急性ST段抬高型心肌梗死指南

急性ST段抬高型心肌梗死指南心肌梗死定義2012年-德國(guó)慕尼黑ESC大會(huì)

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：

（1）

缺血癥狀；

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；

（3）

ECG病理性Q波形成；（4（5）

冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。急性ST段抬高型心肌梗死指南

入院急診治療急性ST段抬高型心肌梗死指南STEMI的病史采集病史采集（重點(diǎn)詢問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過(guò)10-20min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗或呼吸困難等，含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位的表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者），既往史包括冠心病史（心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI）、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾?。ㄏ罎?、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便），腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小B內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝、溶栓藥物應(yīng)用史急性ST段抬高型心肌梗死指南STEMI的查體體格檢查（應(yīng)密切注意生命體征，觀察患者一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸動(dòng)脈怒張等，聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊，心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征，建議采用KILLIP分級(jí)法評(píng)估心功能如表）急性ST段抬高型心肌梗死指南評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)急性ST段抬高型心肌梗死指南心電圖1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。急性ST段抬高型心肌梗死指南實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開(kāi)始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果急性ST段抬高型心肌梗死指南實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。cTnT：①微克/L，大于為臨界值，大于可以診斷為AMI（第8版診斷學(xué)）急性ST段抬高型心肌梗死指南

影像檢查

在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用便攜式超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)證明STEMI診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而影響STEMI診斷時(shí)急性ST段抬高型心肌梗死指南鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。急性ST段抬高型心肌梗死指南入院后一般處理

所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣急性ST段抬高型心肌梗死指南抗血小板治療藥物沒(méi)有服用過(guò)阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為162mg至325mg2．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（Ⅰ，A）。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（Ⅰ，A）。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月（Ⅰ，B）急性ST段抬高型心肌梗死指南抗凝治療靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。急性ST段抬高型心肌梗死指南治療－硝酸甘油靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅲ，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5～10μg/min）開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量（每5～10min增加5～10μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。急性ST段抬高型心肌梗死指南治療－鎮(zhèn)痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射2～4mg，每5～15分鐘遞增2～8mg）是治療STEMI相關(guān)疼痛的首選藥物急性ST段抬高型心肌梗死指南治療－β受體阻滯劑

沒(méi)有禁忌證的病人，無(wú)論是否同時(shí)行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療沒(méi)有禁忌證的STEMI病人，尤其是有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療急性ST段抬高型心肌梗死指南他汀類(lèi)藥物

除調(diào)脂作用外，他汀類(lèi)藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。急性ST段抬高型心肌梗死指南治療－再灌注治療所有STEMI病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施之在STEMI病人中，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥（溶栓治療）的間隔時(shí)間必須在30分鐘內(nèi)，到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（PCI）的間隔時(shí)間必須在90分鐘內(nèi)時(shí)間目標(biāo)不是“理想”時(shí)間，而是可接受的最長(zhǎng)時(shí)間，鼓勵(lì)爭(zhēng)取更短的時(shí)間急性ST段抬高型心肌梗死指南原則如果開(kāi)始PCI治療的時(shí)間要比開(kāi)始藥物纖溶的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要急性ST段抬高型心肌梗死指南溶栓治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可急性ST段抬高型心肌梗死指南首選溶栓治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘急性ST段抬高型心肌梗死指南首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分類(lèi)≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可疑急性ST段抬高型心肌梗死指南溶栓治療的適應(yīng)證

（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。急性ST段抬高型心肌梗死指南絕對(duì)禁忌證（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。急性ST段抬高型心肌梗死指南相對(duì)禁忌證

（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。急性ST段抬高型心肌梗死指南療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。急性ST段抬高型心肌梗死指南血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。急性ST段抬高型心肌梗死指南溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。急性ST段抬高型心肌梗死指南介入治療開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90min。急性ST段抬高型心肌梗死指南直接PCI

1．Ⅰ類(lèi)推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。急性ST段抬高型心肌梗死指南直接PCI

Ⅱa類(lèi)推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。急性ST段抬高型心肌梗死指南

住院期間治療急性ST段抬高型心肌梗死指南

β受體阻滯劑

在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類(lèi)藥物治療在STEMI后最初24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有接受β受體阻滯劑治療并且沒(méi)有該類(lèi)藥物禁忌證的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期開(kāi)始使用該類(lèi)藥物治療在STEMI后最初24小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療急性ST段抬高型心肌梗死指南硝酸甘油可以在STEMI后最初48小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療，則在STEMI后最初48小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處急性ST段抬高型心肌梗死指南抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復(fù)期口服使用該類(lèi)藥物，并且要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)低于的STEMI病人，必須使用ARB已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒(méi)有明顯腎功能不全肌酐必須≤（男性）或≤（女)或高血鉀（鉀必須≤），則接受長(zhǎng)期醛固酮阻斷劑治療急性ST段抬高型心肌梗死指南抗血小板治療

在STEMI第一天必須給予阿司匹林162～325mg，此后，如果沒(méi)有禁忌證，則必須繼續(xù)無(wú)限期使用，每天劑量為75～162mg由于過(guò)敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類(lèi)治療（首選氯吡格雷）計(jì)劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少5天，最好為7天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過(guò)出血的危險(xiǎn)接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行PCI的病人，必須開(kāi)始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少1個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者3個(gè)月，置入紫杉醇支架者6個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥12個(gè)月急性ST段抬高型心肌梗死指南抗凝治療全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的STEMI后病人（大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注60Ｕ/kg，最大4000Ｕ；首劑靜脈滴注12Ｕ/kg/小時(shí)，最大1000Ｕ/小時(shí)）或低分子量肝素治療急性ST段抬高型心肌梗死指南

低血壓

沒(méi)有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常其他干預(yù)措施療效不好的病人須行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，除非進(jìn)一步支持治療無(wú)益（緣于病人的愿望，或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥急性ST段抬高型心肌梗死指南

充血心力衰竭（1）

建議病人吸氧，使SaO2＞90%充血心力衰竭病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)30mmHg以上，充血心力衰竭病人都要使用ACE抑制劑治療，以小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和/或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)30mmHg以上，充血心力衰竭病人使用硝酸酯治療如果有容量超負(fù)荷，則必須使用利尿劑治療急性ST段抬高型心肌梗死指南心力衰竭（2）對(duì)于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開(kāi)始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門(mén)診逐漸增加劑量對(duì)于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒(méi)有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl(男性）或≤2.0mg/dl(女性）或高血鉀（鉀必須≤），則應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估左心室功能和右心室功能并排除機(jī)械性并發(fā)癥急性ST段抬高型心肌梗死指南心原性休克STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏年齡＜75歲，有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建的病人，如果能在休克后18小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建，則行PCI或CABG的早期血運(yùn)重建發(fā)生了心原性休克，不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒(méi)有溶栓治療禁忌證的STEMI病人，應(yīng)該行溶栓治療采用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥急性ST段抬高型心肌梗死指南

復(fù)發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行靜脈抗凝治療復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導(dǎo)管檢查，如果需要應(yīng)行血運(yùn)重建適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行PCI或CABG復(fù)發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運(yùn)重建或不能迅速對(duì)其行冠脈造影和PCI（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開(kāi)始在60分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死指南

二級(jí)預(yù)防治療急性ST段抬高型心肌梗死指南STEMI急性期后生存的病人必須制定二級(jí)預(yù)防治療計(jì)劃急性ST段抬高型心肌梗死指南降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的7%以下和膽固醇低于200mg/天）入院24小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測(cè)所有STEMI病人的血脂，STEMI后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg/dl

ａ．低密度脂蛋白膽固醇≥100mg/dl的病人必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類(lèi)藥物ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時(shí)處方使用他汀類(lèi)藥物治療非高