第二十二章 胸部損傷

胸部損傷教學(xué)目標(biāo)支氣管、肺損傷及食管、膈肌損傷的病理基礎(chǔ)及臨床診治。胸部損傷的急救原則、具體方法。肋骨骨折、血胸、損傷性氣胸和血心包診斷、治療胸部損傷的分類、病理生理變化、診斷與急救處理原則。1234本文檔共66頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分骨骼本文檔共66頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分軟組織本文檔共66頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左,右各一個,縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓。負(fù)壓的作用1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能2.促使靜脈血回流心臟本文檔共66頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分

第一節(jié)概述

分類一、根據(jù)胸膜腔是否與外界相通

1、開放性損傷：胸膜腔與外界相通。

2、閉合性損傷：壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。二、根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1、鈍性傷

2、穿透傷三、胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷。本文檔共66頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分鈍性傷

（一）病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力（二）程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷

（三）特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療本文檔共66頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分穿透傷

1.病因:A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3).特點(diǎn):1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療本文檔共66頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分創(chuàng)傷性窒息本文檔共66頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分肺爆震傷本文檔共66頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分貫通傷和盲管傷本文檔共66頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分臨床表現(xiàn)胸痛：是胸部損傷主要癥狀。呼吸困難：胸廓運(yùn)動受限，通氣、換氣功能障礙（堵塞氣道、肺淤血），反常呼吸、肺萎陷?？┭?肺與支氣管損傷。休克：失血、心臟壓塞、氣胸致回心血量減少。

本文檔共66頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分臨床表現(xiàn)

體征視：皮膚青紫、胸壁血腫、皮下氣腫、骨摩擦音、胸廓變形、胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動。觸：呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱。叩：氣胸呈鼓音，血胸呈濁音。聽：傷側(cè)呼吸音消失，縱隔移位開放性損傷可有氣體響聲。本文檔共66頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分診斷1、病史：受傷史2、癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、休克3、體征：視、觸、叩、聽4、X—Rey5、診斷性胸穿、心包穿刺本文檔共66頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分治療1.保持呼吸道通暢2抗休克3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫5.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縫合。本文檔共66頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分治療保證呼吸道通暢（咳嗽、霧化吸入、吸痰、氣管插管）。保證呼吸交換：開放性氣胸盡早封閉傷口，胸腔穿刺或者閉式引流，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。防治休克：去除休克因素，輸血、補(bǔ)液。應(yīng)用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。

急救處理順序：

1、胸壁軟化的先固定；

2、開放的變閉合的；

3、閉合的盡快排氣；

4、止血、鎮(zhèn)痛、清創(chuàng)、包扎。本文檔共66頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分剖胸探查指征胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血。肺及氣管、支氣管嚴(yán)重?fù)p傷、食管破裂，經(jīng)胸膜腔引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸困難仍重。心臟裂傷，造成急性心臟壓塞。胸內(nèi)有較大異物存留。嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷（胸壁大塊缺損）。本文檔共66頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第二節(jié)肋骨骨折本文檔共66頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第二節(jié)肋骨骨折

病因：直接及間接暴力引起，第4—7肋常見。病理生理：（連枷胸）反常呼吸、縱隔撲動。分泌物潴留，肺不張和感染。臨床表現(xiàn)：疼痛，呼吸困難，骨擦感、胸廓擠壓試驗(yàn)陽性、X-ray（皮下氣腫、氣胸、血胸）。軟骨X線不能看清。

本文檔共66頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第二節(jié)肋骨骨折本文檔共66頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分連枷胸和反常呼吸吸氣時呼氣時本文檔共66頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分縱隔撲動本文檔共66頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第二節(jié)肋骨骨折

治療:鎮(zhèn)痛、固定、清理呼吸道、防止并發(fā)癥。

1、閉合性單處-止痛、固定胸廓、防止并發(fā)癥、膠布固定法

2、閉合性多根多處-反常呼吸、固定方法固定方法：包扎固定、牽引固定、內(nèi)固定

3、開放性肋骨骨折-清創(chuàng)、固定、閉式引流

本文檔共66頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第二節(jié)肋骨骨折一、閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長:后起健側(cè)肩胛線，前過鎖骨中線.c.深呼氣后屏氣時.d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.本文檔共66頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分膠條固定本文檔共66頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分多頭胸帶（胸衣）固定本文檔共66頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分彈性胸帶固定本文檔共66頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉合性多根多處骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染5).氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。本文檔共66頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分牽引固定本文檔共66頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分外支架固定本文檔共66頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分鋼板螺絲內(nèi)固定本文檔共66頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分本文檔共66頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染本文檔共66頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉式引流本文檔共66頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉式引流本文檔共66頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第三節(jié)氣胸（一）定義：胸部損傷使胸膜腔的完整性遭到破壞,

胸膜腔內(nèi)積氣則為氣胸（二）發(fā)生率：僅次于肋骨骨折（三）氣體來源：

1、肺組織裂傷

2、氣管、支氣管斷裂

3、食管破裂

4、胸壁穿透性傷口本文檔共66頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分氣胸本文檔共66頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分氣胸本文檔共66頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分氣胸本文檔共66頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉合性氣胸多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓本文檔共66頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉合性氣胸

病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷--肺呼吸面積小--肺通氣減少；換氣功能減少--通氣血流比率失衡2、傷側(cè)胸膜腔積氣--縱隔被壓向健側(cè)--健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙

少量氣胸肺壓縮<30%中量氣胸肺壓縮30-50%大量氣胸肺壓縮>50%本文檔共66頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定輕者—無癥狀重者—呼吸困難體檢：視：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音減弱（消失）X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液本文檔共66頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分閉合性氣胸

治療：少量氣胸，時間長不需處理1-2周可自行吸收大量胸穿、閉式引流應(yīng)用抗生素

本文檔共66頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。病理生理：★傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能★傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)--縱隔向健側(cè)移位--健側(cè)肺擴(kuò)張受限，縱隔撲動★吸入大量無效氣體。本文檔共66頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分開放性氣胸

肺萎陷縱隔移位肺內(nèi)右→左分流量上升→缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環(huán)-靜脈回心血量下降擺動氣肺門、胸膜神經(jīng)反射→休克本文檔共66頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分開放性氣胸

癥狀：明顯呼吸困難，鼻翼煽動，口唇發(fā)紫，休克。體檢：視：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失

X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位本文檔共66頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分

開放性氣胸治療原則★

1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸（呼氣末），按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流，疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血--開胸探查4、應(yīng)用抗生素本文檔共66頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分開放性氣胸治療本文檔共66頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分張力性氣胸

定義：又稱高壓性氣胸較大肺泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣。（呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高）病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷--縱隔顯著向健側(cè)移位--健肺受壓--腔靜脈回流障礙皮下氣腫本文檔共66頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分張力性氣胸

臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：視：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位氣腫本文檔共66頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分張力性氣胸

治療

1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療本文檔共66頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分張力性氣胸排氣減壓本文檔共66頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分

三種氣胸比較

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖本文檔共66頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸胸膜腔積血稱為血胸，與氣體并存稱為血?dú)庑亍?/p>

本文檔共66頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

出血的來源1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）2.肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止）3.心臟、大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）本文檔共66頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

病理生理1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健側(cè)移位嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固（凝固性血胸），血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動，損害呼吸功能。

4.血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。本文檔共66頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

血胸的類型1、血?dú)庑兀号c氣胸并存2、進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止遲發(fā)性血胸3、凝固性血胸：出血快而量大

形成血塊4、機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入血塊5、感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖膿血胸本文檔共66頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。本文檔共66頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸本文檔共66頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸本文檔共66頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸本文檔共66頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

臨床表現(xiàn)1.少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。

2.中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快，血壓下降，呼吸困難等失血性休克癥狀。

視：肋間隙飽滿觸：氣管移向健側(cè)叩：呈濁音聽：呼吸音減弱或者消失X線：肋膈角變鈍或消失，積液陰影，縱隔移位，氣液平面胸穿可以確診本文檔共66頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\11點(diǎn)11分第四節(jié)損傷性血胸

進(jìn)行性血胸判斷要點(diǎn)

1.脈搏