隊列研究演示文稿

隊列研究演示文稿當前第1頁\共有76頁\編于星期六\11點流行病學研究方法病因

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降第一節(jié)概述當前第2頁\共有76頁\編于星期六\11點一、概念與基本原理隊列研究cohortstudy隨訪研究follow-upstudy前瞻性研究prospectivestudy發(fā)生率研究incidencestudy縱向研究longitudinalstudy將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組（隊列），追蹤觀察（隨訪）兩組或多組成員的（預期/研究）結局發(fā)生情況，比較各組之間結局發(fā)生率的差異，從而判斷暴露因素與結局之間有無因果關聯及關聯程度的一種觀察性研究方法當前第3頁\共有76頁\編于星期六\11點CauseEffect研究人群暴露組非暴露組結局發(fā)生結局未發(fā)生結局發(fā)生結局未發(fā)生時間間隔易感人群隊列研究結構模式暴露結局CauseEffect暴露當前第4頁\共有76頁\編于星期六\11點隊列cohort特定的研究人群組有共同經歷或共同狀態(tài)的一群人根據條件不同出生隊列：有相同的出生年代暴露隊列：有共同暴露或特征的一群人根據實際進入研究的時間不同固定隊列fixedcohort-固定時間/短時期動態(tài)隊列dynamiccohort-不斷退出與隨時加入當前第5頁\共有76頁\編于星期六\11點當前第6頁\共有76頁\編于星期六\11點當前第7頁\共有76頁\編于星期六\11點暴露exposure研究對象接觸過某種待研究的物質或具有某種待研究的特征或行為在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定與結局有關危險因素：使發(fā)病率增加保護因素：使發(fā)病率降低根據暴露的普遍性一般暴露：暴露在人群中較常見職業(yè)暴露：職業(yè)人群中的暴露特殊暴露：較為罕見的暴露當前第8頁\共有76頁\編于星期六\11點結局outcome研究隊列中規(guī)定的、體現研究因素作用的預期結果事件終末結局：發(fā)病或死亡中間結果：健康狀況或生命質量變化通過隨訪得到，個體一旦出現結局則結束觀察一次隊列研究可有一個或多個結局一種疾病的多種狀態(tài)或臨床表現多種疾病，提高研究效率定義明確：采用國際或國內通用的標準當前第9頁\共有76頁\編于星期六\11點比較基本思想：如果某因素是某事件發(fā)生的影響因素，暴露人群發(fā)生率一定與未暴露人群有差別比較的范圍：未患有研究疾病人群比較的對象：暴露組和未暴露組比較的內容：結局發(fā)生情況比較的基礎：基線和隨訪當前第10頁\共有76頁\編于星期六\11點二、特點屬于觀察法范疇屬于分析性研究的范疇分析暴露與疾病的聯系因果研究，由因到果前瞻性研究：結局發(fā)生前開始研究時間順序明確，因果關聯的證實力強研究對象按照暴露與否進行分組計算發(fā)病率，比較差異，確證暴露的病因作用當前第11頁\共有76頁\編于星期六\11點三、用途檢驗病因假設暴露因素與一種疾病的關聯暴露因素與多種疾病的關聯——一因多果評價預防效果考查自發(fā)預防措施的效果-人群自然實驗研究疾病自然史-臨床、隊列研究新藥臨床實驗上市后監(jiān)測大人群中，用藥/不用藥人群遠期不良事件比較當前第12頁\共有76頁\編于星期六\11點四、類型根據研究對象過去暴露情況分組確定研究隊列的時間是過去結局在研究開始時已經出現無需隨訪根據研究對象過去暴露情況分組確定研究隊列的時間是過去結局在研究開始時可能已經出現，也可能在將來出現需要隨訪根據研究對象現在暴露情況分組確定研究隊列的時間是現在結局在將來某時刻出現需要隨訪(follow-up)+-+-前瞻性+-+-前瞻性當前第13頁\共有76頁\編于星期六\11點特點前瞻性：足夠的人、財、物力來支持長期工作，并且所選觀察人群相當穩(wěn)定，可長期隨訪歷史性：足夠數量完整可靠的歷史記錄和檔案資料雙向性：滿足歷史性但需繼續(xù)隨訪當前第14頁\共有76頁\編于星期六\11點第二節(jié)研究設計與實施當前第15頁\共有76頁\編于星期六\11點乙肝病毒感染與原發(fā)性肝細胞癌的隊列研究當前第16頁\共有76頁\編于星期六\11點一、研究目的檢驗病因假設，即暴露與疾病間的因果關聯提出假設：根據前期描述性研究、病例對照研究基礎上，檢驗病因假設乙肝病毒感染是原發(fā)性肝細胞癌的危險因素確定研究因素/暴露：乙肝病毒感染確定結局：原發(fā)性肝細胞癌死亡當前第17頁\共有76頁\編于星期六\11點二、研究方法觀察法實驗法數理法當前第18頁\共有76頁\編于星期六\11點三、研究人群確定研究現場：江蘇省海門市—目標人群研究目的、暴露特征代表性可行性：穩(wěn)定、發(fā)病率高、組織管理方便確定研究人群—研究對象從目標人群中抽出的具有代表性、未患所研究疾病的人群根據暴露情況分為暴露人群非暴露人群當前第19頁\共有76頁\編于星期六\11點（一）暴露人群暴露于待研究因素的人群具有暴露：暴露的定義明確暴露水平累計暴露時間暴露方式外部特征的限制：增強針對性及組間可比性當前第20頁\共有76頁\編于星期六\11點暴露人群的選擇一般暴露人群：暴露與疾病在人群中均較常見地區(qū)性人群中的暴露者作為暴露組有組織的人群團體：便于組織、隨訪，職業(yè)和經歷往往相同，可增加其同質性特殊暴露人群：一般人群中罕見的特殊暴露職業(yè)暴露人群：某種可疑的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關系當前第21頁\共有76頁\編于星期六\11點（二）非暴露人群/對照組的選擇基本原則未暴露于/低水平暴露于研究因素可比性——除暴露因素與暴露組不同外，其它因素或人口學特征應盡可能與暴露組相同或一致對照形式內對照internalcontrol外對照externalcontrol/平行對照parallelcontrol總人口對照totalpopulationcontrol多重對照multiplecontrols當前第22頁\共有76頁\編于星期六\11點1.內對照在同一研究人群中，采用沒有暴露的人群作為對照形式根據是否暴露分成暴露組與對照組-定性變量將研究對象的暴露情況分級，最低水平的人群作為對照組-定量變量特點簡單易行，可比性好對研究人群的代表性強，對發(fā)病率的估計準確可能存在“污染”，即對照組不可避免接受暴露當前第23頁\共有76頁\編于星期六\11點2.外對照/平行對照在暴露組所在的人群之外尋找對照組在職業(yè)暴露、特殊暴露中常用免受“污染“注意可比性當前第24頁\共有76頁\編于星期六\11點3.總人口對照/一般人群對照以現成的、整個地區(qū)發(fā)病或死亡資料為對照，相當于以全人群作為對照節(jié)約時間和經費對照中可能也存在暴露-常用于暴露比例小可比性-資料的完整性和準確性差當前第25頁\共有76頁\編于星期六\11點4.多重對照同時用兩種或者兩種以上的方式選擇多個對照組減少偏倚增加工作量當前第26頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：在一般人群中選擇研究對象整群抽取當地符合條件的居民90236人作為研究對象兩次檢測HBsAg，陽性14338人作為暴露組，陰性75898人作為對照組當前第27頁\共有76頁\編于星期六\11點四、研究類型前瞻性歷史性雙向性當前第28頁\共有76頁\編于星期六\11點五、抽樣方法和樣本含量估計抽樣方法與橫斷面研究相同-隨機化原則對照組樣本量>暴露組樣本量估計失訪率，擴大樣本量-增加10%或20%當前第29頁\共有76頁\編于星期六\11點樣本含量估計樣本量過大人力、物力和時間上的浪費樣本量過小：抽樣誤差大代表性差假設檢驗時檢驗效能過低估計的基本原則足夠代表性和檢驗效能前提下的最小樣本量當前第30頁\共有76頁\編于星期六\11點比較暴露組與對照組結局(疾病)事件發(fā)生率的差異已知條件對照組發(fā)病率0

病例組的發(fā)病率1，或相對危險度RR值及單雙側：一般取0.05雙側檢驗效能(把握度)1-：一般要求不低于75%，常取80%或90%當前第31頁\共有76頁\編于星期六\11點兩組例數相等兩組例數不等當前第32頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：設=0.05(雙側)，=0.10，根據文獻，估計對照組發(fā)病率p0=0.003，暴露組發(fā)病率p1=0.0075=5420當前第33頁\共有76頁\編于星期六\11點六、研究內容與資料收集方式研究目的轉化成具體可測量的指標或項目相關性：緊扣研究目的，做到少而精與目的有關的指標不能少，且要細致-暴露劑量反應關系定義明確，標準統(tǒng)一-結局判斷敏感性和特異性：真實反映暴露的效應客觀性可行性：具體、可測量可接受性：測量方法簡單、可靠、易被接受當前第34頁\共有76頁\編于星期六\11點1.基線資料baselineinformation每個對象在進入隊列/研究開始時的情況研究對象的一般特征暴露情況：評定暴露狀況，分組的依據暴露定義明確：定量測量時應明確分類/分級標準內容暴露水平暴露方式累計暴露時間：累計暴露量疾病與健康狀況：研究對象為易感者已患或疑似已患所研究疾病(結局)者對暴露不易感者可能的混雜因素信息當前第35頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：年齡、性別、職業(yè)血清HBsAg-酶標法半年內連續(xù)兩次檢測陽性肝炎史、原發(fā)性肝細胞癌家族史吸煙、飲酒、飲茶、水源類型、主食類型當前第36頁\共有76頁\編于星期六\11點2.隨訪followup對研究對象進行定期追蹤觀察隨訪內容：基線資料：了解其隨時間變化的情況暴露：隨訪過程中對象的暴露變化，自發(fā)預防措施一般人口學信息的變化研究結局：重點定義明確、標準統(tǒng)一發(fā)生情況、發(fā)生時間隨訪對象：所有被選定的研究對象當前第37頁\共有76頁\編于星期六\11點隨訪方法：相同、不變觀察終點：研究對象出現了預期的研究結局觀察終止時間：完成研究工作隨訪期：潛伏期長、暴露與疾病關聯強度隨訪間隔：視隨訪期、研究結局的變化速度、研究的人力、物力等條件而定-慢性病1-2年當前第38頁\共有76頁\編于星期六\11點失訪losstofollow-up及失訪原因沒有獲得研究結局的信息失訪：拒絕隨訪、失去聯系或中途退出等(主動失訪)退出：死于與研究疾病無關的原因(競爭性失訪)研究終止：研究終止時觀察對象仍然存活(被動失訪)當前第39頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：所有研究對象1992年進入隊列從1993年到2003年，每年隨訪一次觀察終點：原發(fā)性肝細胞癌死亡診斷依據-臨床表現、影像學、病理學檢查當前第40頁\共有76頁\編于星期六\11點資料收集方式問卷調查：對對象或知情人詢問調查獲得面訪自填問卷間接采訪：電話采訪、信訪、網絡訪問等直接觀察查閱記錄或檔案體格檢查或實驗室檢查環(huán)境調查與檢測當前第41頁\共有76頁\編于星期六\11點七、現場實施辦法及組織管理質量控制調查員的選擇：嚴謹、親和力強、專業(yè)調查員培訓：研究目的、調查技巧、統(tǒng)一調查內容和態(tài)度制定調查員手冊：操作程序、注意事項、問卷說明監(jiān)督：復查、數據核查、調查員一致性檢查當前第42頁\共有76頁\編于星期六\11點八、資料整理及統(tǒng)計分析（一）資料的核查清理保證數據的完整、準確抽樣核查邏輯檢查修正驗收歸檔資料編碼，形成數據庫當前第43頁\共有76頁\編于星期六\11點（二）一般特征的描述對兩組人群的特征進行描述，從而了解資料的一般情況兩組的入組人數失訪人數、失訪率及失訪原因分析研究對象的一般特征分組描述年齡、性別、民族、地區(qū)等當前第44頁\共有76頁\編于星期六\11點（三）均衡性分析兩組基線特征的可比性進行統(tǒng)計學檢驗若假設檢驗P>，認為兩組在該特征上可比若假設檢驗P，認為兩組在該特征上不可比，應結合實際意義，考慮該因素為混雜因素在發(fā)生率比較及RR計算時進行控制分層分析多因素分析當前第45頁\共有76頁\編于星期六\11點（四）結局發(fā)生率的計算結局發(fā)生率：說明暴露組和非暴露組結局事件的發(fā)生頻度或強度的指標累積發(fā)病/死亡率cumulativeincidence,CI發(fā)病/死亡密度incidencedensity,ID標化發(fā)病/死亡比standardizedmorbiditymortalityratio,SMR標化比例死亡比standardizedproportionalmortalityratio,SPMR當前第46頁\共有76頁\編于星期六\11點定性資料分組整理根據暴露和結局進行交叉分組統(tǒng)計頻數，形成列聯表當前第47頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：當前第48頁\共有76頁\編于星期六\11點定量資料分組整理根據暴露分級情況和疾病狀態(tài)進行交叉分組統(tǒng)計頻數，形成列聯表隊列研究資料的列聯表結局暴露分級合計E0E1E2…Ei發(fā)生a0(=c)a1a2…ain1未發(fā)生b0(=d)b1b2…bin0合計m0m1m2…mit當前第49頁\共有76頁\編于星期六\11點40-59歲男子不同基線血清膽固醇水平冠心病6年發(fā)生情況冠心病基線血清膽固醇(mg/dl)合計<210210~245~病例16295196非病例438

4263731237合計4544554241333當前第50頁\共有76頁\編于星期六\11點1.累積發(fā)病率CI研究期間隊列人群中發(fā)生某病的頻率其實質為頻率，故取值[0,1]觀察期越長，其值越大，報告時應注明時期本例10年累積發(fā)病率暴露組75.25‰對照組5.10‰適用條件：穩(wěn)定、大人群固定隊列隨訪時間較短，失訪人數較少個體隨訪時間基本一致當前第51頁\共有76頁\編于星期六\11點2.發(fā)病密度ID以觀察人時數為分母計算發(fā)病率單位時間內發(fā)生疾病的速率較準確的說明疾病發(fā)生強度取值范圍：0~+∞單位：/時間適用條件：動態(tài)隊列隨訪時間長，失訪人數較多個體隨訪時間差別較大當前第52頁\共有76頁\編于星期六\11點人時數的計算方法總人時：隨訪人群中所有個體暴露于研究因素的時間總和，常以人年為單位計算方法精確法：已知每個個體的觀察時間近似法(含壽命表法)：大人群時，已知觀察期內每個隨訪間隔進入隊列人數Nx、出現結局人數Dx、失訪人數Wx當前第53頁\共有76頁\編于星期六\11點本例：當前第54頁\共有76頁\編于星期六\11點3.標化比SMR實際發(fā)生數與理論發(fā)生數的比說明結局事件的實際發(fā)生率是理論發(fā)生率的多少倍或幾分之幾全人群對照的隊列研究研究對象數目較少，不宜計算率當前第55頁\共有76頁\編于星期六\11點隨訪某廠30~40歲組工人500名，2000年因肺癌死亡2例，已知該年全人口30~40歲組肺癌死亡率為2‰,求SMR

當前第56頁\共有76頁\編于星期六\11點4.標化比例死亡比SPMR實際發(fā)生數與理論發(fā)生數的比說明結局事件的實際發(fā)生率是理論發(fā)生率的多少倍或幾分之幾當前第57頁\共有76頁\編于星期六\11點某廠2000年30~40歲組工人死亡總數100名，其中因肺癌死亡5例，已知該年全人口中30~40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%，求SPMR當前第58頁\共有76頁\編于星期六\11點（五）結局發(fā)生率的比較累積發(fā)生頻率的比較2檢驗Fisher確切概率法基于二項分布、Poisson分布Z檢驗：大人群發(fā)病密度的比較基于生存分析的log-rank檢驗當前第59頁\共有76頁\編于星期六\11點（六）關聯強度的估計相對危險度(RR)歸因危險度(AR)歸因危險度百分比(ARP,AR%)人群歸因危險度(PAR)人群歸因危險度百分比(PAR%)標化比(standardratio)當前第60頁\共有76頁\編于星期六\11點1.相對危險度relativerisk,RR危險度比riskratio,率比rateratio暴露組與非暴露組的結局發(fā)生率之比RR=1：兩組發(fā)生率無差別RR離開1越遠說明關聯度越強RR>1：兩組發(fā)生率有差別，結局發(fā)生的危險因素RR>1：兩組發(fā)生率有差別，結局發(fā)生的保護因素當前第61頁\共有76頁\編于星期六\11點RR與關聯強度RR關聯強度保護因素危險因素0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強<0.110.0~很強本例：危險度比RR=14.75，率比RR=14.75當前第62頁\共有76頁\編于星期六\11點估計總體RR當研究為抽樣研究時，所計算的RR為根據樣本信息計算的樣本統(tǒng)計量，由于抽樣誤差的存在，外推到總體時，需對總體RR進行估計如果RR95%CI不包括1，說明暴露與疾病的關聯有統(tǒng)計學意義點估計：總體RR=3.57區(qū)間估計Miettinen法:Woolf法:本例：RR95%CI：13.12~16.60當前第63頁\共有76頁\編于星期六\11點2.歸因危險度Attributablerisk,AR

特異危險度/率差/超額危險度暴露組與非暴露組結局發(fā)生率之差(絕對值)完全由暴露所引起的發(fā)生率，暴露因素消除后所減少的發(fā)生率本例：AR=70.15‰當前第64頁\共有76頁\編于星期六\11點意義RR：暴露的病因學意義較大AR：暴露的公共衛(wèi)生意義較大疾病吸煙者(1/10萬人年)非吸煙者(1/10萬人年)RRAR(1/10萬人年)肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR與AR當前第65頁\共有76頁\編于星期六\11點3.歸因危險度百分比attributableriskpercent

,AR%

/病因分值etiologicfraction，EF暴露人群中由暴露所致的發(fā)病率(或死亡率)占全部發(fā)病率(或死亡率)的比例本例：AR%=93.2%，說明HBV感染者中發(fā)生的PHCC有93.2%可以歸因于HBV感染當前第66頁\共有76頁\編于星期六\11點4.人群歸因危險度populationattributablerisk,PAR總人群與非暴露組結局發(fā)生率之差總人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率暴露對于總人群的特異危險度暴露因素消除后所減少的發(fā)生率當前第67頁\共有76頁\編于星期六\11點5.人群歸因危險度百分比populationattributablerisk,PAR%

/人群病因分值etiologicfraction，PEF說明人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病率/死亡率在所有病因發(fā)病率/死亡率中所占的比例暴露對總人群的危害程度與RR、人群中暴露者比例有關當前第68頁\共有76頁\編于星期六\11點第三節(jié)偏倚/偏性bias及其控制

流行病學研究過程中，由一些已知或可控制的因素引起的、使研究結果或推論系統(tǒng)地偏離真實情況的系統(tǒng)誤差偏倚選擇偏倚入院率偏倚Neyman偏倚檢出癥候偏倚易感性偏倚健康工人效應志愿者偏倚無應答偏倚時間效應領先時間偏倚信息偏倚回憶偏倚報告偏倚調查者偏倚測量