構(gòu)建患者安全文化演示文稿

構(gòu)建患者安全文化演示文稿本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分優(yōu)選構(gòu)建患者安全文化本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分何謂病人安全？本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

病人安全指在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中采取必要的措施來(lái)避免或預(yù)防病人不良的結(jié)果和傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

安全管理指為保證病人的身心健康，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分醫(yī)療不良事件

指由于醫(yī)療處置過(guò)程而非病人情況導(dǎo)致的傷害。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分醫(yī)療并發(fā)癥器械不安全事件藥物不安全事件其它意外院內(nèi)感染醫(yī)療失誤（誤診誤治）本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加其它死亡殘疾損傷疾病加重疼痛精神傷害后果本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分不安全事件離我們遠(yuǎn)嗎？本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分醫(yī)療環(huán)境安全嗎？美國(guó)每年有44,000~98,000人因醫(yī)療錯(cuò)誤死亡相當(dāng)于每天有一架747飛機(jī)失事2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成傷害，其中30%可預(yù)防8.8%-13.6%導(dǎo)致死亡每年醫(yī)療錯(cuò)誤的總成本350至500億美元，可預(yù)防的不良事件成本是170至290億美元本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

USA3.7%

Canada7.5%

England10.8%

Denmark9%

Australia16.6%

NewZealand

12.9%

Japan11%China=0?本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分我們有發(fā)生嗎

?輸液錯(cuò)誤事件氣管內(nèi)管自拔病人跌倒事件異物遺留在體內(nèi)燙傷事件輸入過(guò)期藥物…………本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

按2004年入院患者4668萬(wàn)計(jì)算：年發(fā)生不良事件人數(shù)：163萬(wàn)—775萬(wàn)例；年死于藥物不良反應(yīng)：10%—30%；年母嬰感染率：8%。國(guó)內(nèi)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分15不良事件發(fā)生場(chǎng)所：

住院：42.08%門診：34.92%ICU：18.23%急診：3.51%留觀：0.56%搶救：0.28%其它：0.42%本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分不安全事件為何會(huì)發(fā)生？本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分Sentinelevent：警訊事件（非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性

功能喪失）Adverseevent：不良事件 （醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）Noharmevent：未造成傷害之事件（錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但

未造成傷害）Nearmiss：跡近錯(cuò)失 （因即時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生）

冰山理論本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分墨菲定理

如果有兩種或以上選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

墨菲定律的適用范圍非常廣泛，它揭示了一種獨(dú)特的社會(huì)及自然現(xiàn)象。它的極端表述是：

如果壞事有可能發(fā)生，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生，并造成最大可能的破壞。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分海恩法則海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分任何安全事故都是可以預(yù)防的！

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什么時(shí)候才發(fā)現(xiàn)我們做的不夠

?很不幸的是，經(jīng)常是在災(zāi)難事件發(fā)生后。問題只有在發(fā)生重大意外時(shí)才會(huì)被重視！本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分如何促進(jìn)病患安全？本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人的四項(xiàng)基本需求

快點(diǎn)治好病千萬(wàn)別出事少花冤枉錢把我當(dāng)人待本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分透視醫(yī)療的特性治療的雙向性病人的感受性經(jīng)驗(yàn)的局限性疾病的多變性本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人安全的第一步改變文化–安全最優(yōu)先需要一個(gè)安全的文化對(duì)待生活上任何一件事情的態(tài)度本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分希波克拉底箴言：無(wú)損于患者為先本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分安全文化的絆腳石:

1.Timepressure

趕時(shí)間2.Distractedenvironment容易分心的環(huán)境3.Highworkload工作量大4.First-timeevolution第一次改革5.Firstworkingdayafterdays第一天上班6.Onehalfhourafterwakeupormeal起床、餐后半小時(shí)7.Vagueorincorrectguidance指示錯(cuò)誤／不明確8.Overconfidenceinducers

過(guò)度自信9.Imprecisecommunications

溝通不良10.Workstress工作壓力大本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分醫(yī)療安全管理意義本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分31

是醫(yī)療管理水平的重要特征是全面提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)是患者選擇醫(yī)院的重要指標(biāo)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分32

醫(yī)療安全的價(jià)值體現(xiàn)：

安全是一種尊嚴(yán)安全是一種和諧安全是一種義務(wù)安全是一種挑戰(zhàn)安全是一種幸福安全是一筆財(cái)富安全是一種文明安全是一種文化本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分WHO于2004年發(fā)起“世界病人安全聯(lián)盟”行動(dòng)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分確?；颊甙踩覀?cè)谛袆?dòng)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人安全目標(biāo)一

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分1、健全完善患者身份識(shí)別制度(標(biāo)本采集、給藥、輸血等)至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法（禁止僅用房間或床號(hào)）；主要措施：本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分2、實(shí)施者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通；主要措施：本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分3、完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施；主要措施：本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的制度。主要措施：本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人安全目標(biāo)二：

提高用藥安全本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

病區(qū)藥品管理制度給藥制度藥物使用及管理規(guī)范主要措施：規(guī)范用藥,杜絕隱患本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

規(guī)范用藥,杜絕隱患本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人安全目標(biāo)三：

建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：1、在通常情況下不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。2、對(duì)不清楚的藥物，要請(qǐng)開醫(yī)囑的醫(yī)師將藥名等寫清楚，以便準(zhǔn)確給藥。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分醫(yī)護(hù)關(guān)系要點(diǎn)：明確各自職責(zé)依照法律框架各自規(guī)范執(zhí)業(yè)

朋友？一家人？同事？本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：3、搶救病人口頭醫(yī)囑的執(zhí)行4、口頭或電話獲得的檢驗(yàn)結(jié)果（危急值等）要重復(fù)確認(rèn)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分病人安全目標(biāo)四：

建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：1、建立“危急值”報(bào)告制度2、可靠的途徑3、重點(diǎn)對(duì)象4、項(xiàng)目：可能危及患者安全或生命的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果數(shù)值5、嚴(yán)格的質(zhì)量控制本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤病人安全目標(biāo)五：

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主要措施：1、《手術(shù)患者術(shù)前復(fù)核表》本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：

2、“三步曲”本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求病人安全目標(biāo)六：

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主要措施：1、掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證手消毒效果；2、保證無(wú)菌操作的規(guī)范性；3、使用合格的無(wú)菌醫(yī)療物品；4、環(huán)境、廢棄物符合院內(nèi)感染要求。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

防范與減少患者跌倒事件發(fā)生病人安全目標(biāo)七：

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主要措施：1、建立跌倒報(bào)告和傷情認(rèn)定制度和程序；2、認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度和措施；3、護(hù)理人力與服務(wù)對(duì)象配比合理。本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

防范與減少患者壓瘡的發(fā)生病人安全目標(biāo)八：

本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

主要措施：1、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序；2、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度和措施；3、有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施.本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

壓瘡安全討論會(huì)傷口及壓瘡小組會(huì)診本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期六\7點(diǎn)2分

鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件病人安全目標(biāo)九：

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主要措施：1、提倡和鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告威脅病人安全的不良事件的制度和機(jī)制建立：科學(xué)、中立、保密的病人安全報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)本文檔共69頁(yè)；當(dāng)前第