甲狀腺功能亢進-實習(xí)課件

甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥什么是甲狀腺？甲狀腺是一個蝴蝶形的小器官，位于氣管的前方，是人體最大的內(nèi)分泌腺體。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺解剖？正常人的甲狀腺重約20-30g，女性的甲狀腺稍大于男性。側(cè)葉體積：長4-5cm，寬1-2cm，厚2-3cm。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺有哪些生理功能？甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素，它們能夠促進糖和脂肪的氧化分解、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等。甲狀腺功能亢進癥概念

甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥病因甲狀腺功能亢進癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢：研究發(fā)現(xiàn)HCG與TSH分子具有結(jié)構(gòu)上的同源性，且它們的受體也是如此,這種同源性即是HCG與TSH受體之間交叉反應(yīng)的基礎(chǔ)，HCG有促甲狀腺素活性。

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%。/content/global-burden甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：重癥肌無力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng):

心率增快心臟擴大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

眼部表現(xiàn)單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米

Stellwag征：瞬目減少

Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂

Mobius征：輻湊運動減弱

Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

眼征浸潤性突眼—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

眼征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴重者眼球固定

—眼瞼閉合不全

甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH（高靈敏度促甲狀腺素）測定是診斷甲亢的首選檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低而是升高

甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

131I攝取：正常值：3h：5%-25%24h：20%-45%

一般情況下不需要，可用于甲亢與非甲亢類的甲狀腺毒癥包括亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別。

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢甲狀腺功能亢進癥治療

一般治療：注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑治療

針對甲亢治療：抗甲狀腺藥物

131I

手術(shù)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥區(qū)域選擇的差異甲狀腺功能亢進癥-ATD甲狀腺內(nèi)的作用：ATD在甲狀腺中濃聚.通過阻止甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基被甲狀腺氧化酶介導(dǎo)的碘化,而抑制甲狀腺素的合成.有研究顯示ATD抑制甲狀腺受體的轉(zhuǎn)錄,阻斷甲狀腺素的外周作用.甲狀腺外的作用:

#

PTU阻斷T4-T3轉(zhuǎn)換；其它作用：

#免疫抑制作用,如抗體/免疫分子等隨甲亢控制而降低;#誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細胞凋亡,HLAⅡ分子表達下降;#甲狀腺內(nèi)抑制性T（Ts）增加,輔助T降低,NK-T減少.治療

初治期-減量期-維持期抗甲狀腺藥物—

甲巰咪唑（他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥：（1）青少年及兒童甲亢患者；（年齡在20歲以下）（2）病情較輕，病程較短，甲狀腺腫大程度較輕者；（3）患甲亢的孕婦；（4）甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性碘治療者；（5）甲亢伴嚴重突眼者，可先用抗甲狀腺藥物；（6）甲亢伴心臟病，出血性疾病，不適于放射性碘治療者。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥哪種藥物?藥物毒性中性粒細胞胞質(zhì)抗體甲狀腺功能亢進癥所有副作用肝臟(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白細胞減少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治療Graves病甲亢的比較

Nakamuraetal.JCEM2007甲狀腺功能亢進癥小結(jié)：哪個藥物最好?他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常減MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg抗甲狀腺藥物—使用方法甲狀腺功能亢進癥他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

維持劑量抗甲狀腺藥物—使用方法甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上評估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激性抗體）陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低（注：TSAb與Graves病的發(fā)病的關(guān)系十分密切，TSAb與TSH受體結(jié)合后，激活CAMP途徑，使甲狀腺細胞增生，激活甲狀腺細胞代謝，合成甲狀腺激素增加。）停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高故對此類患者應(yīng)再延長治療甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物

常見副作用：粒細胞減少—一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴重應(yīng)停藥

甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物

嚴重副作用：粒細胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)再次用藥的1個月內(nèi)預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積

PTU肝細胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥ATD致ANCA相關(guān)小血管炎1953年Morrow等報道PTU可引起藥物性狼瘡。1993年Dolman等報道PTU可引起ANCA相關(guān)小血管炎，而后國外陸續(xù)有類似報道。目前認為PTU引起的狼瘡樣綜合征其實就是PTU引起的ANCA相關(guān)小血管炎，是一種藥物誘導(dǎo)的多克隆自身免疫反應(yīng)，既可產(chǎn)生抗核抗體（ANA），也可產(chǎn)生ANCA。

甲狀腺功能亢進癥ATD致ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)血管炎是抗甲狀腺藥物治療的嚴重毒性反應(yīng)，PTU治療比MMI治療更常見。年齡：各年齡段均有服藥時間：PTU后數(shù)天-數(shù)年(9天-9年)受累系統(tǒng)：全身多系統(tǒng)損害,腎臟為主,其次為肺、皮膚粘膜及狼瘡樣綜合癥大多數(shù)病人都有核周抗中性粒細胞胞漿抗體，其中大多數(shù)為抗髓過氧化酶ANCA。甲狀腺功能亢進癥ATD致ANCA相關(guān)小血管炎的治療臨床懷疑有ANCA相關(guān)血管炎，立即停用PTU。根據(jù)臨床表現(xiàn)、抗體滴度和臟器受累程度，決定是否應(yīng)用免疫抑制劑和血液凈化治療。據(jù)文獻資料統(tǒng)計，29/33（87.9%）的患者停藥后臨床癥狀很快緩解；13/29（44.9％）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其中8例還應(yīng)用了環(huán)磷酰胺；1/29（3.4%）進行血漿置換。有4/33（12.1%）發(fā)展為慢性腎衰，需血液透析維持。甲狀腺功能亢進癥關(guān)于加用左甲狀腺素鈉：停用抗甲狀腺藥物后可能增加長期緩解率；聯(lián)合治療可以允許應(yīng)用較大劑量的抗甲狀腺藥物；加用時間：2周后劑量：25-50ug甲狀腺功能亢進癥ATD與甲狀腺素的聯(lián)合應(yīng)用

甲狀腺素對甲亢患者的治療作用：降低甲亢患者ATD治療后甲亢的復(fù)發(fā)率；預(yù)防甲亢患者ATD治療甲狀腺功能正常后的甲狀腺腫大；預(yù)防及減輕甲亢患者的突眼癥狀；預(yù)防甲亢患者ATD治療后引起的甲狀腺功能低下。甲狀腺功能亢進癥TRab:促甲狀腺激素受體自身抗體甲狀腺功能亢進癥甲狀腺素預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)4組對照臨床研究甲亢甲亢甲狀腺功能亢進癥初始ATD治療后，維持期小劑量ATD+T4療法與未添加T4療法的比較Hashizume等人的研究顯示,添加T4組甲亢的復(fù)發(fā)率小于2%，而安慰劑組的復(fù)發(fā)率為34.69%。3項研究均顯示,維持期添加T4的療法可以使甲亢復(fù)發(fā)的相對危險度下降（RR=0.65,95%CI為0.14～3.00）。甲狀腺功能亢進癥初始ATD治療甲功正常后，單獨T4療法與無T4療法

4項研究顯示，在隨后的12個月隨訪中，T4組和安慰劑組（或無治療組）甲亢的復(fù)發(fā)率及相對危險度比較無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=1.09，95%CI為0.86～1.39）。甲狀腺功能亢進癥Graves’甲亢患者。Graves’甲亢伴房顫的患者。對抗甲狀腺藥物過敏，或抗甲狀腺藥物療效差,或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā),或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves’甲亢患者。

Graves’甲亢伴白細胞或血小板減少的患者。Graves’甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎攝碘率增高的患者。適應(yīng)證放射碘治療甲亢甲狀腺功能亢進癥放射碘治療甲亢妊娠和哺乳期患者。甲狀腺對碘的有效半衰期(Teff)過短者。一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用

必要時可使用碳酸鋰200mgtid，可延長Teff約1倍。急性心肌梗死患者。嚴重腎功能障礙的患者。禁忌證白細胞一般不低于3.0×109/L；血小板不低于5.0×

1011/L。甲狀腺功能亢進癥增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的射線的照射而

遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或

治愈。甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能。甲亢病人甲狀腺對攝取131I的高攝取率。131I發(fā)射的射線分支比為99%（90.4%為605keV、

6.9%為333keV)，組織中的射程平均為1mm，最大

為2.2mm，對甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺損害輕。原理甲狀腺功能亢進癥治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等。甲亢131I治療后的組織學(xué)變化：治療后2～3月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細胞浸潤、小動脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落直至死亡。原理治療

手術(shù)：適應(yīng)癥—中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療甲狀腺功能亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷甲減甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象

誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴重患者可有心衰、黃疸休克及昏迷甲狀腺功能亢進癥