牙周病學(xué)第十章牙周炎

《牙周病學(xué)》第十章牙周炎口腔內(nèi)科教研室1圖1圖22牙齦炎癥有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附著喪失無有，能探到釉牙骨質(zhì)界牙槽骨吸收無嵴頂吸收，或硬骨板消失治療結(jié)果病變可逆，組織恢復(fù)正常炎癥消退，病變靜止，但已破壞的支持組織難以完全恢復(fù)正常牙齦炎早期牙周炎慢性牙周炎3第一節(jié)慢性牙周炎

ChronicPeriodontitis，CP

4

慢性牙周炎是最常見的一種牙周炎，可累及多數(shù)牙齒。牙位特異性，磨牙和下前牙區(qū)易患病。

慢性牙周炎發(fā)生過程5臨床表現(xiàn)1.年齡和性別成年人，35歲以后患病率明顯增高，無性別差異2.牙齦的炎癥和附著喪失有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度較為一致3.分型和分度全口牙中有附著喪失和骨吸收的位點(diǎn)數(shù)≤30%者為局限型，若>30%的位點(diǎn)受累，則為廣泛型61、附著喪失(CAL)程度（severityofclinicalattachmentloss）2、牙槽骨吸收程度（severityofalveolarboneresorption）3、牙周袋深度（periodontalpocketdepth）7慢性牙周炎輕度=牙齦炎癥，牙周袋≦4mm，AL1—2mm，骨吸收不超過根長1/3中度=牙周袋≦

6mm，AL3—4mm，骨吸收不超過根長1/2，輕度松動(dòng)，輕度根分叉病變重度=牙周袋＞6mmAL≥5mm，骨吸收超過根長1/2甚至2/3，松動(dòng)，根分叉病變。重度中度輕度8重度慢性牙周炎（臨床相）59歲男性，牙齦腫痛2周伴牙齦出血40年。全口大量牙石菌斑，牙齦紅腫伴有明顯退縮，普遍溢膿和出血，探診深度5～9mm。9重度慢性牙周炎（同一患者的X線片）全口牙槽骨水平型吸收達(dá)根長的1/2到2/3，

16和26骨吸收達(dá)到或超過根尖區(qū)，磨牙根分叉區(qū)見骨低密度影像或透射影像。(馮向輝醫(yī)師提供)101牙齦炎癥，易出血2牙周袋形成，附著喪失3牙槽骨水平或垂直吸收4牙齒松動(dòng)或移位臨床表現(xiàn)117根面齲5食物嵌塞8急性牙周膿腫6繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷9逆行性牙髓炎10口臭臨床表現(xiàn)12慢性牙周炎四大臨床特征牙齦炎癥牙周袋形成牙槽骨吸收牙齒松動(dòng)臨床表現(xiàn)13診斷特征1.多為成年人，也可見于兒童或青少年2.有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度較為一致3.根據(jù)累及的牙位數(shù)，可進(jìn)一步分為局限型和廣泛型；根據(jù)牙周附著喪失的程度，可分為輕度、中度、重度4.全身一般健康，也可有某些危險(xiǎn)因素，如吸煙、精神壓力、骨質(zhì)疏松等14治療目標(biāo)：徹底清除牙菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦炎癥，使牙周袋變淺，爭取適當(dāng)?shù)难乐芙M織再生，并維持療效。七、治療原則慢性牙周炎15

通過衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者控制菌斑，并讓患者了解促進(jìn)慢性牙周炎發(fā)展的全身因素，包括糖尿病、吸煙、增齡、基因易感性、精神緊張、營養(yǎng)狀況、HIV感染、濫用藥物等?？谇恍l(wèi)生宣教（OHI）治療原則清除菌斑生物膜，控制感染16清除局部致病因素

1.齦上潔治、齦下刮治、去除菌斑和牙石。治療原則17治療原則182、去除或控制慢性牙周炎的局部促進(jìn)因素：A．去除或磨改充填體懸突；B．修改不合適的義齒；C．修復(fù)導(dǎo)致食物嵌塞的接觸區(qū)；D．正畸移位牙齒；E．治療牙合創(chuàng)傷。

清除局部治病因素治療原則19清除局部致病因素3.牙周袋內(nèi)局部放置藥物：對于一些炎癥嚴(yán)重、肉芽組織增生的深牙周袋，可用藥物處理袋壁。輔助緩釋劑：甲硝唑、四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、多西環(huán)素治療原則20經(jīng)以上基礎(chǔ)治療6-8周后，復(fù)查仍有5mm以上牙周袋，探診出血，或有些牙石難以徹底清除，應(yīng)考慮牙周手術(shù)。

通過翻瓣術(shù)刮除根面和根分叉處的牙石治療原則牙周手術(shù)21通過修整牙齦和牙槽骨外形降低牙周袋深度牙周手術(shù)：治療原則22調(diào)牙合、松牙固定等治療消除患牙的咬合創(chuàng)傷建立平衡的牙合關(guān)系23全身治療牙周病治療應(yīng)考慮全身因素：糖尿病：糖尿病人無牙頜比正常人高15倍心臟?。杭?xì)菌性心內(nèi)膜炎；粥樣硬化斑內(nèi)，至少含1種牙周微生物治療原則24吸煙者對牙周治療反應(yīng)性差，應(yīng)勸患者戒煙：Smokingisamajorcauseofperiodontaldisease.Smokersare4xaslikelytodevelopperiodontitisasnon-smokers.Smokingmayberesponsibleformorethanhalfoftheperiodontaldisease.Upto90%ofrefractory（反復(fù)發(fā)作的）periodontitispatientsaresmokers.治療原則25消除微生物聚集部位有利于鄰牙的徹底治療避免牙槽骨的繼續(xù)吸收避免反復(fù)發(fā)作牙周膿腫避免偏側(cè)咀嚼拔除患牙26預(yù)防牙周病復(fù)發(fā)有賴于日常持之以恒的菌斑控制，以及定期復(fù)查、監(jiān)測。1、指導(dǎo)患者控制菌斑：Tooth-brushingCleaningInterteeth洗必泰漱口液療效維護(hù)和防止復(fù)發(fā)治療原則272、定期復(fù)查、監(jiān)測。復(fù)查內(nèi)容包括：口腔衛(wèi)生狀況牙齦炎癥牙周袋深度牙槽骨情況修復(fù)體情況治療原則28局限型侵襲性牙周炎廣泛型侵襲性牙周炎第二節(jié)侵襲性牙周炎Aggressive

Periodontitis，AgP29

是一組在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均與慢性牙周炎有明顯區(qū)別的牙周炎。發(fā)生于全身健康的年輕人，疾病進(jìn)展迅速，有家族聚集性侵襲性牙周炎30一、侵襲性牙周炎病因31微生物（microbiology）主要致病菌：伴放線聚集桿菌（Aa）齦下菌斑中陽性率90％至100％以上；Aa對牙周組織有毒性和破壞作用:1)白細(xì)胞毒素，殺傷白細(xì)胞使其產(chǎn)生溶酶體酶。2）抑制PMN的趨化3）產(chǎn)生內(nèi)毒素4）產(chǎn)生膠原酶5）產(chǎn)生成纖維細(xì)胞抑制因子、破骨細(xì)胞激活因子等引發(fā)宿主的免疫反應(yīng)：明顯升高的抗Aa抗體侵襲性牙周炎全身背景：中性粒細(xì)胞和（或）單核細(xì)胞的趨化功能降低。存在家族聚集性。32二、侵襲性牙周炎臨床特點(diǎn)33年齡與性別（AgeandGender）：青春前期～35歲，甚至更大年齡，女多于男，有報(bào)告無性別差異?？谇恍l(wèi)生狀況（OralHygiene）：破壞程度與刺激物量不成比例,牙齦炎癥輕微卻有深牙周袋,晚期發(fā)生牙周膿腫。1、局限型侵襲性牙周炎34好發(fā)牙位（tooth-specificity）:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右對稱。早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙，但至少應(yīng)侵犯1個(gè)第一恒磨牙。侵襲性牙周炎35

X線片（radiograph）：第一恒磨牙近中/遠(yuǎn)中牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”，切牙區(qū)為水平吸收。侵襲性牙周炎363738病變進(jìn)展快：牙周破壞速度比慢性牙周炎快3～4倍。在4～5年內(nèi)牙周附著喪失可達(dá)50%～70%。早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和移位：切牙和第一磨牙松動(dòng)，自覺咀嚼無力。切牙出現(xiàn)間隙呈扇形散開；后牙移位較少可出現(xiàn)不同程度的食物嵌塞。家族聚集性：患者的同胞有50%患病機(jī)會(huì)。侵襲性牙周炎39局限型侵襲性牙周炎16歲女性，前牙出現(xiàn)間隙并伸長、后牙咬硬物無力半年。口腔衛(wèi)生良好，僅在11探及齦下牙石，牙齦粉紅，形態(tài)未見異常。11、16、36、46探診深度6～8mm，BI3～4，其余探診深度<3mm。4016,36,46牙槽骨角型吸收達(dá)根長的1/3至1/2，11牙槽骨吸收達(dá)根長1/3（任秀云醫(yī)師提供）局限型侵襲性牙周炎（同一患者的曲面斷層片）4130歲以下多見。廣泛的鄰面附著喪失，侵犯其他恒牙3個(gè)以上。有嚴(yán)重而快速的附著喪失和骨吸收，牙齦炎癥明顯，鮮紅色，可有溢膿；菌斑牙石的沉積量因人而異，多數(shù)患者有大量的菌斑牙石一般對常規(guī)治療如刮治和全身藥物有明顯療效，少數(shù)效果不佳2、廣泛型侵襲性牙周炎42廣泛型侵襲性牙周炎18歲女孩，刷牙出血3年。牙齦紅腫，鄰面深袋6～10mm，多個(gè)牙松動(dòng)。上中切牙有間隙。父母均有重度牙周炎。43廣泛型侵襲性牙周炎（同一患者的X線片）牙槽骨不同程度廣泛吸收，以第一磨牙和切牙為重，除此以外的患牙超過3顆。(周爽英醫(yī)師提供)44三、侵襲性牙周炎診斷特點(diǎn)年齡一般在35歲以下，但也可超過無明顯的全身疾病快速的骨吸收和附著喪失家族聚集性牙周破壞程度與菌斑及局部刺激量不一致侵襲性牙周炎451．首要的治療是徹底消除感染：齦上潔治，齦下刮治，控制菌斑。2．抗菌藥物的應(yīng)用：如甲硝唑和阿莫西林

3．調(diào)整機(jī)體防御功能：六味地黃丸；戒煙

侵襲性牙周炎四、侵襲性牙周炎治療原則464．正畸治療：炎癥控制后，亦能考慮正畸。

5．療效維護(hù)：遠(yuǎn)期療效取決于患者的依從性以及維護(hù)治療的措施。由于侵襲性牙周炎與全身因素、免疫缺陷和微生物間的關(guān)系復(fù)雜，并不是所有的病例都能完全控制，對這些病例的治療目標(biāo)是：減緩牙周病的進(jìn)展47CPLAgPGAgP主要見于成人青少年多在30歲以下也可見于兒童（青春期前后）或更大慢到中等速度進(jìn)展快速進(jìn)展快速進(jìn)展，陣發(fā)性菌斑量與破壞程度一致菌斑量與破壞程度不一致不定，有時(shí)一致病變分布不定局限于切牙、第一磨牙除切、第一磨牙無固定類型其他牙不超過2個(gè)其他牙超過3個(gè)無明顯家族聚集性明顯家族聚集性明顯家族聚集性多有齦下牙石一般無或少齦下牙石可有或無齦下牙石48指由于全身疾病而伴有嚴(yán)重、迅速的牙周組織破壞的疾病，好發(fā)兒童、少年期。其不同于一般的牙周炎。第三節(jié)

反映全身疾病的牙周炎包括遺傳性疾病、血液疾?。ò准?xì)胞數(shù)量和功能的異常、白血病）兩類。49一掌跖角化-牙周破壞綜合征手掌、足底、膝部、肘部過角化、鱗屑、皸裂50深袋溢膿口臭骨吸收牙根細(xì)而尖（牙骨質(zhì)發(fā)育不佳）51乳牙損害5-6歲開始脫落52二Down綜合征乳牙恒牙均可損害，牙齦炎癥、深袋、松動(dòng)牙骨質(zhì)薄或無、牙根纖細(xì)（100％患牙周炎）53面部扁平、眶距寬、低鼻梁、頜骨發(fā)育不良頸部短粗54掌跖角化-牙周破壞綜合征、Down綜合征的共同點(diǎn)細(xì)菌及遺傳因素乳、恒牙均可受損有明顯的牙齦炎癥，紅、腫，出血骨吸收進(jìn)展迅速，牙周袋深，牙松動(dòng)、脫落治療原則：菌斑控制55糖尿病本身不引起牙周炎但可加速牙周炎的進(jìn)展牙周表現(xiàn)：牙周組織炎癥較重，齦緣紅腫，成肉芽狀增生，牙槽骨破壞迅速，深牙周袋，牙松動(dòng)，易形成牙周膿腫。

四糖尿?。ㄌ悄虿⌒脱乐苎祝?6糖尿病57未經(jīng)控制的糖尿病屬于牙周手術(shù)禁忌癥切開牙周膿腫時(shí)先給與抗菌素請?？漆t(yī)生調(diào)整胰島素用量手術(shù)宜小、時(shí)間短（2小時(shí)內(nèi)）、完全鎮(zhèn)痛防止治療過程中的低血糖發(fā)作糖尿病治療注意事項(xiàng)：58控制糖尿病有利于牙周炎的治療；也有報(bào)告徹底有效的牙周治療，亦可減少患者對胰島素的需要量，因?yàn)檠乐芨腥镜目刂茖p少血清的糖化末端產(chǎn)物。糖尿病59五艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS)在受到人類免疫缺陷病毒(HIV)感染后，血清可呈現(xiàn)對HIV的抗體陽性，但臨床上尚無癥狀，潛伏期可持續(xù)數(shù)年甚至10年。約30％的患者首先出現(xiàn)口腔癥狀，且位于