血液透析并發(fā)癥1

血液透析并發(fā)癥及處理

血液透析并發(fā)癥定義：血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠期并發(fā)癥是在透析相當長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。（一）透析膜破裂原因：(l）透析器質(zhì)量問題。(2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。(3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高。(4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。處理方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析。（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。（二）體外循環(huán)凝血

原因：凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。包括：(1）血流速度過慢。(2）外周血Hb過高。(3）超濾率過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5）透析通路再循環(huán)過大。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）處理方法：(l）輕度凝血：常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內(nèi)發(fā)生栓塞。（三）透析中低血壓透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。處理方法：(l）采取頭低位。(2）停止超濾。(3）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。(4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。（四）肌肉痙攣原因：透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。處理方法：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。

（五）惡心和嘔吐原因：透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。處理方法(l）對低血壓導致者采取緊急處理措施。(2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應用止吐藥。(3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。（六）頭痛原因：透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。處理方法：(l）明確病因，針對病因進行干預。(2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。（七）胸痛和背痛原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。處理方法：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應治療。（八）皮膚瘙癢原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。處理方法：可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。（九）失衡綜合征原因：發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。處理方法：(l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其他相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。（十）透析器反應臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應。.A型反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。處理方法：（l）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。（2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。（3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（十一）心律失常常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應用抗心律失常藥物，但應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。（十二）溶血原因：(1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。(2）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。(3）透析中錯誤輸血。處理方法：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。(l）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。(3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。（十三）空氣栓塞原因與任何可能導致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。處理方法：緊急搶救！(l）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。(2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。(3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣（十四）發(fā)熱原因：(l）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。(2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。(3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。處理方法：(l）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調(diào)低透析液溫度。(2）考慮細菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找