對(duì)待，一視同仁，平等對(duì)待每個(gè)學(xué)生，努力為留守兒童接受同等教育創(chuàng)造條件。（2）加強(qiáng)溝通交流，形成學(xué)校教育與家庭教育的合力。建立健全學(xué)校、家庭、社會(huì)教育互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)所有學(xué)前兒童逐個(gè)建立學(xué)習(xí)、生活檔案，摸清留守兒童的家庭地址，定期召開留守學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人座談會(huì)，加強(qiáng)與留守兒童父母或監(jiān)護(hù)人的交流與溝通，及時(shí)通報(bào)學(xué)生在校學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況，讓監(jiān)護(hù)人及時(shí)了解留守兒童在校情況，并及時(shí)向?qū)W校反映回家后的思想狀況和行為習(xí)慣，使學(xué)校和監(jiān)護(hù)人能有效的加強(qiáng)對(duì)留守兒童的教育。（3）學(xué)校認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮學(xué)校在學(xué)前留守兒童家庭教育工作中的重要作用。開展多種形式的留守兒童家庭教育宣傳實(shí)踐活動(dòng)，引導(dǎo)留守兒童外出務(wù)工父母和監(jiān)護(hù)人改變觀念，掌握科學(xué)的家庭教育知識(shí)和方法，真正承擔(dān)起教養(yǎng)孩子的責(zé)任和義務(wù)，使社會(huì)真正和諧。三、結(jié)語我國是農(nóng)業(yè)大國，在農(nóng)村，學(xué)前教育的幼兒毛入園率低下，且留守兒童的形成給學(xué)前教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，因此發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育至關(guān)重要。發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育、縮小城鄉(xiāng)差距任務(wù)艱巨，還需要政府和社會(huì)各方面共同努力，創(chuàng)新發(fā)展思維，才能逐漸促進(jìn)城鄉(xiāng)教育一體化的形成?！?.引言體育課是每所學(xué)校不可或缺成分之一，也是發(fā)展體育事業(yè)的重中之重，是發(fā)展體育教育的關(guān)鍵部分。學(xué)生體質(zhì)的好壞關(guān)系著教育事業(yè)的發(fā)展速度，是社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)，同時(shí)，體育教學(xué)作為身體教育重要組成部分，是教育事業(yè)的根本，尤其在下學(xué)生身體素質(zhì)下降的情況下，通過對(duì)我校體育專業(yè)學(xué)生體質(zhì)的調(diào)查和研究，深入其存在的問題關(guān)鍵，尋找影響體質(zhì)下降的各種因素，為我校培養(yǎng)體育人才提出合理有效的建議。2.農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)教師現(xiàn)狀分析（1）體育教學(xué)人員現(xiàn)狀簡(jiǎn)視。對(duì)通過調(diào)查顯示：年輕教師咱主要部分，而且男輕的年教師偏高，原因是因?yàn)閷W(xué)校在招聘是對(duì)男女教師有偏見所致。影響體育教師職稱的原因：一是體育教師在社會(huì)地位，身份，在他人眼里很低微，二是社會(huì)和有管部門的不重視。三是體育教師相年齡偏小，沒有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。（2）校方對(duì)學(xué)校體育教學(xué)的關(guān)注。通過走訪了解到，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)把學(xué)生學(xué)習(xí)放在教學(xué)工作的第一位，嚴(yán)重的阻礙了農(nóng)村中學(xué)學(xué)校體育工作的發(fā)展，在部分領(lǐng)導(dǎo)心目中，只有語、數(shù)、外、物、理、化等應(yīng)試科目是重要的，而體育課在不影響應(yīng)試科目的前提下，只當(dāng)成是一種調(diào)節(jié)學(xué)生學(xué)習(xí)緊張的娛樂學(xué)科，還有每年教育主管部門下?lián)艿慕虒W(xué)經(jīng)費(fèi)也多用于應(yīng)試科目當(dāng)中，大多數(shù)學(xué)校體育教學(xué)設(shè)施無法從教學(xué)經(jīng)費(fèi)中得到保障，再加上體育課活動(dòng)規(guī)模較大，使得大部分體育項(xiàng)目無從建起。以上問題的關(guān)鍵在于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不到位及學(xué)校制度的不完善，導(dǎo)致了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)學(xué)校體育課的高度不重視，影響了學(xué)生對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的愛好。體育設(shè)施、器材占到了學(xué)校經(jīng)費(fèi)的一部分，就將可有可無的體育設(shè)施、器材置之度外，重視程度不高，使教師們嚴(yán)抓應(yīng)試教育，體育課常有被占用的情況較多，體育教師也很無奈，關(guān)于體育方面的宣傳不到位，使大部分中學(xué)生安全成了體育課中最頭疼的問題，現(xiàn)在的家長(zhǎng)多數(shù)沒意識(shí)到體育對(duì)孩子身心成長(zhǎng)的重要性，看到自己的孩子在體育課上有所磕傷，擦傷就過于心疼孩子，也對(duì)體育老師的體育課教學(xué)產(chǎn)生了很大的影響。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的農(nóng)村中學(xué)安排了體育課外活動(dòng)，也不一定按計(jì)劃實(shí)施，其他學(xué)校每周組織學(xué)生參加一節(jié)或者兩節(jié)的體育課外活動(dòng)，造成這種原因的是；首先，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重視不夠、兼職體育教師的不專業(yè)。其次，體育經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足，雖然課程表上有課外活動(dòng)，但是大多數(shù)都是為了應(yīng)付上級(jí)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的檢查。（3）農(nóng)村中學(xué)對(duì)國家新頒發(fā)的新課標(biāo)實(shí)施情況的與分析。體育新課標(biāo)是體育教學(xué)的總體方向，從走訪調(diào)查中了解到以些現(xiàn)象，完全按體育新課標(biāo)的學(xué)校占5%，有95%的學(xué)校沒有按照新課標(biāo)進(jìn)行教學(xué)，90%的體育領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該文件一點(diǎn)不了解，還有，農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)組織比較松懈，放羊式教學(xué)占95%，上課是做完準(zhǔn)備活動(dòng)就解散了，沒有教材的傳授內(nèi)容。5%是做完準(zhǔn)備活動(dòng)后就直接休息學(xué)生們自由活動(dòng)，很少認(rèn)真的進(jìn)行輔導(dǎo)，因此，這些問題的存在，很難到達(dá)學(xué)校體育教學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)。產(chǎn)生這種情況的原因是：首先當(dāng)?shù)卣n程與農(nóng)村課程存在一定的差距，教育行政不能監(jiān)察不到位，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)新課標(biāo)認(rèn)識(shí)不足，其次，學(xué)校展業(yè)體育體育老師不足，最后，學(xué)校資金的不充足，所以才導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生。教案是位教師，每節(jié)課的教學(xué)計(jì)劃，是體育教師上好課的根本，教案質(zhì)量的好壞會(huì)影響體育課的教學(xué)效果。在所調(diào)查的10所農(nóng)村中學(xué)中顯示；少數(shù)體育教師還是有教案準(zhǔn)備的。產(chǎn)生這些現(xiàn)象的原因是因?yàn)閷W(xué)校體育領(lǐng)導(dǎo)老師及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)體育教學(xué)計(jì)劃和課時(shí)教案的忽略，重視程度不高，從而影響了體育教師對(duì)寫教案的事情不上心，還有的學(xué)校對(duì)體育教案的編寫非常松弛，使得體育教師在寫教案方面比較散漫。（4）體育項(xiàng)目在體育教學(xué)過程中實(shí)施。通過調(diào)查顯示；體育老師選擇項(xiàng)目最多的是第一籃球、第二乒乓球、第三田徑、第四羽毛球。原因是這幾項(xiàng)體育項(xiàng)目比較好教，便于組織，學(xué)生的喜愛程度也較高。這些都是體育教師最常教的內(nèi)容，從這些上課內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)即使上課內(nèi)容是籃球和乒乓球也只是體育教師一個(gè)哨子、兩個(gè)球的模式，并不是專業(yè)的教學(xué)，對(duì)于所調(diào)查的羽毛球和田徑也只是給學(xué)生借一些器材讓學(xué)生們自由活動(dòng)而已，其他的體育項(xiàng)目由于受各種原因限制所以開展的比較少。由于農(nóng)村中學(xué)體育設(shè)施不夠好，對(duì)于籃、乒、羽、等項(xiàng)目由于受場(chǎng)地和器材等限制，舞蹈和其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目雖然對(duì)各種體育設(shè)備求不高，但對(duì)體育教師的專業(yè)要求比較高一些，農(nóng)村中學(xué)體育教師大奪舍都是非體育專業(yè)的畢業(yè)生，開展起來會(huì)有一定的難度，因此這些情況上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該加以重視起來。學(xué)生體育成績(jī)的評(píng)定依據(jù)的因素是；課程標(biāo)準(zhǔn)、教師自行規(guī)定、不考核三方面進(jìn)行評(píng)比的，大部分體育教師還是使用以前的評(píng)比指標(biāo)，根據(jù)表可以看出體育教師對(duì)學(xué)生的評(píng)定結(jié)果。3.體育教學(xué)改善與改進(jìn)建議加強(qiáng)對(duì)市農(nóng)村中學(xué)體育教師的專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)體育教師進(jìn)行科學(xué)的管理，保證教師隊(duì)伍的強(qiáng)大性與有序性。政府和有關(guān)的教育部門加大教育經(jīng)費(fèi)，努力的改善體育教學(xué)的條件、提高農(nóng)村中學(xué)教學(xué)觀念，建立健全明智的學(xué)校管理體質(zhì)與機(jī)構(gòu)。要認(rèn)真落實(shí)新課標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，保障農(nóng)村中學(xué)體育課正規(guī)性開展，使教育現(xiàn)代化得到實(shí)現(xiàn)。各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要重視體育課，避免各種占課行為，杜絕偏科的思想，使智育與體育和諧發(fā)展。20世紀(jì)70年代,Bartlett等報(bào)道使用經(jīng)動(dòng)靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)為患有嚴(yán)重呼吸功能不全的新生兒行氧合支持。1979年Gattinoni首次報(bào)道應(yīng)用靜脈-靜脈ECMO治療成人嚴(yán)重呼吸功能不全的案例。五十多年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，雖然體外循環(huán)的原理沒有改變，但概念卻在不斷更新，其含義已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了心臟手術(shù)這一固定的內(nèi)涵，體外循環(huán)已不再是心臟手術(shù)的專有名詞，凡是需要心肺支持、血液暫時(shí)的旁路循環(huán)，都可使用體外循環(huán)技術(shù)。

概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

基本原理ECMO基本回路跟CPB類似,一路導(dǎo)管將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐,然后由機(jī)械泵將血泵入氧合器,經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。引流體外和泵入體內(nèi)的管道之間有一備用的短路,其作用是一旦回路或機(jī)械故障時(shí)可迅速將機(jī)體與ECMO系統(tǒng)脫離,從而確保臨床使用安全。ECMO的基本結(jié)構(gòu)動(dòng)靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)膜肺膜肺的功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分為有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺：相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長(zhǎng)時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其價(jià)格較高。中空纖維型膜肺：易排氣，但臨床使用超過48小時(shí)后易出現(xiàn)血漿滲漏，對(duì)血液成分的破壞相對(duì)較大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍為急救首選。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。動(dòng)力泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）：動(dòng)力泵一般選用離心泵，因其安裝移動(dòng)方便，管理簡(jiǎn)便，血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用且不易產(chǎn)生氣栓，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易操控。肝素預(yù)處理肝素預(yù)處理（肝素涂抹表面HCS）技術(shù)：在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對(duì)ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥，延長(zhǎng)支持時(shí)間。ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)的不同點(diǎn)1、ECMO是密閉性管路，無體外循環(huán)過程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對(duì)靜止的血液。激活全血凝固時(shí)間（ACT）120－180s，體外循環(huán)則要求ACT〉480s；3、ECMO維持時(shí)間1-2周，有超過100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時(shí)；

4、體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時(shí)間長(zhǎng)，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。體外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分為兩種方式：靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流靜脈—?jiǎng)用}（V-A）轉(zhuǎn)流靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇右側(cè)股靜脈引出，右頸內(nèi)靜脈泵入，管道連接：右股靜脈—離心泵—膜肺—右頸內(nèi)靜脈，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。近年來有一種雙腔導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，從頸內(nèi)靜脈置入后，其一個(gè)腔的開口位于右心房?jī)?nèi)，另一腔的開口位于上腔靜脈處，管道連接為右頸內(nèi)靜脈—離心泵—膜肺—右心房。V-V轉(zhuǎn)流的原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險(xiǎn)?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度〈60%、氣道壓〈40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾?，并且管道存在重?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。靜脈－動(dòng)脈（V-A）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。行體外膜肺氧合（ECMO）時(shí)動(dòng)靜脈置管方式可分為：直接切開法經(jīng)皮穿刺置管法有一定條件的醫(yī)院可行經(jīng)皮穿刺置管法，其優(yōu)點(diǎn)為置管時(shí)間短，對(duì)病人損傷小。ECMO方式的選擇ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說:V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還需要不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如:在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)病的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)病起積極作用，提高成功率。ECMO適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS、心跳呼吸驟停、急性嚴(yán)重心功能衰竭、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭等。（1）新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎糞吸入綜合征、先天性隔疝、肺部感染等,因這些疾病最終都導(dǎo)致肺損傷、低氧血癥甚至持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。一般認(rèn)為,誤吸、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥等直接或間接造成肺損傷,繼而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的適應(yīng)癥,特別適用于小兒或成人的急性肺損傷。（3）心臟手術(shù)由于VA－ECMO的血流灌注可達(dá)心輸出量的75%,因此有人將ECMO嘗試用于CPB脫機(jī)困難的心臟手術(shù)病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢復(fù),故近年來有人研究用VV方式來提供心臟支持。（4）肺栓塞或氣道梗阻對(duì)急性肺栓塞和氣道梗阻的患者,快速建立ECMO是一種有效的搶救措施。（5）心肺移植手術(shù)ECMO不僅可為晚期心肺功能衰竭等待移植手術(shù)的患者爭(zhēng)取足夠的時(shí)間,也可改善全身狀況，對(duì)預(yù)后有利。ECMO還為順利度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)期保駕護(hù)航。（6）心跳呼吸驟停這是近幾年研究的熱點(diǎn)其他：

ECMO在臨床難于處理的代謝性酸中毒、心肌炎、頑固性休克、無心跳供體的臟器保護(hù)等方面也能發(fā)揮其特殊的治療價(jià)值。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：①禁忌抗凝者②沒有救治希望的終末期疾?、蹪撛诘闹兄囟嚷苑尾考膊、芨啐g多器官功能衰竭綜合征⑤對(duì)治療無反應(yīng)的膿毒性休克⑥無法控制的代謝性酸中毒⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷⑨重度免疫抑制相對(duì)禁忌癥：靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流的相對(duì)禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②正性肌力藥物治療后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺動(dòng)脈高壓（MPAP>45或>75%體循環(huán)壓）④心臟停搏⑤年齡>60歲；靜脈－動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的相對(duì)禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年齡>60歲并發(fā)癥ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機(jī)體并發(fā)癥和ECMO系統(tǒng)的異常?；颊邫C(jī)體常見并發(fā)癥有手術(shù)創(chuàng)面及插管部位的出血、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心肌頓抑、腎功能不全、溶血、感染以及末端肢體缺血等。ECMO系統(tǒng)異常包括氧合器氧合不良、血漿滲漏及泵失靈等。（1)出血出血是ECMO最為常見的并發(fā)癥,包括手術(shù)區(qū)域的出血和其他重要臟器的出血,例如導(dǎo)管留置處的出血,心臟創(chuàng)面出血導(dǎo)致的心包壓塞等,而重要臟器則以腦出血最為嚴(yán)重。出血原因：:①手術(shù)技術(shù)的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒時(shí)帶管的活動(dòng)均可能造成手術(shù)區(qū)域的出血。②ECMO治療中必須采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,長(zhǎng)期的肝素化使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。③ECMO使用時(shí)血小板消耗嚴(yán)重。④血細(xì)胞損傷所致的血小板功能下降,凝血激活物的匱乏以及纖溶亢進(jìn)。(2)栓塞其中包括腦血管栓塞、左心大量血栓、肢體血管栓塞。分析其原因可能為長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成份破壞,全身炎癥反應(yīng),以及抗凝不充分等因素均可導(dǎo)致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量過大,造成左心血流不足,流速緩慢則可能導(dǎo)致左心內(nèi)血栓。（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,以及撤離ECMO后的抑郁躁狂狀態(tài)。引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因包括低氧血癥、栓塞及出血。(4)心肌頓抑臨床上可見ECMO輔助早期患者自身的收縮壓下降,脈壓差縮小,心臟的輸出量極大程度依賴ECMO的流量。超聲心動(dòng)檢查顯示心肌收縮無力,左心室擴(kuò)張。ECMO導(dǎo)致心肌頓抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注損傷。②ECMO將提高左心室的后負(fù)荷,從而增加左室壁張力,增加心肌的氧耗③ECMO系統(tǒng)對(duì)左心室的引流不充分將導(dǎo)致左室前負(fù)荷增加④冠狀動(dòng)脈灌注血氧分壓低,造成的心肌缺氧。（5）腎功能不全腎功能不全也是ECMO常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO輔助期間,腎功能不全的發(fā)生原因尚不明了。可能與溶血、血栓栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。腎功能不全的主要病變是急性腎小管壞死,常為可逆性改變,通過積極的治療多數(shù)患者腎功能可恢復(fù)正常。（6）溶血患者表現(xiàn)為血色素下降,血紅蛋白尿,血漿游離血紅蛋白水平升高,嚴(yán)重者造成急性腎功能衰竭。引起溶血常見原因有:①靜脈端引流不良,造成泵前負(fù)壓過大,引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞;②離心泵軸心處產(chǎn)生血栓,造成泵的轉(zhuǎn)動(dòng)不平衡或血栓在泵內(nèi)的轉(zhuǎn)動(dòng),直接破壞紅細(xì)胞;③泵的轉(zhuǎn)動(dòng)及管道的內(nèi)表面的直接破壞。（7）感染

ECMO期間感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)傷過大有關(guān),ECMO過程增加了感染的機(jī)會(huì)。（8）末端肢體缺血末端肢體缺血的發(fā)生率為3%～5.6%。其中以股動(dòng)脈置管行ECMO輔助時(shí)下肢末端缺血最為常見。血栓、栓塞,留置的導(dǎo)管口徑太大所致的血流阻塞,均可造成肢體的缺血。在危重癥患者中的應(yīng)用主要介紹在ARDS和心跳呼吸驟停治療中的應(yīng)用。在心跳呼吸驟停中的應(yīng)用

有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)：在最短的時(shí)間內(nèi)建立呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)，保護(hù)重要臟器；防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停；在有效的呼吸循環(huán)支持狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。搶救過程中如各科配合默契,并采用經(jīng)皮穿刺置管，則可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在10分鐘左右。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，搶救小組密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。

實(shí)施ECMO支持下尋找原發(fā)病并積極治療。無原發(fā)病的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)，例如重癥暴發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)病且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此類疾病治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳呼吸驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；③及時(shí)的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一