創(chuàng)傷疼痛與止痛

創(chuàng)傷疼痛與鎮(zhèn)痛

第一頁，共五十五頁。整理ppt機械因素引起人體組織或器官的破壞創(chuàng)傷局部表現(xiàn)：傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時有畸形及功能障礙嚴重創(chuàng)傷：可能有致命的大出血、休克、窒息及意識障礙創(chuàng)傷與疼痛：—、創(chuàng)傷疼痛根本含義第二頁，共五十五頁。整理ppt第三頁，共五十五頁。整理ppt第四頁，共五十五頁。整理ppt第五頁，共五十五頁。整理ppt美國疼痛學會主席JamesCampbell博士指出：...如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置，它將會有更多的時機得到適宜的治療。我們需要培訓醫(yī)師和護士將其作為生命體征進行治療...疼痛：第5大生命體征:///第六頁，共五十五頁。整理ppt第七頁，共五十五頁。整理ppt第八頁，共五十五頁。整理ppt面臨的問題9意大利20家醫(yī)院4523例患者：在調(diào)查時的疼痛患者輕度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%德國一家教學醫(yī)院561例患者,在調(diào)查時的疼痛患者比例為50%，其中85％為中重度疼痛西班牙15家醫(yī)院1675例患者的調(diào)查顯示：疼痛患者比例為48.5%中國？？第九頁，共五十五頁。整理ppt常規(guī)診療的痛苦胃鏡檢查—插鏡不適>檢查時，不適為主，疼痛NRS4-5分腸鏡檢查—檢查不適>插鏡時，疼痛為主，NRS6-8，檢查后痛NRS3－5人工流產(chǎn)術—人流綜合征、術后宮縮痛NRS4－8經(jīng)陰道取卵—卵巢的機械刺激、宮縮痛NRS4－6氣管鏡—嗆咳、咽痛NRS3－5第十頁，共五十五頁。整理ppt2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學術研討會提出：消除疼痛是根本的人權(quán)消除診療過程中的痛苦是麻醉學科的根本任務心理上的愉悅和無痛苦醫(yī)護人員的良好態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境；生理上的愉悅和無痛苦完全依賴于麻醉專業(yè)所提供的無痛苦化效勞無痛是人的根本權(quán)利第十一頁，共五十五頁。整理ppt〔一〕創(chuàng)傷的常見原因1.交通傷交通傷占創(chuàng)傷的首要位置。現(xiàn)代創(chuàng)傷中交通傷以高能創(chuàng)傷〔高速行駛所發(fā)生的交通傷〕為特點，常造成多發(fā)傷、多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷、臟器損傷、開放傷等嚴重損傷。2.墜落傷隨著高層建筑增多，墜落傷的比重逐漸加大。墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導致傷，以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，也可造成多發(fā)骨折、顱腦損傷、肝脾破裂。

二、創(chuàng)傷的常見原因及特點第十二頁，共五十五頁。整理ppt3.機械傷

機械傷以絞傷、擠壓傷為主，常導致單肢體開放性損傷或斷肢、斷指，組織挫傷血管、神經(jīng)、肌腱損傷和骨折。4.銳器傷傷口深，易出現(xiàn)深部組織損傷，胸腹部銳器傷可導致內(nèi)臟或大血管損傷，出血多。5.跌傷常見于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱壓縮性骨折和髖部骨折。青壯年跌傷也可造成骨折。6.火器傷一般表現(xiàn)為傷口小，但傷口深，常損傷深部組織、器官，也可表現(xiàn)為穿透傷，入口傷小，出口傷嚴重。第十三頁，共五十五頁。整理ppt〔二〕現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點高能高速群傷多多發(fā)傷多在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%第十四頁，共五十五頁。整理ppt注意:表中假設有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷第十五頁，共五十五頁。整理ppt兩個概念區(qū)別復合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的(原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷。)多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應使用“多發(fā)傷〞一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷〞、“多發(fā)骨關節(jié)損傷〞等。第十六頁，共五十五頁。整理ppt（三）多發(fā)傷的特點第十七頁，共五十五頁。整理ppt急救時應先防治休克，保持呼吸道通暢，對傷口包扎止血，并進行傷肢固定，將傷員平安、平穩(wěn)、迅速地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進一步處理，開放性傷口要及時行清創(chuàng)術。創(chuàng)傷可以根據(jù)發(fā)生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整程度進行分類(四)多發(fā)傷的救治診療模式由平時的診斷→治療，轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵取\斷→治療第十八頁，共五十五頁。整理ppt多發(fā)傷的救治確定性手術防治MODS和感染搶救生命復蘇損傷控制手術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛！矯正、治療各種后遺癥和畸形康復早期中期晚期第十九頁，共五十五頁。整理ppt現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；第二十頁，共五十五頁。整理ppt創(chuàng)傷評分1、昏迷評分GCS評分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細血管充盈

4．收縮血壓

上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分無為1分有為0分

＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無為0分第二十一頁，共五十五頁。整理ppt格拉斯哥〔GCS〕昏迷計分法工程計分工程計分睜眼反響式運動反響自動隨意4可遵囑運動肢體6遵囑完成3對疼痛有目的運動5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反響3疼痛過伸反響2疼痛刺激無反響1言語反響答復正確5答復不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1GCS計分法與判定預后有關，計分越低，傷情越重，預后越差。第二十二頁，共五十五頁。整理ppt

按ABCDEF順序檢查：A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg

—股動脈搏動—70mmHg

—頸動脈搏動—60mmHg毛細血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第二十三頁，共五十五頁。整理ppt

現(xiàn)場急救處理第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷解除窒息、疏通氣道，制止大出血，解除心包填塞，封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，解除過高的顱內(nèi)壓。第二十四頁，共五十五頁。整理ppt按Crashplan順序檢查：C=cardiac〔心臟〕R=respiratory〔呼吸〕A=abdomen〔腹部〕S=spine〔脊柱〕H=head〔頭顱〕P=pelvis〔骨盆〕L=limbs〔四肢〕A=arteries〔動脈〕N=nerves〔神經(jīng)〕第二十五頁，共五十五頁。整理ppt疼痛(pain)疼痛是一種因傷害性刺激引起組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺。是一種復雜的生理、心理活動國際疼痛學會(IASP)(1986)：疼痛是由實際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷爭議：生理和心理因素如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會影響對一些患者疼痛的診斷和治療三、創(chuàng)傷疼痛的發(fā)生機理第二十六頁，共五十五頁。整理ppt疼痛的發(fā)生傳入大腦皮層脊髓第二十七頁，共五十五頁。整理ppt疼痛的發(fā)生外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓傷害感受性疼痛〔炎癥性〕神經(jīng)病理性疼痛第二十八頁，共五十五頁。整理ppt疼痛的發(fā)生外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷大腦皮層脊髓外周中樞血腦屏障傷害感受性疼痛〔炎癥性〕神經(jīng)病理性疼痛第二十九頁，共五十五頁。整理ppt(一)創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛原那么

正確判斷病情和疼痛程度。根據(jù)病情(創(chuàng)傷部位、疼痛程度、患者全身狀況、對鎮(zhèn)痛藥的反響以及不同鎮(zhèn)痛藥的藥理特點)選擇鎮(zhèn)痛方法。鎮(zhèn)痛治療同時，盡快去除致痛病因。

四、創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛第三十頁，共五十五頁。整理ppt1.頜面五官創(chuàng)傷確診未并發(fā)顱腦創(chuàng)傷。局部神經(jīng)阻滯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥與神經(jīng)安定藥，如靜注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶)。疑有氣道梗阻應注意氣道開放。2.顱腦創(chuàng)傷顱腦傷病情多危重且變化多端，意識往往是反映病情輕重的重要客觀指標之一。在閉合性顱腦傷診斷未明確前，應防止使用強效鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。第三十一頁，共五十五頁。整理ppt3.胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷后痛，可行局麻藥神經(jīng)阻滯，并口服非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。假設疼痛劇烈，可靜注嗎啡2．5～5mg。如有廣泛性肺挫傷，那么應注意保持呼吸道通暢，適當鎮(zhèn)痛，吸入濕化氧氣，支氣管內(nèi)吸痰等。嚴重呼吸困難者應盡旱開放氣道，呼吸機輔助呼吸，此時可合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第三十二頁，共五十五頁。整理ppt4.腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷疼痛是判斷臟器損傷部位、程度和病情開展的重要指標，在腹部創(chuàng)傷確診前一般禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病癥和體征造成誤診。確診后手術前可予以麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡或哌替啶等治療。5.脊柱脊髓創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷一般疼痛較輕，口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和采用局麻藥區(qū)域阻滯即可。如伴有高位截癱，不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及對心血管系統(tǒng)有影響的鎮(zhèn)痛藥。第三十三頁，共五十五頁。整理ppt6.四肢創(chuàng)傷四肢損傷時的疼痛較劇。全身情況允許，應盡早行疼痛治療。創(chuàng)傷范圍較小和疼痛較輕者可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥。疼痛較重可給予嗎啡5～10mg或其他強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥?？蛇m當伍用安定、異丙嗪等鎮(zhèn)靜劑。也可在創(chuàng)傷部位行局麻藥區(qū)域阻滯。第三十四頁，共五十五頁。整理ppt

(二)創(chuàng)傷疼痛治療方法創(chuàng)傷疼痛治療方法非藥物治療患者教育物理療法放松療法分散注意力自我行為療法藥物治療局部用藥外用藥物（乳劑、膏劑、貼劑）封閉療法全身用藥非甾體阿片類復方鎮(zhèn)痛藥輔助用藥

鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥第三十五頁，共五十五頁。整理ppt創(chuàng)傷后劇痛需要良好的止痛，尤其是骨關節(jié)損傷的疼痛較軟組織損傷者劇烈。疼痛不僅使患者痛苦，而且增加并發(fā)癥，影響康復。早期實施鎮(zhèn)痛非常重要

常用的鎮(zhèn)痛方法有：

1、全身應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥對于診斷明確的全身創(chuàng)傷性患者，在生命體征平穩(wěn)的前提下，可給予一些對循環(huán)呼吸影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。如：曲馬多100mg，口服或靜脈給藥用以鎮(zhèn)痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以鎮(zhèn)靜，氟芬合劑(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05mg)用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛等嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等

第三十六頁，共五十五頁。整理ppt2、局部麻醉早期鎮(zhèn)痛以局部麻醉為主，優(yōu)適用于小創(chuàng)傷及危重患者。局部麻醉是利用阻滯神經(jīng)傳導的藥物，使麻醉局限于軀體的某一局部感覺神經(jīng)被阻滯時，局部的痛覺及感覺被抑制或消失；運動神經(jīng)被阻滯時，產(chǎn)生肌肉運動減弱或完全松。這種阻滯是暫時和完全可逆的，對循環(huán)和呼吸幾乎沒有影響根據(jù)局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分為：外表麻醉、局部浸潤麻醉、局部區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、靜脈局部麻醉第三十七頁，共五十五頁。整理ppt(1)．上肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛1)肌間溝入路臂叢阻滯2)鎖骨上入路臂叢阻滯3)腋路4)尺神經(jīng)阻滯5)正中神經(jīng)阻滯6)橈神經(jīng)阻滯7)肌皮神經(jīng)阻滯(2)．下肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛1)腰神經(jīng)叢阻滯2)骶神經(jīng)叢阻滯3)股神經(jīng)阻滯4)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯5)閉孔神經(jīng)阻滯6)隱神經(jīng)阻滯7)踝關節(jié)阻滯第三十八頁，共五十五頁。整理ppt中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類藥物(NSAIDs)甾體類抗炎藥細胞膜穩(wěn)定藥B族維生素類三環(huán)類抗抑郁藥等(三)實施早期鎮(zhèn)痛常用藥物第三十九頁，共五十五頁。整理ppt

甾體類藥物作用于外周傷害性感受器降低其對傷害性刺激的敏感性

局部麻醉藥作用于傳入神經(jīng)通路

阿片類藥物作用于脊髓或脊髓以上中樞的阿片受體第四十頁，共五十五頁。整理ppt

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術選擇性COX-2抑制劑抑制中樞COX-2活性降低術后痛覺敏化選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥第四十一頁，共五十五頁。整理ppt1．鎮(zhèn)靜藥

(1)地西泮又稱安定，不溶于水，刺激性較強，肌肉或靜脈注射可引起疼痛，且局部靜脈炎發(fā)生率較高。(2)咪唑安定

在體內(nèi)生理性pH條件下，其親脂性堿基釋出，能迅速透過血—腦脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，靜脈注射對局部刺激作用輕微。

(3)氟哌利多

又叫氟哌啶，有很強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用，可增強巴比妥類和鎮(zhèn)痛藥的效應。靜注后5-8分鐘生效。氟哌利多的安定作用相當于氯丙嗪200倍，氟哌啶醇的3倍，鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍。但不產(chǎn)生遺忘也無抗驚厥作用。(4)α2受體沖動劑：可樂定，右咪托咪定第四十二頁，共五十五頁。整理ppt2．麻醉性鎮(zhèn)痛藥

通過沖動阿片受體產(chǎn)生強烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)典的阿片受體分為μ、δ、κ三種，分布在痛覺傳導區(qū)以及與情緒和行為有關的區(qū)域，集中分布在導水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)。這些復雜的受體可以被不同的沖動劑激活，產(chǎn)生不同的生物效應第四十三頁，共五十五頁。整理ppt

沖動分布于腦干μ受體會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、較少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性，其代表藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼類、羥考酮沖動κ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制，其代表藥物噴他佐辛、布托啡諾、地佐辛。δ受體主要分布在大腦，沖動δ受體會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，平滑肌效應，縮瞳分子學和電生理學研究顯示三種經(jīng)典阿片受體〔μ，δ，κ〕在感覺神經(jīng)元、背根神經(jīng)節(jié)細胞和初級傳入神經(jīng)元末均有分布第四十四頁，共五十五頁。整理ppt45阿片受體的分類第四十五頁，共五十五頁。整理ppt46阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛強度參考表第四十六頁，共五十五頁。整理pptNSAIDs類：塞來昔布〔西樂葆〕：選擇性COX-2抑制劑的代表藥物帕瑞昔布鈉〔特耐〕：非甾體抗炎藥，選擇性COX-2抑制劑氟比洛芬酯〔凱紛〕：脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，靶向鎮(zhèn)痛第四十七頁，共五十五頁。整理ppt理想的鎮(zhèn)痛藥應具備以下特點：第四十八頁，共五十五頁。整理ppt(五)阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要包括沖動阿片受體的鎮(zhèn)痛藥〔包括阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥、合成阿片類鎮(zhèn)痛藥〕及具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥物。目前，阿片類藥物是臨床上治療各種中到重度疼痛的最常用藥物，手術病人和慢性疼痛患者大都需要使用阿片類藥物進行疼痛治療。然而，阿片類藥物在提供鎮(zhèn)痛作用的同時還可能帶來許多不良反響，甚至誘發(fā)痛覺過敏〔OIH，opioid-inducedhyperalgesia〕；OIH是指患者使用阿片類藥物后痛閾降低或是對正常疼痛刺激表出現(xiàn)過激反響，這一現(xiàn)象無疑與使用阿片類藥物的初衷背道而馳。第四十九頁，共五十五頁。整理ppt瑞芬太尼，超短效μ阿片受體沖動劑,廣泛應用于臨床麻醉及疼痛治療的各個領域瑞芬太尼可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產(chǎn)物，因而起效迅速、作用時間短、消除迅速、連續(xù)輸注無蓄積