血液透析患者降壓藥物的選擇

優(yōu)選血液透析患者降壓藥物的選擇當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\12點改善透析患者預(yù)后，關(guān)注高血壓和殘余腎功能透析患者降壓藥物的選擇透析患者的降壓方案應(yīng)以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療影響降壓藥物清除率的因素：分子量or血漿蛋白結(jié)合率？藥物透析清除率ARB有優(yōu)勢纈沙坦有效控制透析患者血壓關(guān)注降壓藥物對殘余腎功能的作用關(guān)注降壓藥物對透析患者心血管疾病的作用和額外獲益目錄當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\12點近十余年間，中國透析患者數(shù)量迅猛增長YaoQ,etal.PeritDialInt.

2014,34Suppl2:S29-30.

腹膜透析患者數(shù)量總體透析患者數(shù)量腹膜透析總體透析2000年-2012年中國總體透析和腹膜透析患者增長趨勢當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\12點湖北省血液透析患者數(shù)量迅猛增長截止2015年1月湖北省血液透析機與透析患者人數(shù)增長明顯當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\12點然而，透析患者生存狀況堪憂WuB,etal.IntUrolNephrol.2014,46(12):2403-7.

納入216例2006年-2010年間在北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診，且年齡＞18歲的透析患者，其中140例腹膜透析患者，76例血液透析患者，比較兩類患者的生存率累積生存率透析時間(月)腹膜透析(PD)血液透析(HD)P=0.026腹膜透析(PD)血液透析(HD)P=NS透析時間(月)校正年齡、糖尿病病史和體重指數(shù)后的累積生存率當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\12點缺血性心臟病(臨床)左室肥厚(回聲)心衰(臨床)普通人群8-13%20%3-6%CKD5期(血透)CKD5期(腹透)40%40%75%75%40%40%透析患者合并心血管疾病比例高SarnakMJ,etal.Circulation.2003,108(17):2154-69.ChenXN,etal.InternMed.2011;50

(17):1797-1801.中國透析患者心血管疾病同樣具有高比例2004年1月-2006年1月就診于瑞金醫(yī)院的602例CKD患者橫斷面調(diào)查，其中透析患者121例美國透析患者合并心血管疾病比例高透析患者比例(%)當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\12點高血壓增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險FoleyRN,etal.KidneyInt.1996,49(5):1379-85.透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg心血管事件風(fēng)險顯著增加心血管風(fēng)險變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病納入432例終末期腎病患者，其中261例透析患者，171例腹膜透析患者，平均隨訪41個月當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\12點殘余腎功能降低

增加透析患者心血管死亡和總死亡殘余腎功能↓靜態(tài)能量消耗↑↓中分子尿毒素的去除，如，對甲酚炎癥↑↓促紅細胞生成素生成↑貧血↓尿素和肌酐清除率↓水鈉消除↓磷消除營養(yǎng)不良心肌肥厚

和心衰動脈粥樣硬化和動脈硬化血管和瓣膜

鈣化↑總體死亡和心血管死亡↓生活質(zhì)量AY-MWangetal.KidneyInternational.2006,69:1726-1732當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\12點腎科權(quán)威指南推薦透析患者治療策略控制血壓治療靶點1保護殘腎功能治療靶點2最終目標(biāo)降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險降低死亡風(fēng)險ClinicalPracticeGuidelinesforHemodialysisAdequacy,Update2006KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDiseaseKDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease20122012KDIGOCKD血壓管理臨床實踐指南2012KDIGOCKD評估與管理臨床實踐指南2006

NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\12點改善透析患者預(yù)后，關(guān)注高血壓和殘余腎功能透析患者降壓藥物的選擇透析患者的降壓方案應(yīng)以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療影響降壓藥物清除率的因素：分子量or血漿蛋白結(jié)合率？藥物透析清除率ARB有優(yōu)勢纈沙坦有效控制透析患者血壓關(guān)注降壓藥物對殘余腎功能的作用關(guān)注降壓藥物對透析患者心血管疾病的作用目錄當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\12點我國透析患者合并高血壓的比例高達85%以上腎臟病與透析腎移植雜志2010;19(1):36-41.王磊,等.中國血液凈化2009;8(2):84-87.86.3%90.1%95.2%85.2%患病率（%）不同流行病學(xué)研究中透析患者的高血壓患病率85%林靜,等.中華內(nèi)科雜志2010;49(7):563-567.林靜,等.中華腎臟病雜志2009;25(11):827-833.當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\12點2009Lancet薈萃分析：降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡活性藥物治療組對照組RR(95%CI)有利于對照心血管事件208/841287/838有利活性藥物治療1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件數(shù)/患者數(shù)HeerspinkHJ,etal.Lancet2009;373(9668):1009-15.0.5P值0.0090.0440.014一項薈萃分析，納入8項RCT、1679例透析患者，平均基線血壓為134-155/75-93mmHg，活性藥物治療組較對照組更多降低血壓4.5/2.3mmHg12當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\12點2005K/DOQI透析患者CVD臨床實踐指南K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.HirakataH,etal.TherApherDial.2012,16(5):387-435.RASI為透析患者的基礎(chǔ)降壓藥物生活方式改變；干體重控制未達到目標(biāo)血壓(＞140/90mmHg)選擇起始降壓藥物無強制性適應(yīng)癥高血壓有強制性適應(yīng)癥高血壓高血壓1期血壓140-159/90-99mmHg首選ACEI或ARB高血壓2期血壓>160/100mmHgACEI或ARB聯(lián)合CCB未達到目標(biāo)血壓添加β受體阻滯劑或可樂定對繼發(fā)性高血壓病因進行檢查，對癥治療選擇強制性適應(yīng)癥的降壓藥物第一步第二步第三步第四步ARB和ACEI被證實可預(yù)防左室肥厚，是優(yōu)選的一線降壓藥物。尤其是ARB方便使用，因為主要經(jīng)膽汁排泄，不被透析清除，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，如咳嗽2012日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南13當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\12點1.鈉攝入量過多2.血管收縮活動增加腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮素哇巴因樣物質(zhì)3.血管收縮活動降低一氧化氮、激肽、心鈉素4.使用促紅細胞生成素5.二價離子和甲狀旁腺激素6.動脈結(jié)構(gòu)改變7.既往患有原發(fā)性高血壓8.腎病9.其他：貧血、主動脈瓣瘺、加壓素、5-羥色胺、降鈣素基因相關(guān)肽等多重因素參與透析患者高血壓的發(fā)生RASI干預(yù)透析患者的高血壓發(fā)生機制K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.MaTK,etal.BrJPharmacol.2010,160(6):1273-92.血管緊張素原血管緊張素Ⅰ組織蛋白酶GRAAS糜蛋白酶血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體ARB動脈血管收縮飲水過量口渴高血壓交感神經(jīng)過速液體和鹽潴留

水重吸收

AA抗利尿激素ACEI直接腎素抑制劑醛固酮腎臟RASI改善水鈉潴留、RAS及SNS激活14當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\12點透析前血壓目標(biāo)<140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)<130/80mmHgK/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程(2010版)2005K/DOQI透析患者CVD臨床實踐指南血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程(2010版)指南推薦透析患者目標(biāo)血壓值當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\12點血壓難以控制的血液透析患者

應(yīng)考慮透析對藥物的清除率對于難以控制的高血壓，在選擇降壓藥時應(yīng)考慮透析對藥物的清除率K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.2005K/DOQI透析患者CVD臨床實踐指南16當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\12點影響藥物通過透析膜的因素對于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，分子量大小對于是否被血液透析清除的影響小當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\12點ARB類降壓藥物基本不被血液透析清除降壓藥物的血漿蛋白結(jié)合率和透析清除率藥物名稱血液透析腹膜透析ACEI貝那普利清除?依那普利35?福辛普利2?賴諾普利50?雷米普利清除?鈣通道阻滯劑氨氯地平??地爾硫卓??硝苯地平低低尼卡地平？？非洛地平？？維拉帕米低清除β受體阻滯劑阿替洛爾7553醋丁洛爾7050卡維地洛不清除不清除拉貝洛爾<1<1美托洛爾高?ARB氯沙坦不清除不清除坎地沙坦不清除?厄貝沙坦不清除不清除替米沙坦不清除?纈沙坦不清除不清除奧美沙坦不清除不清除藥物名稱血漿蛋白結(jié)合率厄貝沙坦約為96%坎地沙坦≥99％氯沙坦≥99％替米沙坦約為96%纈沙坦94-97％奧美沙坦99%ARB類降壓藥物基本不被血液透析清除K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\12點纈沙坦顯著降低透析患者的血壓LeidigMF,etal.ClinDrugInvest2001;21(1):59-66.納入40例高血壓患者，其中20例腎功能正常，20例血透患者(血透時間在3個月以上)；服用纈沙坦80mg/日。結(jié)果顯示，透析患者組兩周后收縮壓/舒張壓相對于基線顯著降低18.5/8.6mmHg（P<0.001）當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\12點改善透析患者預(yù)后，關(guān)注高血壓和殘余腎功能透析患者降壓藥物的選擇透析患者的降壓方案應(yīng)以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療影響降壓藥物清除率的因素：分子量or血漿蛋白結(jié)合率？藥物透析清除率ARB有優(yōu)勢纈沙坦有效控制透析患者血壓關(guān)注降壓藥物對殘余腎功能的作用關(guān)注降壓藥物對透析患者心血管疾病的作用和額外獲益目錄當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\12點中華人民共和國衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程(2010版)我國血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程2010版重視保護透析患者的殘余腎功能2、定期監(jiān)測殘余腎功能在腹膜透析時，殘余腎功能不僅提供小溶質(zhì)清除，而且在保持液體平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也發(fā)揮了重要作用。此外，殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關(guān)。殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素，應(yīng)特別注意透析時殘余腎功能保護。一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。透析開始后6個月內(nèi)，建議每月測定一次殘腎尿素清除分數(shù)和肌酐清除率；6個月后每兩個月測定一次，直到殘腎KT/V＜0.1保證透析充分性的措施當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\12點指南推薦ARB或ACEI是保護殘余腎功能的重要措施保護殘余腎功能對于所有每日排尿量>100ml的腹膜透析患者，均應(yīng)積極考慮使用ACEI或ARB，除非有禁忌(B級)CANADIANSOCIETYOFNEPHROLOGYGUIDELINES/RECOMMENDATIONS2011ClinicalPracticeGuidelinesforHemodialysisAdequacy,Update20062011年加拿大腹膜透析充分性的臨床實踐指南與建議2006

NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南保護殘余腎功能對于伴明顯殘余腎功能且需降壓藥物治療的血液透析患者，推薦使用ACEI和/或ARB當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\12點纈沙坦有效延緩血液透析患者殘余腎功能的惡化車華,等.中國藥師.2008;11(11):1284–1286.一項隨機、對照研究，納入50例因終末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機接受ARB纈沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對照組)治療2年，評估ARB對殘余腎功能的影響eGFR(mL//min)*P<0.05vs對照組治療6個月時，兩組的eGFR下降程度無明顯差異，可能是由于ARB對出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，從而導(dǎo)致腎內(nèi)壓減低，而致腎小球濾過率降低，但持續(xù)用藥后，其抑制炎癥、阻止腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化的作用逐漸發(fā)揮，從而延緩了慢性腎衰的進展當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\12點改善透析患者預(yù)后，關(guān)注高血壓和殘余腎功能透析患者降壓藥物的選擇透析患者的降壓方案應(yīng)以RASI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療影響降壓藥物清除率的因素：分子量or血漿蛋白結(jié)合率？藥物透析清除率ARB有優(yōu)勢纈沙坦有效控制透析患者血壓關(guān)注降壓藥物對殘余腎功能的作用關(guān)注降壓藥物對透析患者心血管疾病的作用和額外獲益目錄當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\12點2010KDIGO專家共識：

降壓藥物選擇必須綜合考慮其心臟保護作用總的來說，對于血液透析人群，所有降壓藥物均可使用，劑量由藥物透析清除率和血液動力學(xué)不穩(wěn)定性決定然而，同時必須根據(jù)目前有限的證據(jù)，綜合考慮這些藥物的心臟保護作用LevinNW,etal.KidneyInt.2010;77(4):273-84.當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\12點SuzukiH,etal.AmJKidneyDis.2008,52(3):501-6.一項隨機、對照、開放標(biāo)簽研究，納入366例30-80歲，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，隨機接受ARB(纈沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降壓藥物治療，隨訪3年，比較兩組對心血管事件的影響纈沙坦等ARB顯著降低血液透析患者心血管事件風(fēng)險累積無事件(致死和非致死性心血管事件)發(fā)生率時間(月)ARB組(n=183)非ARB組(n=183)26當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\12點纈沙坦是擁有最多心臟保護證據(jù)的ARB

保護證據(jù)覆蓋心衰ABC三期HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.A期B期C期D期心衰高危患者無結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀/體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征頑固性心衰，需要特殊治療纈沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)纈沙坦是目前唯一被證實可降低心梗后患者死亡率的ARB纈沙坦是第一個被證實可改善心衰預(yù)后的ARB，顯著降低心衰患者聯(lián)合發(fā)病率和死亡率纈沙坦高品質(zhì)降壓纈沙坦顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\12點2009ACC/AHA心衰診療指南：各心衰階段的推薦治療纈沙坦是唯一在心衰ABC三期擁有適應(yīng)癥的ARBHuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.28當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期四\12點Val-K研究：

纈沙坦與ACEI相比，未顯著增加血鉀水平BakrisGL,etal.KidneyInt.2000;58(5):2084-92.Val-K研究：一項隨機、交叉研究，納入35例高血壓合并腎功不全的患者，血清鉀，接受纈沙坦80mg或賴諾普利10mg交叉治療1個月，洗脫期2周。對其中18例GFR<60ml/min的患者進行分析4.64.9*4.64.5基線賴諾普利治療1個月基線纈沙坦治療1個月血清鉀（mEq/L）*P<0.05vs基線29當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期四\12點RASI降壓透析患者骨折風(fēng)險一項多中心、前瞻性、觀察性研究，納入3276例持續(xù)透析并繼發(fā)性甲狀旁腺功能異?；颊撸骄S訪2.7年（2008-2011）。服用ACEI或ARB的患者較未服用的患者，骨折發(fā)生率顯著降低（4.55%VS6.54