導管相關(guān)性血流感染

導管相關(guān)(xiāngguān)血流感染第一頁，共七十頁。1精選ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容Contents1.導管相關(guān)血流感染概述

2.導管相關(guān)血流感染診斷3.導管相關(guān)血流感染防治第二頁，共七十頁。2精選ppt導管(dǎoguǎn)相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(zhěnggè)醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導管天）；估計有10萬～40萬例導管相關(guān)性血流感染一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；第三頁，共七十頁。3精選pptCRBSI的后果(hòuguǒ)CRBSI后果導致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出(zhīchū)；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；第四頁，共七十頁。4精選ppt我國CRBSI的監(jiān)測(jiāncè)情況CA-BSI：導管相關(guān)(xiāngguān)血流感染；CA-UTI：導管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎我國某地區(qū)(dìqū)公布2006～2007導管相關(guān)感染率變遷第五頁，共七十頁。5精選ppt我國CRBSI的監(jiān)測(jiāncè)情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高(tígāo)，監(jiān)測方法需要完善！第六頁，共七十頁。6精選ppt導管相關(guān)(xiāngguān)血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection第七頁，共七十頁。7精選ppt血管(xuèguǎn)內(nèi)導管類型簡介

導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管

通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈

＜3inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8inches

某些材質(zhì)的導管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管

經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關(guān)，占全部CRBI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低第八頁，共七十頁。8精選ppt血管(xuèguǎn)內(nèi)導管類型簡介

導管類型穿刺部位導管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術(shù)臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似第九頁，共七十頁。9精選ppt導管(dǎoguǎn)分類按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈(dòngmài)導管按導管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期按導管穿刺部位分類：

鎖骨下靜脈導管股靜脈導管中心靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管外周靜脈導管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）第十頁，共七十頁。10精選ppt導管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)（CRBSI）危險因素1中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；3導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護理。無菌操作不嚴格；5患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜毎麥p少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受(jiēshòu)靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管第十一頁，共七十頁。11精選pptCRBSI的感染(gǎnrǎn)因素非隧道式CVC引起(yǐnqǐ)CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細菌的定植；②導管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染第十二頁，共七十頁。12精選pptCRBSI的發(fā)病(fābìng)機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經(jīng)血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內(nèi)在(nèizài)特性細菌生物膜biofilm第十三頁，共七十頁。13精選pptCRBSI的發(fā)病(fābìng)機制電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力(huólì)，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；第十四頁，共七十頁。14精選pptCRBSI的病原學常見的病原(bìngyuán)微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌第十五頁，共七十頁。15精選pptCRBSI的常見(chánɡjiàn)致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88第十六頁，共七十頁。16精選ppt凝固酶陰性葡萄球菌(pútáoqiújūn)更易黏附塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。第十七頁，共七十頁。17精選ppt導管相關(guān)性感染分類局灶性（外部(wàibù)）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥狙鞲腥荆壕Y、心內(nèi)膜炎第十八頁，共七十頁。18精選ppt血流感染分類I原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯?zhíjiē)引起的血流感染繼發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染第十九頁，共七十頁。19精選ppt血流感染分類II輸入液體相關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈(jìngmài)穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）操作污染（制造、運輸、使用）導管相關(guān)性血流感染：第二十頁，共七十頁。20精選ppt常見導管相關(guān)(xiāngguān)感染的定義導管定植：插管部位無感染征象(zhēngxiàng)而遠端導管半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段；或定量培養(yǎng)≥102cfu/導管片段；靜脈炎：導管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；

導管片段一般為導管遠端5cm!第二十一頁，共七十頁。21精選ppt常見(chánɡjiàn)導管相關(guān)感染的定義外部感染(gǎnrǎn)臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；

第二十二頁，共七十頁。22精選ppt常見導管相關(guān)(xiāngguān)感染的定義隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體(yètǐ)，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；第二十三頁，共七十頁。23精選ppt常見導管相關(guān)(xiāngguān)感染的定義血流感染：輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細菌而無其它(qítā)部位感染證據(jù)。導管相關(guān)：

1.外部感染伴血培養(yǎng)陽性；2.隧道感染伴血培養(yǎng)陽性；3.裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；第二十四頁，共七十頁。24精選ppt常見(chánɡjiàn)導管相關(guān)感染的定義導管相關(guān)：4.靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下(yǐxià)條件之一：①半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標本陽性報警時間比外周標本早2小時以上；導管的血流感染率應(yīng)以每1000導管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計算；第二十五頁，共七十頁。25精選ppt院內(nèi)導管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發(fā)作等。導管相關(guān)血流感染的線索:

插管部位局部炎癥菌血癥無其他來源和其他危險因素插管動脈的遠端有血栓白念性心內(nèi)膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng)抗生素應(yīng)用前提下出現(xiàn)敗血癥拔除導管后發(fā)熱(fārè)癥狀消失出現(xiàn)因輸液而致院內(nèi)感染爆發(fā)第二十六頁，共七十頁。26精選pptCRBSI的診斷(zhěnduàn)CRBSI診斷目前尚沒有(méiyǒu)金標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；第二十七頁，共七十頁。27精選ppt關(guān)于(guānyú)血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液(xuèyè)數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶第二十八頁，共七十頁。28精選ppt03060Time(min)Temp體溫(tǐwēn)Chills寒戰(zhàn)(hánzhàn)BloodCultures血培養(yǎng)(péiyǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念第二十九頁，共七十頁。29精選ppt關(guān)于(guānyú)血培養(yǎng)的正確觀念采血時間(shíjiān)：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

第三十頁，共七十頁。30精選ppt關(guān)于血培養(yǎng)的正確(zhèngquè)觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于(duìyú)一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；第三十一頁，共七十頁。31精選ppt關(guān)于血培養(yǎng)(péiyǎng)的正確觀念對于(duìyú)成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報告。第三十二頁，共七十頁。32精選pptEffectofVolume血液(xuèyè)量的影響血液(xuèyè)的毫升量第三十三頁，共七十頁。33精選ppt關(guān)于血培養(yǎng)的正確(zhèngquè)觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(liǎnɡɡè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液；第三十四頁，共七十頁。34精選ppt已接受抗菌藥物治療(zhìliáo)的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶是否有助于提高檢出率；對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）對于已治療的患者，這種差異是最顯著的…太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）因此，最佳經(jīng)驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！第三十五頁，共七十頁。35精選ppt樹脂包含有非離子樹脂和陽離子交換樹脂，能患者在（預）治療過程中，可能存在的中和各種抗菌藥物和其它可能的抑制細菌生長的物質(zhì)。

有助于溶解(róngjiě)血細胞，以便釋放被吞噬的細菌，使其更為快速生長為細菌生長提供生長中心（growth-centres），以提高生長速度，提高檢出率（高達40%多）。革蘭氏染色鏡檢不受干擾第三十六頁，共七十頁。36精選ppt懷疑(huáiyí)導管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取不易拔管時推薦：血標本采集：①從置管中采集1份②從周圍靜脈取血1~2份僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)(péiyǎng)，不推薦常規(guī)導管的細菌學培養(yǎng)(péiyǎng)。第三十七頁，共七十頁。37精選ppt懷疑導管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)時培養(yǎng)留取需拔管時推薦：①導管的半定量(滾動(gǔndòng)平板法)或定量培養(yǎng)方法②從周圍靜脈取血1~2份第三十八頁，共七十頁。38精選ppt導管相關(guān)(xiāngguān)血流感染的培養(yǎng)方法導管的半定量(滾動平板法):用于檢測導管外表面細菌(插管<10d)方法(fāngfǎ)：導管從病人移出截取導管遠端5cm在瓊脂平板滾動，一般4次培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落。結(jié)果判斷：≥15CFU/導管段第三十九頁，共七十頁。39精選ppt導管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)(péiyǎng)方法導管的定量培養(yǎng)方法：檢測導管的外表面和腔內(nèi)的細菌（插管>10d)

方法：遠端導管段浸肉湯培基中

震蕩沖洗或超聲作用培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落(jūnluò)結(jié)果判斷：≥1000CFU/導管段應(yīng)用：導管可拔除的情況如短期插管第四十頁，共七十頁。40精選ppt導管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)(péiyǎng)方法成對血培養(yǎng)：方法：同時取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周圍血。結(jié)果評價：持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間，當導管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時以上(yǐshàng)，即確定差異時間培養(yǎng)陽性自導管的血培養(yǎng)菌落計數(shù)比周圍血高5—10倍預示導管相關(guān)性血流感染第四十一頁，共七十頁。41精選ppt方法和步驟–特殊(tèshū)話題導管相關(guān)性血流感染CRBSI-1短期外周導管用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導管用Maki半定量培養(yǎng)法對導管片斷進行培養(yǎng)（這種導管通常是由于導管表面的定植菌導致的感染）結(jié)果解釋：——如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，并且導管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI?！绻惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷(zhěnduàn)CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI。——如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落計數(shù)的結(jié)果如何：提示為導管定植菌，而非CRBSI。——如果兩套血培養(yǎng)均為陰性和導管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。第四十二頁，共七十頁。42精選ppt方法(fāngfǎ)和步驟–特殊話題導管相關(guān)性血流感染CRBSI-2對非隧道式和隧道式的中心靜脈導管和輸液港(VenousAccessPorts,VAP)推薦的培養(yǎng)方法對懷疑有CRBSI的患者至少作2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標記。另外一套可以從導管中心或VAP隔膜無菌手續(xù)采血，采血時間應(yīng)該和外周靜脈采血的時間接近，并如此作出標記。培養(yǎng)結(jié)果解釋（方法1更適應(yīng)于希望保留導管的病人，而不適于要拔管的病人）：——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細菌(xìjūn)鑒定和藥敏譜確認）：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI?！绻麅商钻栃匝囵B(yǎng)都是同一菌，并且從導管采血的這套血培養(yǎng)報陽時間比另一套早≥120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果確定陽性的時間比另一套早120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）——如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法?！绻挥袕膶Ч懿裳难囵B(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導管的定植菌或者是采血過程中污染所致?！绻挥型庵苎难囵B(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實驗室要報告CRBSI要求導管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下再次導管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結(jié)果，而且是同一株菌?！绻麅商锥际顷幮裕篊RBSI的可能性不大。第四十三頁，共七十頁。43精選ppt方法(fāngfǎ)和步驟–特殊話題導管相關(guān)性血流感染CRBSI-3培養(yǎng)結(jié)果(jiēguǒ)的解釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導管情況）：或者獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。拔掉可疑的導管，無菌手續(xù)剪5cm長的導管片斷，并送到實驗室進行Maki’s半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的方法?！绻幸惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)及導管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI?！绻幸惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)是陽性，但導管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)?！绻麅商籽囵B(yǎng)都是陰性，但導管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導管上的定植菌，不支持CRBSI?！绻械难囵B(yǎng)和導管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。第四十四頁，共七十頁。44精選pptCRBSI的預防(yùfáng)美國推行預防(yùfáng)CRBSI的套餐行動1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性第四十五頁，共七十頁。45精選pptCRBSI的預防(yùfáng)選擇適當?shù)膶Ч?/p>

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。選擇適當?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為(zuòwéi)插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；第四十六頁，共七十頁。46精選pptCRBSI的預防(yùfáng)PICC

需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全(ānquán)、可靠；護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓以教育技能為基礎(chǔ)的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因第四十七頁，共七十頁。47精選ppt改善CVC操作(cāozuò)環(huán)境在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈(jiéjìng)韻治療室或換藥室進行操作，如在病室進行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進針穿刺；擴大消毒洞巾面積至60cm×50cm。第四十八頁，共七十頁。48精選ppt輸液(shūyè)裝置與藥液輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，當輸注促進微生物生長的液體如脂類和血制品，則應(yīng)縮短更換時間，不超過24小時更換。接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用(shǐyòng)時應(yīng)封閉。輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥物的混合配制工作實施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進微生物生長的液體應(yīng)在24小時內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢，使用多腔導管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。第四十九頁，共七十頁。49精選ppt密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢。持續(xù)輸液患者每日更換(gēnhuàn)輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。預防(yùfáng)導管堵塞第五十頁，共七十頁。50精選ppt敷料(fūliào)的選擇穿刺點應(yīng)覆蓋(fùgài)無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料2次。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。第五十一頁，共七十頁。51精選ppt沖洗(chōngxǐ)液、抗凝劑的應(yīng)用作用：預防血栓形成；降低感染（CVC和肺動脈導管）；種類(zhǒnglèi)：肝素；其他抗凝劑；（非分段肝素、低分子量肝素、華法令）第五十二頁，共七十頁。52精選ppt抗菌素或消毒劑包被(bāobèi)導管

第二代導管

利福平-小諾環(huán)素包被導管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶(mìdìnɡ)銀導管預防CRBSI90%第五十三頁，共七十頁。53精選ppt第二代血管導管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用洗必太和磺胺嘧啶(mìdìnɡ)銀鹽聯(lián)合包被導管外表面，短期應(yīng)用能降低細菌的黏附長程放置時(平均20d)不能提供保護新型內(nèi)外表面洗必太的含量高

患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧啶和銀鹽

第五十四頁，共七十頁。54精選ppt第二代血管(xuèguǎn)導管的臨床應(yīng)用二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導管：短程放置(平均6d)具有更強的保護作用；患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平；氯芐烷銨包被導管：短程放置明顯降低導管的細菌定植率；無減少導管相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)的報道；肝素結(jié)合到導管表面，在工藝中使用；氯芐烷銨表面活性劑；

第五十五頁，共七十頁。55精選ppt第二代血管導管的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用附銀螯合膠元反襯(silver-chelatedcollagencuff)的導管：有銀分子(fēnzǐ)的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的機械屏障；共同防止細菌沿插入導管的外表面遷移；第五十六頁，共七十頁。56精選ppt第二代血管導管(dǎoguǎn)的臨床應(yīng)用第二代血管導管仍有爭議：放置導管≤10天，可選用短期CVC導管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導管；在ICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急診放置導管的患者中，使用洗必太和磺胺(huánɡàn)嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導管是值得的。第五十七頁，共七十頁。57精選pptCRBSI的治療(zhìliáo)一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療(zhìliáo)；對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學證據(jù)時可經(jīng)驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；第五十八頁，共七十頁。58精選ppt營救(yíngjiù)導管和拔管●拔除導管的指征：通道口化膿(huànóng)；有心內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)征；真菌感染；導管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復血培養(yǎng)陰性；系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性第五十九頁，共七十頁。59精選ppt營救(yíngjiù)導管和拔管無隧道CVC：1.病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)(chángguī)移除導管（70%導管無菌）。2.下列情況導管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。3.無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導管。4.菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。第六十頁，共七十頁。60精選ppt營救(yíngjiù)導管和拔管有隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導管細菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時。對于(duìyú)復雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導管，且需7-10天的抗生素治療。第六十一頁，共七十頁。61精選ppt營救(yíngjiù)導管和拔管

●血透導管僅為血透專用確無其他替代方式才可用于輸入液體、血液制品或營養(yǎng)液?！裱杆瓒喙艿?guǎndào)連接具有高危因素導管定殖10-55%

血源感染嚴重的深部種植（心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等）第六十二頁，共七十頁。62精選ppt營救(yíngjiù)導管和拔管血透導管相關(guān)性感染●發(fā)熱+無明顯來源：如暫未拔管推薦抗