主動脈夾層進展

急性(jíxìng)主動脈夾層診治進展濱州醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院心內(nèi)科刁樹玲

第一頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層定義(Acuteaortadissection)急性主動脈夾層是血液(xuèyè)滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥第二頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)分類DeBakey分類：Ⅰ型：病變起始升主動脈延伸至降主動脈Ⅱ型：病變限于升主動脈至主動脈弓(zhǔdòngmàigōng)（左鎖骨下動脈開口近端）Ⅲ型：病變始于降主動脈左鎖骨下動脈開口延伸至腹主動脈Daily和Miller的Stanford分類：A型：凡升主動脈受侵犯者（包括Ⅰ和Ⅱ型）B型：病變在鎖骨下動脈開口遠端（即Ⅲ型）第三頁，共五十五頁。編輯課件主動脈夾層(jiācéng)分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|_____________|

AB第四頁，共五十五頁。編輯課件主動脈夾層(jiācéng)臨床分期依據(jù)病程：

病程短于2周：急性主動脈夾層(jiācéng)，占2/3病程長于2周：慢性主動脈夾層，占1/3第五頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)流行病學遺傳性先天性因素特發(fā)性主動脈中層(zhōngcéng)退變高血壓妊娠醫(yī)源性損傷(sǔnshāng)動脈硬化炎癥反應吸毒第六頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)病因主動脈中層(zhōngcéng)囊性變性：是先決條件血流動力學應激刺激或慢性刺激（如高血壓、平滑肌退行性變、妊娠）Marfan綜合征、主動脈縮窄等遺傳性、先天性畸形血管(xuèguǎn)壁、結(jié)締組織的內(nèi)在缺陷第七頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)病因高血壓:是導致夾層的重要(zhòngyào)因素高血壓引起動脈(dòngmài)壁平滑肌細胞的肥大、變性、中層壞死高血壓者可伴有主動脈粥樣斑塊潰瘍面第八頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層病因動脈硬化：非升主動脈夾層主要(zhǔyào)病因降主動脈缺乏滋養(yǎng)血管易發(fā)生動脈硬化和腹主動脈瘤動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破裂動脈硬化對逆行性主動脈夾層(jiācéng)起一定作用第九頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)病因損傷動脈(dòngmài)壁的其它原因主動脈膿腫、炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷(sǔnshāng)（主動脈內(nèi)插管、主動脈-冠狀動脈旁路術(shù)、動脈造影劑誤注入動脈內(nèi)膜）第十頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(一)突發(fā)劇烈胸痛（見于90%的患者）疼痛強度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示(tíshì)夾層分離的起始部位疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復出現(xiàn)提示夾層再次撕裂少數(shù)病人呈無痛性夾層第十一頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(二)高血壓伴“休克(xiūkè)”外貌約半數(shù)近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓除少數(shù)Marfan綜合征外，急性發(fā)作時都有高血壓，并伴有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而

貌似休克

夾層累及(lěijí)頭臂動脈可出現(xiàn)一側(cè)假性低血壓低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結(jié)果

第十二頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三)一)夾層破裂(pòl(fā)iè)或壓迫癥狀：心血管系統(tǒng)主動脈瓣返流：是近端夾層的重要特征之一脈搏異常：夾層血腫壓迫或內(nèi)膜片阻塞頭臂血管或鎖骨下動脈或股動脈致脈搏減弱或消失夾層血腫累及(lěijí)冠狀動脈致心絞痛或心肌梗死夾層血腫壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征夾層血腫破裂至心包腔引起心包積血、心臟壓塞第十三頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三)二)夾層破裂或壓迫癥狀(zhèngzhuàng)：神經(jīng)系統(tǒng)夾層血腫沿頭部無名(wúmíng)動脈或頸動脈向上撕裂或累及肋間動脈和錐動脈致神志障礙或昏迷肢體麻木、偏癱或截癱夾層血腫壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶夾層血腫壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner征第十四頁，共五十五頁。編輯課件三)夾層破裂或壓迫癥狀(zhèngzhuàng)：消化系統(tǒng)急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三)夾層累及腹主動脈及其分支，出現(xiàn)腹痛、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)夾層壓迫食道(shídào)出現(xiàn)吞咽困難，破入食道(shídào)引起大嘔血血腫壓迫腸系膜上動脈致小腸缺血性壞死第十五頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三)四)夾層(jiācéng)破裂或壓迫癥狀：泌尿系統(tǒng)夾層撕裂累及腎動脈引起腰痛或血尿血腫壓迫(yāpò)腎動脈出現(xiàn)腎臟急性缺血致急性腎功能不全或腎性高血壓第十六頁，共五十五頁。編輯課件五)夾層破裂或壓迫癥狀(zhèngzhuàng)：呼吸系統(tǒng)急性(jíxìng)主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三)夾層血腫破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血胸痛(xiōnɡtònɡ)或咯血；嚴重者可引起出血性休克第十七頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)死亡原因死亡原因并非最初的內(nèi)膜分離，而是由于分離進行性加劇引起的主動脈破裂及其嚴重并發(fā)癥未經(jīng)診治的急性主動脈夾層在頭48小時中死亡率為56%心包積血為最常見(chánɡjiàn)死亡原因，在2周內(nèi)死亡者占70%其它死亡原因：急性腎衰、缺血性壞死、腦卒中或大嘔血、大咯血致出血性休克第十八頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層實驗室檢查常規(guī)(chángguī)檢查對主動脈夾層分離的診斷無特殊意義，只能用于排除其它診斷的可能性第十九頁，共五十五頁。編輯課件心電圖檢查(jiǎnchá)急性主動脈夾層本身無特異性改變高血壓者有左室肥大勞損冠狀動脈受累(shòulěi)出現(xiàn)心肌缺血或心梗改變心包積血時出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變第二十頁，共五十五頁。編輯課件X-線平片檢查(jiǎnchá)應作為主動脈疾患的診斷常規(guī)發(fā)病(fābìng)前后對比主動脈形態(tài)發(fā)病后行一系列胸片追蹤主動脈進行性增寬X線的局限性：不具有確診的價值，對“定性”和“定量”有一定的限度第二十一頁，共五十五頁。編輯課件X線平片DSA造影(zàoyǐng)真腔巨大(jùdà)假腔第二十二頁，共五十五頁。編輯課件超聲及多普勒檢查(jiǎnchá)二維超聲心動圖可觀察到分離內(nèi)膜片的擺動征、真假雙腔征、主動脈根部擴張、主動脈增寬、主動脈瓣關(guān)閉不全和識別并發(fā)癥（心包積血、胸腔積血等）多普勒超聲：可檢出主動脈夾層分離管腔雙重回聲(huíshēng)之間的異常血流，還可進行夾層分型、破口定位、主動脈瓣返流定量分析和心室功能測定局限性：對主動脈弓以遠或局限性主動脈夾層診斷有困難（難以清晰顯示主動脈全貌），假陽性較高第二十三頁，共五十五頁。編輯課件CT檢查(jiǎnchá)可顯示主動脈擴張、鈣化而向管腔中央移位的內(nèi)膜或動脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣（呈極薄的低密度線影）、假腔內(nèi)新鮮血栓形成所致的密度增高影等局限性：對降主動脈夾層準確性高，而對主動脈升、弓段扭曲可致假陽性或假陰性不能確定(quèdìng)夾層分離的入、出口和分支血管情況不能估計主動脈瓣關(guān)閉不全第二十四頁，共五十五頁。編輯課件CTA檢查(jiǎnchá)第二十五頁，共五十五頁。編輯課件第二十六頁，共五十五頁。編輯課件CTA三維重建第二十七頁，共五十五頁。編輯課件MRI檢查(jiǎnchá)可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多參數(shù)成像，且不需造影劑即可全面觀察病變類型和范圍及解剖形態(tài)的變化尤其是夾層累及腹主動脈時，可清晰顯示夾層的真、假腔、內(nèi)膜撕裂的位置及病變與主動脈分支的關(guān)系缺點：費用高不能對帶起搏器和人工關(guān)節(jié)等金屬的病人進行檢查(jiǎnchá)不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況第二十八頁，共五十五頁。編輯課件MRI第二十九頁，共五十五頁。編輯課件主動脈DSA造影(zàoyǐng)最大的優(yōu)點是能證實內(nèi)膜撕裂的入口、出口，能明確主動脈分支和主動脈受累情況，估計(gūjì)主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴重程度對外科醫(yī)生確立診斷、制定手術(shù)計劃多數(shù)認為是必要的局限性：為創(chuàng)傷性檢查，對急性期極危重者有一定危險性第三十頁，共五十五頁。編輯課件左腎動脈未顯影(xiǎnyǐng)第三十一頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)早期急診治療所有高度(gāodù)懷疑者均應收入急診監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、尿量等減輕疼痛，防止夾層進一步擴展：及時(jíshí)降低收縮壓：控制在100~110mmHg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最低水平控制心室率：無論是否有高血壓或疼痛應給予β-阻滯劑，使心率控制在60~70bpm，以便降低脈搏的陡度（dp/dt）第三十二頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層早期治療藥物(yàowù)選擇

首先靜脈(jìngmài)應用血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油β-受體阻滯劑：心得安、倍他樂克

鈣拮抗劑：佩爾地平、地爾硫卓（合貝爽）

受體阻滯劑：拉貝洛爾（柳氨芐心定）、烏拉地爾（壓寧定）

第三十三頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層早期治療(zhìliáo)藥物選擇應合理選擇或聯(lián)合應用(yìngyòng)口服降壓藥物加強療效需注意，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者降低血壓后可使缺血加重，不可采用過度降壓治療對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β-受體阻滯劑以降低心肌收縮力第三十四頁，共五十五頁。編輯課件急性(jíxìng)主動脈夾層內(nèi)科長期治療適應癥：遠端夾層而無并發(fā)癥穩(wěn)定的、孤立的弓部夾層穩(wěn)定的慢性夾層（發(fā)病(fābìng)2周以上而無并發(fā)癥的夾層）第三十五頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層內(nèi)科長期(chángqī)治療治療目的(mùdì)：控制血壓和減低dp/dt，使血壓控制在130mmHg以下治療藥物：以兼?zhèn)湄撔约×ψ饔煤徒祲鹤饔玫乃幬餅橐耍é?阻滯劑、鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等單用或聯(lián)合應用）第三十六頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層(jiācéng)外科適應癥急性近端夾層急性遠端夾層伴有下列并發(fā)癥：重要臟器(zānɡqì)的進行性損害夾層破裂或瀕于破裂（囊性動脈瘤的形成是破裂的征兆）逆向擴展累及升主動脈Marfan綜合征慢性夾層只在有進行性嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全或夾層繼續(xù)擴大時才進行手術(shù)第三十七頁，共五十五頁。編輯課件急性主動脈夾層外科(wàikē)治療目的(mùdì)和方法切除內(nèi)膜撕裂(sīliè)的主動脈消滅夾層假腔的入口重建主動脈置換人造血管和瓣膜主動脈內(nèi)支架置入術(shù)手術(shù)死亡率20%!!第三十八頁，共五十五頁。編輯課件

腔內(nèi)治療(zhìliáo)的原理經(jīng)皮主動脈內(nèi)覆膜支架置入術(shù)

是建立在傳統(tǒng)血管外科技術(shù)(jìshù)與血管腔內(nèi)介入技術(shù)(jìshù)之上的新的治療模式。開創(chuàng)了擴張性血管病治療的新篇章。第三十九頁，共五十五頁。編輯課件介入治療(zhìliáo)適應證Ⅲ型主動脈夾層(jiācéng)第四十頁，共五十五頁。編輯課件TALENT?Stent-Graft第四十一頁，共五十五頁。編輯課件第四十二頁，共五十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)目的與方案

目的

阻止病情發(fā)展預防瘤體破裂改善臟器血供

方案？封堵第一裂口(lièkǒu)(入口)…………第四十三頁，共五十五頁。編輯課件

(1）CTA

(2)MRA

(3)DSA

裂口(lièkǒu)的評估方法第四十四頁，共五十五頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)方法局麻或全身麻醉左肱動脈(dòngmài)穿刺置造影管解剖單側(cè)股動脈放入超強導絲放入輸送器定位釋放及球囊擴張造影檢查、關(guān)閉切口第四十五頁，共五十五頁。編輯課件手術(shù)過程切開第四十六頁，共五十五頁。編輯課件

暴露(bàolù)股動脈第四十七頁，共五十五頁。編輯課件動脈(dòngmài)穿刺第四十八頁，共五十五頁。編輯課件導絲導入