腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置

腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理(hélǐ)使用第四季度靜療培訓(xùn)(péixùn)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件

"無(wú)腸女"生存30年創(chuàng)紀(jì)錄靠全靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)維持生命

國(guó)內(nèi)首例依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)維持(wéichí)生命的“無(wú)腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”，成為世界上存活時(shí)間最長(zhǎng)的“無(wú)腸人”。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)腸外營(yíng)養(yǎng)的定義及適應(yīng)癥1腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用2腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置34

4輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理(hùlǐ)第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件一、什么(shénme)是腸外營(yíng)養(yǎng)液（PN）第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

指無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物或攝取的營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)靜脈(jìngmài)提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)定義第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件胃腸道外全面營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）：

指所有營(yíng)養(yǎng)素完全(wánquán)經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)定義第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)定義??第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件消化系統(tǒng)疾?。合蜡洝⒀仔阅c病、短腸綜合征、中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良版胃腸功能障礙者大面積燒傷、嚴(yán)重感染與敗血癥、急性腎衰竭術(shù)前準(zhǔn)備、妊娠劇吐與神經(jīng)性厭食、高分結(jié)代謝狀態(tài)其他：腫瘤化療或放療引起的胃腸道反應(yīng)等短期不能由腸內(nèi)獲得營(yíng)養(yǎng)的患者TPN適應(yīng)(shìyìng)證第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)休克、器官功能衰竭終末期TPN禁忌癥

第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件2023/7/412腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的臨床應(yīng)用第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件營(yíng)養(yǎng)不良是臨床(línchuánɡ)普遍問(wèn)題國(guó)家(guójiā) 病人組 發(fā)生率(%)USA 普外科 65USA 內(nèi)科 48USA 內(nèi)科 3245UK 矯形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性腸病 3050132023/7/4第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件臨床專科NRS2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營(yíng)養(yǎng)支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國(guó)內(nèi)住院患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況中國(guó)(zhōnɡɡuó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006,14:263

2023/7/41414第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件何時(shí)(héshí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？Ⅰ、確定對(duì)象

（營(yíng)養(yǎng)篩查）主觀全面評(píng)定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美國(guó)ASPEN指南推薦1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mininutritionalassessment,MNA1999)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——?dú)W洲(ōuzhōu)ESPEN指南推薦2002Ⅱ、確定時(shí)機(jī)152023/7/4第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件ESPEN推薦應(yīng)用“營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)作為判斷(pànduàn)患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)：

1、以住院患者為對(duì)象

2、具有循證基礎(chǔ)

3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則2023/7/416第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)篩查的內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)年齡(niánlíng)評(píng)分：70歲及以上加1分3項(xiàng)總評(píng)(zǒngpíng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422023/7/417第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件一、基本資料身高（m）體重（kg）體重指數(shù)（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病狀態(tài)●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2●顱腦損傷、骨髓移植、加護(hù)病患（APACHE>10分）3營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件三、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)●正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0●3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%-50%1●2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5-20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%-75%2●1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%-100%3四、年齡●年齡≥70歲1營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定總分3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃分值<3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2023/7/420第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件入院(rùyuàn)病人病人(bìngrén)篩選營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)價(jià)制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施療效評(píng)估病人監(jiān)測(cè)結(jié)束結(jié)束治療病人重新評(píng)價(jià)以及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃修正有風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)需再營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)狀況改變

如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療？營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程21第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件TPN如何(rúhé)配置輸注路徑是什么？第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件組成(zǔchénɡ)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品2023/7/423腸外營(yíng)養(yǎng)液第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件三小營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種242023/7/4第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件配置室清潔：有條件者在生物安全柜內(nèi)配置，配液前后用75%酒精清潔臺(tái)面，并紫外線照射(zhàoshè)20min。配置室的無(wú)菌物品每周消毒2次。每月細(xì)菌培養(yǎng)1次配置前物品準(zhǔn)備齊全，減少走動(dòng)配置(pèizhì)前準(zhǔn)備第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件TPN配制(pèizhì)順序?qū)㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑（當(dāng)無(wú)脂肪乳劑時(shí)，不能使用脂溶性維生素）2023/7/426一微量元素電解質(zhì)＋葡萄糖或氨基酸二水溶、磷酸鹽＋葡萄糖三脂溶性維生素＋脂肪乳第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件1、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入(jiārù)氨基酸內(nèi)2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液

3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi)4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物

注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行TPN的配制(pèizhì)程序第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件1.鈣劑和磷制劑應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)≥1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí),脂肪乳劑喪失(sàngshī)其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。一般24小時(shí)內(nèi)輸完5.氨基酸具有緩沖和調(diào)節(jié)PH的作用，故應(yīng)添加高濃度的氨基酸。6.胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。配置(pèizhì)的注意事項(xiàng)2023/7/428第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)液的保存1．避光、冷藏保存。脂肪乳劑、含水溶性維生素的全營(yíng)養(yǎng)混合液尤應(yīng)注意避光。2．配制完畢但暫時(shí)不輸注的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)放置于冰箱4℃內(nèi)環(huán)境(huánjìng)中，準(zhǔn)備輸注前l(fā)～2h從冰箱中取出，置于常溫下預(yù)熱。

3．配制完畢的全營(yíng)養(yǎng)混合液在常溫下放置時(shí)間不超過(guò)24h。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能(gōngnéng)評(píng)估有胃腸道功能(gōngnéng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空腸管無(wú)胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)短期(<2周)長(zhǎng)期(>2周)胃腸道功能恢復(fù)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)是否是否營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評(píng)估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎302023/7/4第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件2023/7/431TPN輸注途徑(tújìng)周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管胸前隧道(suìdào)輸液港經(jīng)外周中央靜脈插管（PICC）322023/7/4第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件中央(zhōngyāng)和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以332023/7/4第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件2023/7/434外周靜脈(jìngmài)輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

臨床診療(zhěnliáo)指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件2023/7/435外周靜脈(jìngmài)輸注禁忌癥不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國(guó)(měiɡuó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.2002第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便容易操作；并發(fā)癥少；很多病人都容易接受；費(fèi)用較少缺點(diǎn)輸液容量受限易引起靜脈炎外周靜脈(jìngmài)營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)最好通過(guò)(tōngguò)中心靜脈導(dǎo)管供給營(yíng)養(yǎng)，特別是長(zhǎng)期需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的病人。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件2023/7/437中心(zhōngxīn)靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因(yuányīn)，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件優(yōu)點(diǎn)高熱量需求；較大的輸液體積；較高濃度的輸液；長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn)并發(fā)癥較多且嚴(yán)重配置三升袋需要管道的特殊護(hù)理費(fèi)用較高中心靜脈(jìngmài)營(yíng)養(yǎng)第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件1.靜脈通道護(hù)理2.輸注期間護(hù)理：勤巡視、及時(shí)調(diào)節(jié)(tiáojié)滴數(shù)，推薦使用輸液泵輸注。一般情況下，開(kāi)始輸注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）遞增，直到所需速度，通常不超過(guò)120ml/h輸注TPN的護(hù)理(hùlǐ)第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件輸注過(guò)程(guòchéng)中護(hù)理輸注TPN的護(hù)理(hùlǐ)神志有無(wú)脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)定時(shí)檢查血糖、肝腎功能第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件1.用于輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸液器每隔24h

更換1次，疑污染立即更換2.更換輸液器時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3.所有給藥裝置應(yīng)為螺口鏈接裝置4.應(yīng)考慮選擇精密輸液器并應(yīng)用于藥物(yàowù)輸

入系統(tǒng)輸注裝置(zhuāngzhì)的護(hù)理第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥的預(yù)防（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)(yǒuguān)的主要并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥

（三）感染性并發(fā)癥

第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件（一）靜脈穿刺(chuāncì)和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥氣胸:病人靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)考慮氣胸的發(fā)生。血管(xuèguǎn)損傷胸導(dǎo)管損傷第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。整理課件靜脈(jìngmài)穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管移位:導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應(yīng)給予停止輸液，拔管和局部處理。靜脈炎:多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，輸液部位可見(jiàn)靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般(yībān)經(jīng)濕敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝消