賁門失弛緩癥的圍術(shù)期護(hù)理

第第#頁賁門失弛緩癥的圍術(shù)期護(hù)理賁門失弛緩癥臨床發(fā)病率較低，僅10/10萬左右?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)間歇性吞咽困難、胸骨后疼痛、頻繁嘔吐，導(dǎo)致進(jìn)行性營養(yǎng)不良，并有嘔吐食物誤吸的危險。我院自1994年7月至2000年8月對12例賁門失弛緩癥患者采用了改良Heller氏手術(shù)加膈肌瓣成形術(shù)，獲得較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。資料與方法臨床資料：本組12例，男4例，女8例，年齡最小者22歲，最大者71歲，平均年齡51歲。病程2個月~6年，均因間歇性吞咽困難就診，其中83.3%（10/12）病人有反復(fù)嘔吐宿食癥狀，全部病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實，鏡下見食管管腔寬敞，有積食，食管粘膜有不同程度的充血及炎性改變，食管下段和賁門口狹小，食管鋇餐檢查所有患者均有不同程度的食管擴(kuò)張，最粗者食管直徑達(dá)7cm，根據(jù)Olsen分型（1），本組病例中：I型4例；II型6例；III型2例。無巨食管癥患者。部分病人呈典型的鳥喙或錐狀改變。手術(shù)方法：先做經(jīng)胸改良Heller氏手術(shù)，徹底松解食管下段、賁門部狹窄的肌層，切斷橫行血管及纖維組織。本組食管前壁切口最長11厘米，平均8厘米，并將切口略向賁門下延長0.5-1cm,以食管下段和賁門部粘膜充分膨出為度。切取與粘膜膨出部相應(yīng)大小的帶血管蒂膈肌瓣一塊，翻轉(zhuǎn)后移植于粘膜膨出處，周圍和食管肌層固定(2)。術(shù)中粘膜破損3例(25%)，均作修補。治療效果與隨訪10例隨訪6個月-5年，隨訪率83.3%。根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)(3)，治愈9例(90%)，好轉(zhuǎn)1例(10%)，無一例發(fā)生返流性食管炎。6例術(shù)后做鋇餐檢查，證實無胃-食管返流存在。本組術(shù)后早期進(jìn)行全面細(xì)致的呼吸道及消化道功能監(jiān)測與護(hù)理，無1例因胃腸減壓不暢致胃內(nèi)容物郁積或返流引起誤吸，腸蠕動于術(shù)后3~5天內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，無噯氣、返酸、進(jìn)食梗阻發(fā)生，Heller氏手術(shù)加膈肌瓣成形術(shù)的開展，減少了術(shù)后食管瘺、胃-食管返流的發(fā)生，取得良好效果(5)。護(hù)理體會由于賁門失弛緩癥從某種意義上來說是一種遷延性疾病，病程較長，對患者的機(jī)體及精神都造成極大的危害，病人常有一種恐懼感，因此作好術(shù)前及術(shù)后護(hù)理顯得十分重要。術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理重視術(shù)前心理護(hù)理，使病人在理解手術(shù)的基礎(chǔ)上，解除焦慮情緒、恐懼心理，鎮(zhèn)定地接受手術(shù)治療，術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU者，向其介紹ICU的環(huán)境、醫(yī)生、護(hù)士姓名，并在術(shù)前帶患者參觀ICU，消除陌生感，使患者了解術(shù)后的配合事項，明確咳嗽排痰、留置胃管、早期活動的目的。常規(guī)準(zhǔn)備：詳細(xì)了解病情，完善術(shù)前心電圖、食管鏡、胃鏡、胸片等各種檢查。胃鏡檢查前清洗食管，以免食物殘渣遮掩視野，避免檢查中內(nèi)容物返流誤吸入呼吸道而窒息。按食管、賁門手術(shù)常規(guī)做好備皮、備血、皮試、術(shù)前用藥。術(shù)前飲食：I型、口型早期非完全性梗阻患者術(shù)前進(jìn)無渣軟食或流質(zhì)，每次進(jìn)食后使用生理鹽水口服沖洗，術(shù)前兩天禁食。II型晚期和III型梗阻嚴(yán)重、食道積食者禁食，少量飲水。消化道準(zhǔn)備：術(shù)前三天按要求準(zhǔn)量服用腸道清潔劑,一般采用0.5%甲硝唑溶液100毫升口服，每日三次，以殺滅胃腸道內(nèi)厭氧菌。因藥液苦澀，患者常有缺量少服，故需督促服用。食管沖洗適用于II型晚期和III型患者，鋇餐檢查顯示賁門通過高度狹窄，鋇劑滯留食管或食管內(nèi)有食物殘渣；胃鏡示食管粘膜充血水腫者。術(shù)前要進(jìn)行食管沖洗2-3天，每天沖洗2次，以減輕食道粘膜的炎癥和水腫。食管沖洗的方法是：先插入胃管，深度距門齒約40-45厘米(4)，不要插入賁門下方，遇阻力提示到了食道賁門狹窄處，沖洗液為0.9%生理鹽水500ml加慶大霉素32萬單位或2%生理鹽水500毫升，加溫到35度左右，少量多次注入胃管，反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無食物殘渣為止。沖洗時抬高床頭，動作輕柔，注意觀察患者有無惡心、心慌等不適感覺，避免操作中誤吸與窒息發(fā)生，并觀察洗出液的色、質(zhì)、量，如吸出血性液體時，應(yīng)警惕潰瘍出血，及時通知醫(yī)生。深靜脈營養(yǎng)支持由于營養(yǎng)不良和禁食，患者常有低蛋白血癥，故給予深靜脈營養(yǎng)對手術(shù)和術(shù)后康復(fù)有利。留置套管針遵醫(yī)囑給予完全胃腸外營養(yǎng),20~40滴/分勻速滴入，維持16-20小時，以免發(fā)生低血糖。3.2術(shù)后護(hù)理常規(guī)監(jiān)測術(shù)后患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)護(hù)72小時，24小時內(nèi)監(jiān)測神志、心率、心律、呼吸、血壓每小時1次，監(jiān)測體溫、中心靜脈壓4小時1次，并做記錄，神志轉(zhuǎn)清后抬高床頭15~30度，24小時后酌情減少監(jiān)測頻率。全麻未清醒前給予呼吸機(jī)輔助呼吸，明確呼吸機(jī)的潮氣量、氧濃度、頻率、吸呼比等，觀察患者的呼吸與呼吸機(jī)工作是否合拍，有無對抗呼吸機(jī)現(xiàn)象，聽診患者兩肺呼吸音是否清晰，有無濕羅音，定時吸痰，保持呼吸道通暢，監(jiān)測血氧飽和度情況。在患者神志轉(zhuǎn)清、血液動力學(xué)平穩(wěn)、胸部攝片肺膨脹良好的前提下，建議醫(yī)生及早拔除氣管插管，拔管后要注意病人呼吸情況，給予吸氧，半臥位，定時翻身拍背，必要時霧化吸入，預(yù)防術(shù)后并發(fā)肺不張、肺部感染。嚴(yán)密觀察有無胃內(nèi)容物返流吸入呼吸道和窒息現(xiàn)象。胸腔引流的觀察和護(hù)理保持引流管的通暢，定時擠壓，仔細(xì)觀察引流液的性質(zhì)，尤其是術(shù)中食管或胃粘膜破損病人，如引流出咖啡色、墨綠色液體時應(yīng)警惕食管瘺或胃粘膜修補處穿孔。胃腸減壓的護(hù)理保持胃管引流通暢，每4-6小時用0.9%生理鹽水沖洗胃管一次，少量多次，務(wù)必保持胃腸減壓的通暢，以減少胃液對食管粘膜的刺激，并可避免大量胃液、膽汁使胃張力增加，致食管賁門部的胃粘膜薄弱處破裂、穿孔，引起食管瘺。觀察引流液的色、質(zhì)、量，出現(xiàn)大量血性引流液時，應(yīng)警惕出血或應(yīng)激性潰瘍。體位與早期活動給予舒適的半臥位或斜坡臥位，使膈肌下降，有利于呼吸，并能減輕切口張力，使疼痛緩解，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。拔除胸引管后，可向健側(cè)臥位，使切口減少受壓，有利于切口地愈合。術(shù)后第2天鼓勵患者早期床上活動，被動鍛煉與主動鍛煉相結(jié)合，護(hù)士要協(xié)助患者活動肢體、翻身、按摩下腹部等。病情許可的情況下，協(xié)助患者下床活動，在護(hù)士攙扶下先坐于床邊，再站立慢慢在病房內(nèi)行走，逐步增加活動量，以促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)。并發(fā)癥的觀察拔除胃管后觀察有無胃液返流，經(jīng)典Heller氏手術(shù)，其術(shù)后胃-食管返流發(fā)生率為22%~50%(2)；而本術(shù)式術(shù)后無1例發(fā)生胃食管返流，但觀察有無胃食管返流仍應(yīng)列為重要監(jiān)測項目，病人可表現(xiàn)為噯氣、返酸、胸骨后燒灼樣疼痛、嘔吐等癥狀。在患者進(jìn)食時注意觀察患者有無咽下困難等進(jìn)食梗阻癥狀復(fù)發(fā)。如有上述癥狀出現(xiàn)，及時配合醫(yī)生給予制酸藥和胃動力藥。飲食指導(dǎo)本組9例胃粘膜和食管粘膜未破損，在術(shù)后48小時左右拔除胃管，口服清水少許進(jìn)行觀察，術(shù)后第3天腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)，少量多