醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度目錄

一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度（感控十大核心制度）1.感控分級(jí)管理制度

2.感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度

3.感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度

4.感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

5.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度

6.侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度

7.感控培訓(xùn)教育制度

8.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度

9.醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度10.傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度

二、醫(yī)院消毒隔離制度

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案及流程

1.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案

2.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理流程

四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案及流程

1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

2.乙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

3.丙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

4.梅毒職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

5.HIV暴露處理方法與報(bào)告流程

五、醫(yī)療廢物清運(yùn)交接登記制度

1.醫(yī)療廢物清運(yùn)交接登記制度

2.醫(yī)療廢物暫時(shí)存放管理制度

六、傳染病報(bào)告制度1.傳染病報(bào)告管理制度

2.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理制度

3.傳染病報(bào)告登記制度

4.傳染病報(bào)告自檢自查制度

5.艾滋病報(bào)告管理制度

6.結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度

七、慢性病報(bào)告管理制度

一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度（感控十大核心制度）

1.感控分級(jí)管理制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》等規(guī)定，教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”理念，將感控理念和要求融入到診療護(hù)理活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。醫(yī)院按規(guī)定建立感控組織體系，明確管理體系中各層級(jí)、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé)；明確各層級(jí)內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機(jī)制。本院的法定代表人是感控工作第一責(zé)任人。職能、臨床、醫(yī)技等科室主要負(fù)責(zé)人是本科室感控工作第一責(zé)任人。感控分級(jí)管理組織體系的各層級(jí)主體包括：1.醫(yī)院感控管理委員會(huì)、2.感控科及相關(guān)職能和技術(shù)部門、3.臨床與醫(yī)技等科室的感控管理小組。感控涉及的相關(guān)職能和技術(shù)部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理、信息、后勤、設(shè)備、質(zhì)量控制等部門；涉及的臨床科室包括全部臨床學(xué)科，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。2.感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，感控科-臨床感控小組-臨床醫(yī)務(wù)人員，并開展綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、患病率調(diào)查監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染構(gòu)成比，監(jiān)測(cè)內(nèi)容方法遵循《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的具體要求。二、醫(yī)生及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染病例，認(rèn)真填寫感染病例報(bào)告卡，杜絕漏報(bào)發(fā)生。四、定期分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向全院相關(guān)各科室反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8％以內(nèi)。五、加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)工作的培訓(xùn)指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)。3.感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念

認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜、接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施的一種預(yù)防手段。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施具體要求

主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。（一）手衛(wèi)生

1.依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動(dòng)的要求，合理配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施。2.認(rèn)真執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》《手衛(wèi)生制度》，全面推動(dòng)手衛(wèi)生的實(shí)施。3.定期開展全員手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實(shí)施自查與監(jiān)督管理。4.建立并實(shí)施手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和反饋機(jī)制，不斷提升衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。（二）隔離

1.對(duì)具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對(duì)其按照感染源進(jìn)行隔離；具有獲得感染可能的高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人員，對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性隔離。2.各科室根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點(diǎn)，在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級(jí)別實(shí)施針對(duì)性隔離措施。3.對(duì)需要實(shí)施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式。4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)，為隔離患者和相關(guān)工作人員提供必要的個(gè)人防護(hù)用品；隔離患者所用診療用品應(yīng)當(dāng)專人專用（聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）。5.科室要加強(qiáng)對(duì)隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識(shí)宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用品。6.對(duì)隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（三）環(huán)境清潔消毒1.各科室應(yīng)對(duì)診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播。2.各科室負(fù)責(zé)本科室環(huán)境、物表清潔消毒工作。3.嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元等的終末處置。4.各科室做好空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水、新風(fēng)清潔消毒管理，后勤及設(shè)備科做好相關(guān)落實(shí)監(jiān)管。5.落實(shí)好不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境、物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和保潔員開展相關(guān)培訓(xùn)。（四）診療器械、物品清洗消毒和滅菌

1.根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械、物品的感染風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，選擇適宜的消毒滅菌處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護(hù)。2.在實(shí)施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對(duì)污染的器械、物品進(jìn)行徹底清洗。但針對(duì)被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)當(dāng)先消毒。3.落實(shí)針對(duì)內(nèi)鏡、外來(lái)器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)和反饋。4.診療活動(dòng)中使用的一次性使用診療器械、物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。5.使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)使用。6.對(duì)經(jīng)清洗消毒滅菌的器械、物品采取集中供應(yīng)的管理方式。器械、物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范規(guī)定，做好過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（五）安全注射

1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。2.加強(qiáng)對(duì)注射前準(zhǔn)備、實(shí)施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管理、監(jiān)測(cè)與控制，強(qiáng)化對(duì)注射全過(guò)程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。3.指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。各科室提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個(gè)人防護(hù)用品和銳（利）器盒。4.感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度依據(jù)《風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語(yǔ)》GB/T23694-2013/ISOGuide73:20092.和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2023〕480號(hào)）制定本制度。定義：

一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的全過(guò)程。二、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

是針對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員感控風(fēng)險(xiǎn)開展的綜合分析、評(píng)價(jià)、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動(dòng)。三、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估種類：主要包括病例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、部門（科室）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：

（一）對(duì)醫(yī)院感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室（血透室、麻醉手術(shù)室、口腔科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年至少1次，確定重點(diǎn)科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，并協(xié)助科室制訂和落實(shí)防控措施。（二）每年對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做出匯總，并提煉出當(dāng)前醫(yī)院存在的感染風(fēng)險(xiǎn)條目。（三）感控委員會(huì)每年組織對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。（四）通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確影響醫(yī)院、科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感控的主要風(fēng)險(xiǎn)因素和優(yōu)先干預(yù)次序。并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確定年度工作總結(jié)計(jì)劃中的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。（五）遇到感染聚集、流行和暴發(fā)等重大醫(yī)院感染事件時(shí)隨時(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（六）根據(jù)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重程度以及當(dāng)前的體系三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（七）根據(jù)年度評(píng)估確定醫(yī)院感控高風(fēng)險(xiǎn)人群，每半年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員篩查一次。5.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T312-2009、《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》WS/T592—2023、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號(hào)、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》制定本制度。一、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制工作，涉及感控科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、住院病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、工勤保潔人員等。二、開展常見(jiàn)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。三、確診為多重耐藥菌感染和定植的患者，醫(yī)務(wù)人員和工勤保潔人員在診療護(hù)理等過(guò)程中參考《多重耐藥菌感染隔離預(yù)防措施》執(zhí)行。五、臨床發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時(shí)，主管醫(yī)師及時(shí)填寫《多重耐藥菌感染報(bào)告卡》報(bào)感控科。主管護(hù)士填寫隔離防護(hù)措施，直至解除隔離或出院。六、感控科和藥劑科聯(lián)合對(duì)多重耐藥菌感染病例進(jìn)行督查并填寫相應(yīng)表單。七、臨床發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，臨床及各部門按照《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案》及相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的規(guī)定執(zhí)行。八、感控科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員及工勤保潔人員進(jìn)行多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。6.侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度

依據(jù)國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》之《侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度》的要求，結(jié)合我院各科室實(shí)際情況（請(qǐng)臨床科室參考），特制定此制度。侵入性器械：侵入醫(yī)療器械是指借助手術(shù)全部或者部分通過(guò)體表侵入人體，接觸體內(nèi)組織、血液循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位的醫(yī)療器械，包括介人手術(shù)中使用的器材、一次性使用無(wú)菌手術(shù)器械和暫時(shí)或短期留在人體內(nèi)的器械等。一、侵入性器械相關(guān)感染防控制度

侵入性器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制?；疽螅?/p>

（一）各科室建立本科的醫(yī)療活動(dòng)中使用的侵入性診療器械目錄。（二）制定并實(shí)施相關(guān)感染防控的具體措施。（三）開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)。（四）實(shí)施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（五）根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)并有記錄。二、手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度

本制度指與外科手術(shù)或其它侵入性操作（包括內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動(dòng)的規(guī)范性要求?；疽螅?/p>

（一）臨床科室要建立所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的目錄。（二）制定并實(shí)施所開展各項(xiàng)手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施。（三）根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的感染防控措施。（四）規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌要求預(yù)防性使用。（五）實(shí)施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)。（六）根據(jù)病例及干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三、感控科每季度督查指導(dǎo)，并進(jìn)行通報(bào)。7.感控培訓(xùn)教育制度

制訂全院職工醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，并協(xié)同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤等相關(guān)科室每年至少開展一次感控專項(xiàng)培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)效果考核。將參加培訓(xùn)情況以及考核結(jié)果作為重要內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、藥學(xué)、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績(jī)效分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。醫(yī)院感染管理專職人員按照《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染繼續(xù)教育，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，積極參加省內(nèi)外醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)會(huì)議；每月進(jìn)行一次科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，完成基礎(chǔ)培訓(xùn)、實(shí)踐培訓(xùn)、提高培訓(xùn)。三、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組：負(fù)責(zé)組織本科室人員參加全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；每月結(jié)合本科室特點(diǎn)組織醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)，每半年進(jìn)行一次考核，培訓(xùn)和考核應(yīng)記錄完整；向陪護(hù)、探視等人員進(jìn)行感控相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)宣教。四、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員的醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)。五、每半年對(duì)全院保潔等工勤人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。六、新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生等須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后上崗。七、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)各科室醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)及效果進(jìn)行督查指導(dǎo)。八、根據(jù)不同的培訓(xùn)人員與內(nèi)容，可采取多種培訓(xùn)形式：集中講授、集中講授與帶教實(shí)踐結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)視頻、微信、自學(xué)等。8.醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度

依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009年）》《醫(yī)院感染管理辦法（2006年）》《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定本制度。一、實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為醫(yī)院第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的領(lǐng)導(dǎo)管理。二、各科室主任是醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理的科室責(zé)任人，實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，履行本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理職責(zé)。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報(bào)告時(shí)限、處置工作及質(zhì)量管理等要求。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例，及時(shí)報(bào)告，開展流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)和干預(yù)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果決定是否啟動(dòng)《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案》。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級(jí)報(bào)告原則。醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，立即（2小時(shí)內(nèi)）向衛(wèi)生行政部門和疾控中心報(bào)告。（一）發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。五、醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。六、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。七、各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。八、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，感控科除按感染暴發(fā)程序報(bào)告外，再按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。9.醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度

依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》及《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》等規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。三、感染性病原體職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室（血透室、手術(shù)室、口腔科、腔鏡室、產(chǎn)房、急診科、ICU等）應(yīng)該定期進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急演練。六、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，必須戴具有防滲透性能的口罩，防護(hù)眼鏡或防護(hù)面屏；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還必須穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。七、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴一次性乳膠手套，操作完畢脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。手部皮膚發(fā)生破損時(shí)必須戴雙層手套。八、診療和護(hù)理操作應(yīng)特別注意防止被針頭、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。10.傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度

為了預(yù)防和控制傳染病在院內(nèi)的感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。一、貫徹實(shí)行國(guó)家“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》以及傳染病防治有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。二、傳染性疾病相關(guān)診療區(qū)域的空間布局、設(shè)備設(shè)施和診療流程等應(yīng)符合傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制的要求。三、傳染性疾病相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，按照規(guī)范嚴(yán)格消毒，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定處理醫(yī)療廢物。四、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診要求，重點(diǎn)詢問(wèn)和關(guān)注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，并了解就診者癥狀出現(xiàn)以來(lái)的就醫(yī)、用藥情況。五、各科室醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問(wèn)病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人主訴、病史、癥狀和體征等對(duì)來(lái)診病人進(jìn)行傳染病預(yù)檢。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，按照醫(yī)院相關(guān)要求轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，同時(shí)對(duì)接診處等患者經(jīng)停場(chǎng)所進(jìn)行消毒。六、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于傳播方式的預(yù)防原則，在患者進(jìn)行診療過(guò)程中，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳染病傳播途徑的特點(diǎn)，對(duì)收治的傳染病患者采用針對(duì)性措施阻斷傳播途徑。七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《傳染病報(bào)告制度》。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)不明原因的傳染病時(shí)，按規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《消毒隔離制度》和《醫(yī)療廢物管理制度》。九、定期對(duì)接觸傳染病的工作人員進(jìn)行傳染病防控知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，二、醫(yī)院消毒隔離制度

消毒隔離制度1.各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合本科室工作特點(diǎn)，制定本科室消毒隔離制度并落實(shí)相關(guān)消毒隔離措施。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒滅菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范使用防護(hù)用品。3.一次性醫(yī)療用品用后規(guī)范處理，復(fù)用的診療器具一用一清潔，根據(jù)需要進(jìn)行消毒或滅菌。4.進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的器具必須滅菌；接觸完整皮膚黏膜的器具必須消毒。5.各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。6.任何物品在消毒、滅菌前均應(yīng)充分清洗干凈。消毒、滅菌方法首選物理方法，如耐濕、熱的物品首選壓力蒸氣滅菌；選取化學(xué)方法消毒滅菌時(shí)，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。7.被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒與滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔消毒或滅菌處理。按要求進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)并記錄。8.無(wú)菌物品應(yīng)專柜儲(chǔ)存，與待消毒物品分區(qū)放置，標(biāo)識(shí)明確；滅菌物品須注明消毒日期和有效期，按照日期先后存放，遵循“先進(jìn)先出”的原則使用，并做好標(biāo)識(shí)。10.科室配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)院感染重點(diǎn)部門應(yīng)按要求進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。11.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，根據(jù)不同狀況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)的隔離措施并有明顯的隔離標(biāo)志。藍(lán)色為接觸隔離標(biāo)志，粉色為飛沫傳播隔離標(biāo)志，黃色為空氣隔離標(biāo)志。12.各科室布局、流程應(yīng)合理，潔、污區(qū)域劃分明確，防止人流、物流交叉。13.科室應(yīng)持續(xù)保持環(huán)境清潔、空氣清新。必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。（1）定時(shí)通風(fēng)，必要時(shí)根據(jù)不同狀況選取其他的空氣凈化措施。（2）科室設(shè)置潔具間。清潔工具使用后及時(shí)清洗、消毒、晾干備用。衛(wèi)生間及病房等的衛(wèi)生清潔用具分區(qū)使用和放置，以顏色區(qū)分且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（3）地面無(wú)明顯污染時(shí)濕式清掃，當(dāng)受到病原體污染時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。（4）墻面受到病原體污染時(shí)，采用適宜濃度的消毒劑噴霧或擦拭處理。（5）病房各類物體表面應(yīng)保持清潔，一患一抹布，使用后及時(shí)清洗，必要時(shí)消毒處理。（6）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（7）在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品，禁止在走廊清點(diǎn)織物，以免造成交叉感染。被血液、體液污染的織物要及時(shí)更換。（8）患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。14.各科室應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，在病區(qū)末端設(shè)一間或多間隔離病室。疑似傳染病患者應(yīng)單間隔離觀察；對(duì)已確診的傳染病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院；多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。15.各類垃圾不得混放；醫(yī)療垃圾桶標(biāo)識(shí)明確；醫(yī)療銳器處理規(guī)范；各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。16.醫(yī)務(wù)人員不得穿工作服進(jìn)出餐廳。三、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案及流程

1.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告,盡早采取應(yīng)急措施，提高處置能力，最大限度地降低危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)WS/T524-2023《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》具體要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本預(yù)案。一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

（一）為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確相關(guān)職責(zé)，成立醫(yī)院感染暴發(fā)防控領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組成員：感控科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、后勤、設(shè)備科、保衛(wèi)部及各科主任、護(hù)士長(zhǎng)等。1.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在感控科，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)。2.相關(guān)工作職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究并制定醫(yī)院感染控制預(yù)案；發(fā)生醫(yī)院感染流行時(shí)對(duì)應(yīng)急處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展工作；督促應(yīng)急處置的安全防護(hù)；按有關(guān)要求向上級(jí)報(bào)告情況。（二）疫情報(bào)告管理:感控科

1.負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告。2.指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)采取消毒隔離措施；提出進(jìn)一步的防控建議。3.開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查。4.負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等工作。（三）各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的職責(zé)。1.醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)；組織對(duì)高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒；協(xié)助相關(guān)科室開展調(diào)查與控制。2.護(hù)理部：協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的護(hù)理工作。3.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本采集、檢測(cè)，及時(shí)做好病原學(xué)檢查工作。4.藥劑科、后勤部、設(shè)備科、保衛(wèi)部等：負(fù)責(zé)所需藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械儲(chǔ)備等保障工作。二、預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)的措施

（一）各科室認(rèn)真開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的隱患，及時(shí)采取控制措施，做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”。（二）臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用。（三）檢驗(yàn)科微生物室，定期對(duì)檢出的病原體進(jìn)行分析，如短期內(nèi)在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA、VRSA、VRE等，立即通知感控科。如遇公休或其它特殊原因，應(yīng)報(bào)院總值班，由院總值班報(bào)告分管院長(zhǎng)并通知感控科。（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。（五）加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好消毒滅菌與隔離。（六）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群的醫(yī)院感染管理。（七）感控科在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，定期分析監(jiān)測(cè)資料；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，組織專家進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)查、分析、研究。（八）感控科根據(jù)分析論證結(jié)果，向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科通報(bào)，以利于及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。（九）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。三、醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施

（一）醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)。由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮、調(diào)度相關(guān)科室及工作人員；及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。臨床科室必須及時(shí)查找原因，配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。（二）查找和控制感染源：對(duì)醫(yī)院感染的病人、可疑傳染源（包括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。對(duì)病人和疑似病人應(yīng)及時(shí)隔離，積極做好防控和診治工作。（三）切斷感染途徑：確定感染途徑（如接觸物品、水、空氣、飛沫、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等），采取相應(yīng)的控制措施。（四）保護(hù)易感人群：積極采取相應(yīng)措施，切實(shí)保護(hù)易感人群，控制感染和再次傳播，必要時(shí)暫停收治新病人。（五）嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)，主動(dòng)采取自身職業(yè)防護(hù)措施。四、責(zé)任追究

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。（一）領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，及時(shí)部署防控措施，按要求上報(bào)衛(wèi)生行政部門和疾控中心等管理部門。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理第一責(zé)任人為院長(zhǎng)。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理直接責(zé)任人為分管副院長(zhǎng)。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、傳染病報(bào)告責(zé)任人為感控科主任。（二）各科室上報(bào)醫(yī)院感染病例，科主任（負(fù)責(zé)人）為報(bào)告本科感染暴發(fā)和防控的第一責(zé)任人。主管醫(yī)生為直接責(zé)任人。（三）科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染不得瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)。若因?yàn)椴m報(bào)、緩報(bào)及謊報(bào)而導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)，對(duì)主要責(zé)任人和直接責(zé)任人追究責(zé)任。（四）各臨床科室要對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處置工作予以配合，不得拒絕、阻礙，不得提供虛假材料。相關(guān)科室要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。五、預(yù)案修訂、啟動(dòng)與終止

（一）預(yù)案由醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組制定，并根據(jù)有關(guān)法規(guī)適時(shí)修訂、補(bǔ)充。（二）預(yù)案啟動(dòng)與終止，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織人員調(diào)查分析，確認(rèn)有醫(yī)院感染暴發(fā)危險(xiǎn)，方可啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案的終止，感染危險(xiǎn)因素消除，或末例病人發(fā)病后的兩個(gè)平均潛伏期內(nèi)無(wú)新發(fā)病例發(fā)生，由領(lǐng)導(dǎo)小組決定終止。2.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理流程

同種同源感染病例3例或以上

電話報(bào)告感控科

感控科現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)

報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)

報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門

啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

查找感染源→隔離病人實(shí)施醫(yī)療救治

查找引起感染的因素

制定控制措施

分析調(diào)查資料→寫出調(diào)查報(bào)告

經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施

四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案及流程

1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理技術(shù)操作過(guò)程中很容易受到針刺、切割、劃破皮膚等傷害，作為醫(yī)務(wù)人員要掌握經(jīng)血液及體液傳播的傳染病的相關(guān)防護(hù)知識(shí)及職業(yè)暴露后的緊急處理。一、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。二、如為血液、體液等濺灑皮膚表面應(yīng)立即用流動(dòng)水等清洗；如濺入口腔、眼睛等粘膜部位，用生理鹽水徹底沖洗。三、如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)立即于損傷部位傷口近心端向傷口部位方向持續(xù)推擠，盡量擠出傷口部位的污血，然后用清水、自來(lái)水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏或75%酒精等清潔消毒創(chuàng)面，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)，并進(jìn)行血源性疾病的檢查和隨訪。四、緊急的局部處理措施完成后，及時(shí)上報(bào)感控科，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。進(jìn)行登記，咨詢有關(guān)專家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和服用抗病毒藥物等預(yù)防性治療，同時(shí)做好事故記錄，做好隨訪工作，必要時(shí)可尋求心理支持。2.乙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

3.丙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

4.梅毒職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程

5.HIV暴露處理方法與報(bào)告流程五、醫(yī)療廢物清運(yùn)交接登記制度

1.醫(yī)療廢物清運(yùn)交接登記制度

一、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員在各產(chǎn)廢科室接收醫(yī)療廢物時(shí)，不得打開包裝袋取出醫(yī)療廢物，應(yīng)外觀檢查醫(yī)療廢物的包裝與標(biāo)識(shí)，將符合要求的醫(yī)廢盛裝于周轉(zhuǎn)車內(nèi)或箱、桶內(nèi)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)包裝破損、包裝外表污染的應(yīng)重新包裝。二、雙方交接時(shí)有記錄，包括醫(yī)療廢物來(lái)源/科室名稱、種類、重量、產(chǎn)生時(shí)間、交接時(shí)間及交接人員簽名等項(xiàng)目。三、實(shí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移登記，醫(yī)廢暫存處管理人員要與具有相關(guān)資質(zhì)的廢物處置公司回收人員進(jìn)行交接登記，并填寫轉(zhuǎn)移聯(lián)單，雙簽字后雙方各持1聯(lián)，至少保存5年，保證數(shù)量相符。四、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交后要對(duì)暫存點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理，并做好記錄。五、醫(yī)療廢物管理監(jiān)督人員對(duì)交接清運(yùn)記錄進(jìn)行定期檢查，防止發(fā)生醫(yī)療廢物流失事故。2.醫(yī)療廢物暫時(shí)存放管理制度

一、醫(yī)療廢物暫存處必須與生活垃圾存放地、醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)密集區(qū)分開。二、醫(yī)療廢物暫存處要有嚴(yán)密的封閉措施，防滲漏，避免陽(yáng)光直射。并應(yīng)有良好的照明設(shè)備和通風(fēng)條件。暫時(shí)存放時(shí)間不超過(guò)2天。三、暫存處應(yīng)設(shè)有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂設(shè)施，張貼“醫(yī)療廢物”和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。四、暫存處由專人管理，工作人員防護(hù)用具包括工作衣、鞋、口罩、手套、防水圍裙、防水鞋、護(hù)目鏡/面屏等。感染風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)提級(jí)防護(hù)，穿戴隔離衣、N95口罩等。五、暫存間設(shè)有分類標(biāo)識(shí)，將所收集的廢物按類別堆放。六、嚴(yán)格禁止醫(yī)療垃圾與生產(chǎn)垃圾混放、轉(zhuǎn)讓和買賣。不準(zhǔn)非工作人員接觸醫(yī)療廢物。七、暫存處醫(yī)療垃圾清理轉(zhuǎn)運(yùn)后，按要求對(duì)暫存處進(jìn)行沖洗、消毒。六、傳染病報(bào)告制度

1.傳染病報(bào)告管理制度

一、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病傳染病報(bào)告監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》。二、傳染病報(bào)告病種

甲類傳染?。菏笠?、霍亂。乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、新型冠狀病毒感染性肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。對(duì)乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、新型冠狀病毒感染性肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的，以國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門公布實(shí)施的為準(zhǔn)。三、傳染病報(bào)告時(shí)限

報(bào)告時(shí)限的計(jì)算，以電子病歷記錄的診斷時(shí)間為起始時(shí)間，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的錄入時(shí)間為準(zhǔn)。（一）甲類傳染病應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（二）乙、丙類傳染病應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（三）立即電話報(bào)告的傳染病有：鼠疫、霍亂、SARS、新型冠狀病毒感染性肺炎、人禽流感、炭疽、艾滋病、HIV、傷寒和副傷寒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、狂犬病、布魯氏菌病、新生兒破傷風(fēng)、流行性乙型腦炎、森林腦炎、AFP等。（四）對(duì)突發(fā)傳染病疫情公共衛(wèi)生事件和不明原因肺炎病例，首診醫(yī)生要立即電話報(bào)告感控科。四、傳染病報(bào)告要求

（一）首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙及其它傳染病病人，或突發(fā)傳染病疫情公共衛(wèi)生事件，無(wú)論白班、夜班、休息日、節(jié)假日，按要求在報(bào)告時(shí)限內(nèi)電腦或電話及時(shí)報(bào)告。電話報(bào)卡要有記錄。白班報(bào)告電話：*****，夜班、休息日、節(jié)假日?qǐng)?bào)告電話：***********（微信同號(hào)）。（二）報(bào)告內(nèi)容

病人姓名（14歲以下包括14歲患兒要有家長(zhǎng)姓名）、性別、年齡（歲、月、天）、患者工作單位（上班人員填寫單位名稱，學(xué)生填寫學(xué)校名稱，幼托兒童填寫幼兒園名稱，散居兒童填寫“無(wú)”）、聯(lián)系電話、病人現(xiàn)住址（是指病人發(fā)病時(shí)的居住地）、患者職業(yè)、病例分類（疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者。乙型肝炎、血吸蟲病要問(wèn)急性和慢性）、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)卡醫(yī)生姓名。性病患者還需額外詢問(wèn)以下內(nèi)容：民族、文化程度、婚姻狀況、戶籍地址、接觸史（同性、異性、商業(yè)、輸血等）、性病史、可能的感染途徑。梅毒患者需標(biāo)明滴度（1:2、1:4等）和臨床表現(xiàn)（如有請(qǐng)注明，如沒(méi)有須診斷隱性梅毒）。（三）門診病人已報(bào)卡需住院時(shí)，應(yīng)在入院通知單上標(biāo)明“卡片已報(bào)”字樣。（四）對(duì)報(bào)過(guò)傳染病卡片的疑似病人確診后，如否定傳染病應(yīng)重新訂正報(bào)卡。五、凡發(fā)現(xiàn)麻疹、風(fēng)疹確診病例或疑似病例的首診醫(yī)生，要立即打電話報(bào)告感控科，不得隨意放走病人，填寫流調(diào)表，登記患者姓名（14歲及以下需家長(zhǎng)姓名）、性別、年齡、電話、家庭住址，同時(shí)采血5ml，待防疫部門取樣。六、責(zé)任追究

在診療過(guò)程中，對(duì)疑似或確診甲、乙、丙類及其他傳染病不按要求瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將追究責(zé)任。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理制度一、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)甲、乙類傳染病病人時(shí)，要立即電話報(bào)告感控科，同時(shí)在醫(yī)生工作站（內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)）填寫傳染病報(bào)告卡。二、傳染病卡片網(wǎng)絡(luò)直報(bào)前，要檢查傳染病報(bào)告卡是否填寫完整。三、傳染病網(wǎng)報(bào)員要在報(bào)告時(shí)限內(nèi)直報(bào)（甲類傳染病2小時(shí)以內(nèi)、乙類傳染病24小時(shí)以內(nèi)），并做好登記、保存好報(bào)告卡，時(shí)間為三年。四、對(duì)鼠疫、霍亂、AFP、SARS、新型冠狀病毒感染性肺炎、禽流感、麻疹、風(fēng)疹、艾滋病、傷寒、百日咳、流腦、乙腦、森腦、流行性出血熱、狂犬病、布氏菌病、新生兒破傷風(fēng)、梅毒等疾病要上網(wǎng)直報(bào)的同時(shí)電話報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門。3.傳染病報(bào)告登記制度

一、門診病人信息要求首診醫(yī)生認(rèn)真填寫，14歲以下（包括14歲）傳染病患者要求填寫家長(zhǎng)姓名，學(xué)校，班級(jí)。二、檢驗(yàn)科、放射科發(fā)現(xiàn)傳染病陽(yáng)性結(jié)果時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病人住址和電話，及時(shí)登記，并電話報(bào)告感控科，三、住院醫(yī)生接到檢驗(yàn)科或放射科的陽(yáng)性報(bào)告單時(shí)，應(yīng)及時(shí)電話報(bào)告感控科，同時(shí)電腦填寫傳染病報(bào)告卡。四、傳染病報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，報(bào)告人在首次診斷傳染病或疑似傳染病病人時(shí)，要在院內(nèi)信息系統(tǒng)中填好傳染病報(bào)告卡，對(duì)疑似病人應(yīng)在短期內(nèi)做出訂正診斷，重新報(bào)傳染病報(bào)告卡。五、感控科在接到傳染病報(bào)告卡后，立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或報(bào)上級(jí)疾控中心，并認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告登記，傳染病報(bào)告卡保存三年。六、對(duì)15歲以下急性遲緩性麻痹（AFP）疾病病人立即電話報(bào)告感控科，同時(shí)院內(nèi)信息系統(tǒng)中填寫傳染病卡，登記詳細(xì)資料。七、發(fā)現(xiàn)或疑似甲類傳染病時(shí)，立即電話報(bào)告，最遲不得超過(guò)2小時(shí)，有意隱瞞、漏報(bào)者追究責(zé)任，如因隱瞞、漏報(bào)造成傳染病傳播或流行按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)條例規(guī)定追究刑事責(zé)任。4.傳染病報(bào)告自檢自查制度

根據(jù)《中華人