三叉神經(jīng)痛的診斷和治療

三叉神經(jīng)痛的診斷和治療倪家驤單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院基礎(chǔ)問答1．三叉神經(jīng)分為以下三個(gè)分支：A面神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)B眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)C耳顳神經(jīng)、翼腭神經(jīng)、頰神經(jīng)2.三叉神經(jīng)痛最常受累的分支為：.第1支B第2支C第3于忍受。絕大多數(shù)為單側(cè)性，半數(shù)以上有明顯的觸發(fā)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)。飲食、說話、洗臉、風(fēng)吹均容易，但治療困難，是多學(xué)科臨床研究的熱點(diǎn)疾病。第一節(jié)三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷一、臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛患者主要表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛第2第在上唇外側(cè)、鼻翼、頰部、舌等處稍加觸動(dòng)即可誘發(fā)，故稱扳機(jī)點(diǎn)”。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預(yù)兆鐘。突發(fā)突止，間歇期正常。重者發(fā)作時(shí)在床上翻滾，并有自殺念頭。每次發(fā)作時(shí)間由幾秒鐘到幾分鐘不等。在夜間發(fā)作減輕或停止。一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體性劇痛時(shí)，要想到有三叉神經(jīng)痛的可能。二、三叉神經(jīng)痛的診斷三叉神經(jīng)痛的診斷一般說來是較容易的。診斷的依據(jù)是患者的臨床表現(xiàn)，一般不需要進(jìn)行特殊的輔助檢查，當(dāng)懷疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)有針對性地進(jìn)行檢查。三叉神經(jīng)痛的主要診斷要點(diǎn)如下：1發(fā)痛部位為三叉神經(jīng)或其某分支的分布區(qū)(見圖)。2多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時(shí)絕大部分患者完全不痛，僅極少數(shù)患者仍有輕度疼痛。3．大多數(shù)患者有“扳機(jī)點(diǎn)”即觸發(fā)點(diǎn)刺激這些點(diǎn)可引起疼痛發(fā)作再刺激“扳機(jī)點(diǎn)”則不引起發(fā)作。495%以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性。5疼痛發(fā)作時(shí)不合并有惡心、嘔吐。6對此病一般鎮(zhèn)痛藥物完全無效，7．病程冗長。三、三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷雖然三叉神經(jīng)痛的診斷并不困難，但誤診亦有發(fā)生。本病應(yīng)與下列疾患相鑒別：(一)三叉神經(jīng)支炎屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，此病多發(fā)生于眶上神經(jīng)，為持續(xù)性劇痛，發(fā)作后數(shù)日，部分患者額部出現(xiàn)帶狀皰疹(見圖)。少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與潰瘍。病原是一種病毒。此病有自限性，大多在1～3麻醉藥、糖皮質(zhì)激素溶液，皆有效。二牙痛牙有無病變；牙痛的陣發(fā)性不太明顯；牙痛無“扳機(jī)點(diǎn)”；牙痛的發(fā)作與食物冷熱關(guān)系很大。三副鼻竇炎或腫瘤一樣通暢，細(xì)查各鼻竇的壓痛點(diǎn)；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點(diǎn)在上額竇癌更為顯著；患側(cè)面部有時(shí)腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；線檢查可幫助明確診斷。四半月神經(jīng)節(jié)附近的腫瘤外，還可同時(shí)有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經(jīng)支感覺喪失，以及其他顱內(nèi)腫瘤的癥狀，如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等。顱底線檢查，巖骨尖區(qū)有時(shí)有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。C、線造影檢查可幫助診斷。五膝狀神經(jīng)節(jié)痛腺的分泌中間神經(jīng)主要司理舌前2味覺和耳鼓膜及外耳道后壁的感覺也有些纖維司理并面神經(jīng)麻痹或面部抽搐，并有時(shí)在軟腭上、扁桃體窩內(nèi)及外耳道處，發(fā)生皰疹并味覺喪失。六舌咽神經(jīng)痛怕吞咽酸、苦食品。易伴發(fā)心動(dòng)過緩或眩暈。患者多為3～6歲的人。此病頗為少見，發(fā)病率大約為三叉神經(jīng)痛的1。用1的卡因液涂布咽后壁或扁桃體區(qū)的“扳機(jī)點(diǎn)”可停止發(fā)作。此外，三叉神經(jīng)痛，痛在舌尖及舌緣，亦可資鑒別。七血管性偏頭痛至數(shù)日。此病發(fā)作多有一定的時(shí)間規(guī)律。難以確診時(shí)可行口服麥角胺幫助鑒別診斷。第二節(jié)三叉神經(jīng)痛的治療由于三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W和病理學(xué)至今還不清楚，所以，治療的目的應(yīng)是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法至今仍是多種多樣。可大概分為無創(chuàng)和有創(chuàng)治療方法。無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、治療。有創(chuàng)治療方法包括手術(shù)療法、注射療法和射頻熱凝療法。一、一般療法一藥物療法．卡馬西平(carbama別名痛驚ne)癲寧、酰胺咪嗪，為咪嗪類抗癲癇和抗三叉神經(jīng)痛藥?？诜_始每日次，以后可每日次。每日00.，分～次服用，每日極量1.。服藥2～4即有鎮(zhèn)痛效果。其副作用是厭食、頭暈、頑固性失眠、皮疹等。此藥亦可與0.妥英鈉同服。．苯妥英鈉(sodiumny丁(dila，為白色粉末，無臭，味微苦。易溶于水，幾乎不溶于乙醚或氯仿，在空氣中易潮解。藥理學(xué)作用：本品為乙內(nèi)酰脲類抗癲癇大發(fā)作和抗精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作藥。對大腦皮層運(yùn)動(dòng)失常及維持和預(yù)防癲癇發(fā)作。用于三叉神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛，口服每次120日～次；用于心律失常，每次120日～次；用于高血壓，每次10日次；防止癲癇大發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，每次5～10日次。二中藥治療祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”范疇古醫(yī)書中有“首二、三叉神經(jīng)痛注射療法三叉神經(jīng)周圍支阻滯是臨床治療三叉神經(jīng)痛的常用方法注射的部位主要是三叉神經(jīng)分支情程度關(guān)系密切。一眶上神經(jīng)阻滯術(shù)1穿刺操作方法患者取坐位或仰臥位，在眶上眉毛外，眼眶上緣中、內(nèi)1界或離正中線23摸出切跡或用棉簽觸壓眶緣找到放射性痛點(diǎn)的位置皮膚消毒及局部麻醉后，采用短細(xì)針頭自切跡或壓痛點(diǎn)垂直刺入皮膚并直達(dá)骨面若無觸電樣感則改變針頭的方向在附近尋找，出現(xiàn)放射痛時(shí)注藥則阻滯效果較好。2常用藥物常用1～2普魯卡因或1利多卡因及神經(jīng)阻滯合劑等神經(jīng)破壞藥則可選用9醇或無水乙醇或苯酚制劑。3適應(yīng)證適用于三叉神經(jīng)第支痛者。單純局部麻醉藥阻滯也可用于前額部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和頭痛。4并發(fā)癥注藥后常有上眼瞼水腫，多在數(shù)日內(nèi)消退。注射乙醇后，少數(shù)患者殘留局部疼痛可達(dá)周，嚴(yán)重者可局部注射普魯卡因數(shù)次。二眶下神經(jīng)阻滯術(shù)穿刺操作方法眶下神經(jīng)阻滯的穿刺路徑有兩種，從外面直接刺入眶下孔法較常用，經(jīng)口腔穿刺法使用較少。患者取仰臥位。局部消毒后，操作者戴無菌手套，先在眶下緣正下方1c并距鼻中線3cm處摸出眶下孔。或采用另一種定位方法，由眼外角到上唇中點(diǎn)連一線，再由眼內(nèi)角外l向于鼻翼旁l以細(xì)短針頭刺入皮膚同時(shí)采用另一手的食指壓住眶下緣以防針尖滑脫而傷針尖在周圍輕輕試探并尋找眶下孔。當(dāng)針尖滑入骨孔時(shí)應(yīng)當(dāng)有落空感，患者隨即出現(xiàn)放射痛。然后使針尖向外、上、后方成40°～45°角沿眶下管緩慢深入～10m，回吸試驗(yàn)無血，先注入2普魯卡因0.～l待眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木后，再緩慢注射95或無水乙醇0.～ll其他藥物及神經(jīng)阻滯合劑。適應(yīng)證適用于三叉神經(jīng)第支痛者。三后上齒槽神經(jīng)阻滯術(shù)1后上齒槽孔的解剖上頜骨的后側(cè)即顳下面的最突出部分是上頜結(jié)節(jié)，后上齒槽孔即位于此結(jié)節(jié)上。該孔是后上齒槽神經(jīng)進(jìn)入上頜骨而達(dá)臼齒的通道，多為單孔，少數(shù)為～個(gè)，個(gè)別亦可缺如。2穿刺操作方法患者取坐位或仰臥位頭轉(zhuǎn)向健側(cè)穿刺點(diǎn)在顴骨下緣與齒槽嵴成角處，即相當(dāng)于過眼眶外緣的垂線與顴骨下緣相交點(diǎn)局部消毒后先用手指將附近皮膚向下前方拉緊有利于下一步針尖朝內(nèi)側(cè)傾斜，繼之以4～5c長針頭自穿刺點(diǎn)稍向后、上、內(nèi)方刺入直達(dá)齒槽嵴的后側(cè)骨面，然后緊貼骨面緩慢深入～2.5cm達(dá)后上齒槽孔附近，一般很少出現(xiàn)電擊感?；爻樵囼?yàn)無血，先注入2普魯卡因2待臼齒出現(xiàn)麻木感后，再注射95乙醇或無水乙醇1m，或神經(jīng)阻滯合劑。后上齒槽神經(jīng)阻滯還可經(jīng)口腔入路進(jìn)行?；颊呷∽换蜓雠P位，局部消毒后，用10c長、中部彎曲成大約150°角的針頭，在第～臼齒間隙上的黏膜襞處作45°角向后上方刺入，并緊貼骨面深入至253達(dá)上頜結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為此法較容易發(fā)生感染，在采用乙醇進(jìn)行阻滯時(shí)應(yīng)注意。3適應(yīng)證適用于三叉神經(jīng)第支痛患者。4并發(fā)癥乙醇阻滯后常發(fā)生局部腫脹、輕微血腫，可自行消退。四上頜神經(jīng)阻滯術(shù)1頜神經(jīng)的解剖和定位上頜神經(jīng)主干經(jīng)圓孔穿出顱腔而至翼腭窩并在此處開始分支。填充的脂肪組織。此窩是一個(gè)寬030.大約為l裂隙，呈漏斗狀，尖端朝下。其前壁由上頜骨后面的內(nèi)緣與腭骨眶突構(gòu)成處的眶下裂向前通眼眶后壁為蝶骨翼突及翼腭窩的下端則縮窄成翼腭管向下經(jīng)腭大孔和腭小孔通口腔上頜神經(jīng)位于翼腭窩的上部深處，蝶腭神經(jīng)節(jié)在神經(jīng)干下方大約為2。翼頜裂，又稱鐮狀裂或翼腭窩外側(cè)的開口，上寬下窄，長大約為1.5最寬處大約為0.5。此裂距離額弓的顴顳縫相當(dāng)于顴弓中點(diǎn)下緣大約為4右。第3齒者，在該齒內(nèi)側(cè)，否則在第二臼齒內(nèi)側(cè)。該孔距硬腭的后緣大約為0.5，距腭正中縫和上臼齒齒槽緣大約相等。由腭大孔經(jīng)翼腭管至圓孔的距離大約為3c，翼腭管的長度多在082間。最窄處橫徑僅為1.～3mm其軸向幾乎在矢狀面上，與上臼齒咬頜面管鈾向后上方成角大約為135°。．穿刺操作方法常用方法有以下3種。(1側(cè)路穿刺法：患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。穿刺點(diǎn)在顴弓下緣中點(diǎn)的乙狀切跡處，大約為眼眶外緣與外耳道間連線的中點(diǎn)下方。以2號(hào)長8針頭自該點(diǎn)垂直刺入，深大約為4右即可觸及蝶骨翼突外側(cè)板的骨面，為記清進(jìn)針的深度，將事先裝在針頭上的小橡皮片移至離皮膚表面0.5，然后退針2稍改變方向向前方重新刺入，直至針尖滑過翼外板前緣，再繼續(xù)深入0.5進(jìn)入翼腭窩內(nèi)。切忌過深，以免刺入鼻腔或眶下裂。若出現(xiàn)上頜部放射痛，立即固定針頭，并使針斜面朝上，回抽無血，注入2普魯卡因1m。待上頜部麻木又無眼肌麻痹后，再注入95乙醇或無水乙醇051m，或神經(jīng)阻滯合劑1～2l經(jīng)此途徑穿刺，有時(shí)可因翼突的骨嵴過高而不能進(jìn)入翼腭窩，可改用其他穿刺入路。(側(cè)穿刺法：患者的體位同上。穿刺點(diǎn)取顴骨下緣最低點(diǎn)，即相當(dāng)于經(jīng)眼眶外緣的垂線與顴骨下緣相交處。以2號(hào)長8針頭自該點(diǎn)皮膚向后、上、內(nèi)方刺入。穿刺的角度很深入。進(jìn)針大約為2到達(dá)上頜結(jié)節(jié)，然后繼續(xù)沿骨面推進(jìn)，大約至4c后即可突然感到落許，并使針尖稍偏內(nèi)側(cè)重新刺入，直至滑過翼突前緣。然后再深入0.5可刺中神經(jīng)而出現(xiàn)觸電感，由此處至皮膚的距離一般不超過5c。注藥步驟和劑量與側(cè)路穿刺法相同。采用此法時(shí)，穿刺針不可刺入過深，以免刺入眼眶內(nèi)引起眼外肌的麻痹，甚至影響視神經(jīng)以致失明。(3經(jīng)口腔腭大孔穿刺法：患者取坐位，頭向后仰，張大口。穿刺點(diǎn)在腭大孔的稍前方。腭大孔位于最后一個(gè)臼齒第3或第2的內(nèi)側(cè)硬腭上如自該臼齒舌面向腭正中縫虛擬一垂線，其中外1/交界處即為腭大孔若上臼齒已脫落則可借硬腭的后緣確定腭大孔的前后位置，該孔應(yīng)在硬腭后緣前方0.5。口腔黏膜消毒和局部麻醉后，采用長細(xì)針頭事先在距離針尖4c處彎成大約為135°的鈍角自腭大孔的稍前方由前下向后上方刺入，若遇骨面受阻，為253c，有觸電感出現(xiàn)，即表明已到達(dá)翼腭窩并刺中上頜神經(jīng)。注藥步驟和劑量同側(cè)路穿刺法。腭黏膜潰瘍，應(yīng)注意無菌操作，操作后3內(nèi)口服抗生素以預(yù)防感染。五頦神經(jīng)阻滯操作方法患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。按上述標(biāo)志找出頦孔的位置。皮膚消毒和局部麻醉后，由標(biāo)志點(diǎn)的后上方并與皮膚成45°角向前下方刺入直達(dá)骨面，多可立即刺入頦孔并出現(xiàn)觸電感，否則可退針少許，用針尖在附近骨面探刺，直至進(jìn)入頦孔內(nèi)，針尖可進(jìn)入頦孔內(nèi)051cm回吸無血，先注入2普魯卡因1m，數(shù)分鐘后觀察下唇和頦部的皮膚感覺減退后，緩慢注射95乙醇或無水乙醇051m或神經(jīng)阻滯合劑1～2注射藥物時(shí)，應(yīng)用手指壓緊頰孔周圍軟組織，以防止乙醇流到孔外，引起疼痛或殘留神經(jīng)炎。適應(yīng)證適用于原發(fā)性三叉神經(jīng)第3支痛，特別是其主要痛區(qū)及觸發(fā)點(diǎn)位于頰部、下唇及其附近黏膜者。六下齒糟神經(jīng)阻滯操作方法稍下而偏內(nèi)下頜角前方12相當(dāng)于下頜孔與下頜支后緣之間的距離再加上軟組織厚度。左手食指緊貼下頜骨后緣右側(cè)指尖朝上，左側(cè)則朝下，以指示進(jìn)針的方向。右手持注射器由穿刺點(diǎn)刺入皮膚達(dá)下頜骨內(nèi)側(cè)面，與左手食指平行的方向沿骨面向上緩慢深入354遇有觸電感出現(xiàn)，則表示已達(dá)下頜孔。回吸無血，即可注藥～2先注入2利多卡因～2待下頜部麻木后，再注入9醇或無水乙醇01l一骨緣，較圓鈍，在臼齒之后，由此緣向后即為較平坦的下頜支內(nèi)側(cè)面。穿刺點(diǎn)取臼齒咬牙合面之上l內(nèi)斜線處如為脫牙者，則可選上、下齒槽緣間中點(diǎn)水平的內(nèi)斜線處。自穿刺慢深入12待出現(xiàn)頦部放射痛，即表示已刺中下齒槽神經(jīng)。注藥步驟及劑量同上。3適應(yīng)證(用于原發(fā)性三叉神經(jīng)第支痛，其主要痛區(qū)和觸發(fā)點(diǎn)位于下臼齒、頰部、及其附近黏膜，或經(jīng)頦神經(jīng)阻滯失敗或無效者。(叉神經(jīng)第支分布區(qū)的繼發(fā)性疼痛，如癌痛、帶狀皰疹后遺痛等。(頜部口腔科操作的局部麻醉。4并發(fā)癥偶爾可見反射性下頜攣縮，常不需特殊處理而自行緩解。七下頜神經(jīng)阻滯術(shù)在顱底卵圓孔附近處阻滯下頜神經(jīng)可使該神經(jīng)司理的局部感覺喪失針尖不進(jìn)入卵圓孔1卵圓孔的解剖和定位卵圓孔位于蝶骨大翼的后部，大多數(shù)在蝶骨翼突外板后緣的后側(cè)或后內(nèi)側(cè)，少數(shù)在其后外側(cè)。在一組2國人顱骨卵圓孔及其周圍結(jié)構(gòu)的觀察與測量結(jié)果表明，卵圓孔的長徑最小者為4最大者為13m左側(cè)平均為6.側(cè)為6.6，8mm者占80。卵圓孔的短徑最小為1m，最大為7.5，平均為3.2，～4占8小于2m者占2.卵圓孔為圓形或近圓形者占6.。卵圓孔與翼突外板后緣根部延長線一致者占48圓孔外口向前外傾斜占942向后內(nèi)傾斜占5.8穿刺不易成功。卵圓孔與棘孔相合為一者占1.與顳巖裂相合為一者1.三者相合為一者有例。者乃頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)顱腔的通道。2操作方法單純在卵圓孔處阻滯下頜神經(jīng)時(shí)，皮膚穿刺點(diǎn)一般取顴弓下緣中點(diǎn)，即相當(dāng)于眼眶外緣與外耳道間距離的中點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。以22號(hào)長～10c有刻度的穿刺針無刻度的穿刺針可預(yù)先套上小橡皮片用于標(biāo)志進(jìn)針的深度自穿刺點(diǎn)垂直方向刺入皮膚，并徐徐推進(jìn)大約4c切勿超過5c即可觸及翼突外板根部的骨面，此深度相當(dāng)于由向耳側(cè)作15°～20°角并略微向上重新刺入同樣的深度或稍深，遇有向下頜或舌部放射痛，即表明已達(dá)卵圓孔并刺中下頜神經(jīng)。3適應(yīng)證(1三叉神經(jīng)第支痛，特別是痛區(qū)較廣泛，或頦神經(jīng)及下齒槽神經(jīng)阻滯失效者。(2三叉神經(jīng)第支分布區(qū)的癌痛、帶狀皰疹后遺痛等。(頜部口腔科操作的局部麻醉處理，特別是患有冠心病心絞痛的老年患者，阻滯后可無痛拔牙，避免拔牙時(shí)因疼痛誘發(fā)心絞痛。三、半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法一概述采用半月神經(jīng)節(jié)阻滯治療三叉神經(jīng)痛目前己在國內(nèi)外廣泛使用注射的包括乙醇的確能恒久地治愈三叉神經(jīng)痛但因其注射技術(shù)較難掌握而且治療效果隨著各人的技術(shù)不同而大有出入。國外文獻(xiàn)報(bào)道，治愈率有低于40者，也有高于9。國內(nèi)有人報(bào)道，鎮(zhèn)痛期超過1年以上者為8%二穿刺入路的選擇半月神經(jīng)節(jié)阻滯的穿刺途徑有側(cè)面入路法和前側(cè)面入路法側(cè)面入路法的重要標(biāo)志為下頜時(shí)髁狀突大約向下移位1c，此位置有時(shí)可使側(cè)面入路法易于成功。前側(cè)面入路法的主要標(biāo)志對第臼齒處。操作者必須熟悉這些解剖位置。三術(shù)前準(zhǔn)備1注射前需要向家屬詳細(xì)的交代治療方法預(yù)期效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥等問題取得合作。履行神經(jīng)毀損術(shù)知情同意書的簽字手續(xù)或投保醫(yī)療保險(xiǎn)。2治療前患者要清洗頭面部、理發(fā)、剃胡須。3全面查體，注意眼、耳情況、血壓、心電圖、出血時(shí)間和凝血時(shí)間，記錄有關(guān)情況。4事先預(yù)約要安排有足夠的治療時(shí)間一般大約為2不得慌忙從事。5備好各種用具及藥品，包括5m及1m注射器，無菌手套，2.酒，酒精棉球，無菌巾與紗布，長10～14m號(hào)或2號(hào)穿刺針各一支，帶有針芯。2普魯卡因或利多卡因等有關(guān)治療用藥及無水乙醇，號(hào)肌內(nèi)注射針3支，以及檢查急救藥品和相關(guān)設(shè)備是否齊全、有效。四穿刺操作方法1半月神經(jīng)節(jié)側(cè)面入路法患者仰臥面轉(zhuǎn)向健側(cè)操作者坐于患者的頭方或立于患側(cè)。先確認(rèn)顴弓中點(diǎn)及下頜切跡的位置。常規(guī)消毒后蓋好無菌巾，采用2普魯卡因在顴弓中點(diǎn)下方1～1.5作一局部麻醉藥皮丘相當(dāng)于耳垂與鼻翼下緣的連線上，大約在耳垂前方3cm處，并浸潤較深部組織。皮丘要比下頜切跡上緣略低。用長8穿刺針自此皮丘刺入，先穿刺方向，按前后冠狀平面，要正對顴弓中點(diǎn)使針蒂、穿刺點(diǎn)與顴弓中點(diǎn)處于同一冠狀平面內(nèi)，按上下面來說，針頭要微向上偏斜，與顱底平面成15°～30°角。針尖越過下頜切跡后，照上述方向再推進(jìn)大約3c，則可觸及顱底卵圓孔附近。部分患者因穿刺針觸到或刺到下穿刺點(diǎn)到咽腔大約深5m找到卵圓孔后慢慢將針再推入大約0.針頭已刺入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)臨床實(shí)踐證實(shí)，阻滯的范圍大小和刺入卵圓孔內(nèi)的深度具有直接關(guān)系如需阻滯三叉神經(jīng)第支深入0.3cm即可若進(jìn)入卵圓孔內(nèi)0.滯范圍可擴(kuò)大到第支刺入卵圓孔的動(dòng)作不可以過猛過深，一般認(rèn)為不應(yīng)超過l亦有人認(rèn)為不應(yīng)超過1.入卵圓孔過深有損傷血管，形成顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)。在穿刺針進(jìn)入卵圓孔后，應(yīng)隨時(shí)回吸，若有血可將穿刺針輕輕推入0.出少許，直到吸不出血來?；匚鼰o血后開始注入2普魯卡因0.位試驗(yàn)。若感覺喪失的范圍符合要求，則在10m局部麻醉藥被吸收后注射所備藥物或緩慢注入需要量的無水乙醇。如果普魯卡因試驗(yàn)結(jié)果顯示針尖尚未進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)，則每次將針推進(jìn)0.分次作普魯卡因定位注射，直至痛區(qū)感覺喪失。．半月神經(jīng)節(jié)前側(cè)面入路法～3，即相當(dāng)于上頜第臼齒之上接近顴骨下緣。先用普魯卡因浸潤皮膚及較深組織。操作者先把食指尖置于顴骨下緣以下，摸清下頜喙突的前緣與上頜結(jié)節(jié)間的間隙。用長1～142號(hào)穿刺針刺入皮膚，并直接刺入此間隙，向后、上、內(nèi)方緩慢穿刺。從正面看，針尖方向應(yīng)正對同側(cè)正視的瞳孔從側(cè)面觀則針尖方向應(yīng)正對同側(cè)的顴弓中點(diǎn)針的角度非常重要。刺入深度大約為～6針尖到達(dá)顱底卵圓孔前方較平坦的骨面。有時(shí)針尖觸到自卵中下頜神經(jīng)，患者可有下頜部的放射痛。最后將針尖再推進(jìn)00.頜部出現(xiàn)劇痛即表明進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。試驗(yàn)定位及注藥同側(cè)面入路法。五適應(yīng)證．本注射療法適用于一切較嚴(yán)重而頑固的三叉神經(jīng)痛患者，尤其是具有開顱手術(shù)禁忌的老弱及慢性病患者。．三叉神經(jīng)痛同時(shí)累及第、支，、支或全部支，并經(jīng)各周圍支阻滯無效者。．面部的晚期癌痛。．頑固的面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。七并發(fā)癥半月神經(jīng)節(jié)阻滯可能引起多種并發(fā)癥而且有時(shí)是很嚴(yán)重的大多是由于穿刺方向不準(zhǔn)或癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥經(jīng)過努力大多可以避免。1阻滯范圍內(nèi)感覺喪失或異常大約2～5患者在治療后可出現(xiàn)感覺異常和不同程度的“麻木性痛苦”，并常伴有其他痛苦的感覺。這些患者若還有觸覺和感覺，可再次作半月神經(jīng)節(jié)乙醇注射，使感覺完全喪失。2眩暈綜合征是比較常見的并發(fā)癥，大約占半月神經(jīng)節(jié)阻滯患者的2多在注射普魯卡因或乙醇后01m出現(xiàn)。在0.消失，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日。一般不需作特殊處理。3咀嚼困難這是三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根受侵犯引起的?；颊弑憩F(xiàn)為同側(cè)咀嚼無力，牙齒咬牙合不緊，有些患者易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位，另有些患者可出現(xiàn)張口困難。經(jīng)數(shù)日或數(shù)月后恢復(fù)。4腦神經(jīng)損害藥物侵犯第Ⅶ腦神經(jīng)引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受累時(shí)，出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視及瞳孔散大等。5同側(cè)失明及角膜病變失明是本治療方法最嚴(yán)重的并發(fā)癥。尚有少數(shù)人在治療后發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍主要是由于操作不慎針尖進(jìn)入卵圓孔過深或乙醇劑量較大損傷鄰近的視神經(jīng)造成四、射頻熱凝療法一概述射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)傷性神經(jīng)毀損療法其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)神經(jīng)干和神痛治療領(lǐng)域發(fā)展很快不僅已廣泛應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛而且已發(fā)展到幾乎治療所有的神經(jīng)年老體弱及多病的患者可以耐受病例報(bào)道于操作方便，可重復(fù)實(shí)施，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。二選擇射頻熱凝治療的一般原則．經(jīng)非創(chuàng)傷性常規(guī)方法治療無效的患者。對麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥和乙醇阻滯治療等已產(chǎn)生依賴而需停止使用的患者但對癌痛患者不必停用。．疼痛較重并已產(chǎn)生心理異常，如焦慮、抑郁、憤怒，已實(shí)施行為治療者。．有較強(qiáng)的治療愿望，并對射頻熱凝治療的現(xiàn)實(shí)水平及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有充分理解的患者(三)操作方法1.穿刺卵圓孔患者取仰臥或半坐位部消毒并在穿刺點(diǎn)局部進(jìn)行浸潤麻醉。先將中性電極(無關(guān)電極)刺入患側(cè)顳部帽狀腱膜下。用特制的長大約為10～12cm、直徑1mm、外有絕緣套的射頻穿刺針進(jìn)行穿刺，直至到達(dá)卵圓孔(見圖)。穿刺方法可用前側(cè)入路法或側(cè)入路法。穿刺步驟可參見半月神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。有條件的醫(yī)院可在放射科進(jìn)行操作使用配備有C型臂熒光屏的X光機(jī)或T進(jìn)行穿刺。2.電刺激確認(rèn)射頻穿刺針針尖的位根據(jù)臨床征象，穿刺到達(dá)卵圓以0.1～0.5V的方波電刺激。如果穿支分布區(qū)可有電擊樣的各種不適反從0.lV開始，如無反應(yīng)再逐漸加大，0.5V仍無相應(yīng)反應(yīng)針的針針針尖的位置。(見圖)3.溫控?zé)崮?jīng)方波電刺激校對度在60以下不容易使神經(jīng)纖維發(fā)過85以上時(shí)可損傷神經(jīng)周圍到持70、0和85。為防止并發(fā)癥，溫度最高不超過90每次升溫后，維持大約為針刺及棉絮擦拭皮膚測試患支分布在70～80之間最終加熱溫為左右見圖四適應(yīng)證．三叉神經(jīng)第、支痛患者。．面部晚期癌痛患者。五不良反應(yīng)及并發(fā)癥1操作中疼痛本方法需取得患者配合。治療前應(yīng)講清楚，在局部麻醉下施行此種治療具有一定的痛苦，必須取得患者的理解和配合，并注意從60℃開始緩慢加熱，可減少突然高溫所帶來的痛苦。2手術(shù)后反應(yīng)有些患者治療后可出現(xiàn)惡心、嘔吐，數(shù)小時(shí)后可消失；有的患者在治療結(jié)束后～周內(nèi)患區(qū)有串跳感，有的可持續(xù)很長時(shí)間；或在治療后～周內(nèi)仍有疼痛，但較原發(fā)疼痛程度低，可自愈，不要急于再次行熱凝術(shù)。3顱內(nèi)出血半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)鄰近海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈，穿刺不慎或進(jìn)入卵圓孔過深易損傷而出血，嚴(yán)重者可形成顱內(nèi)血腫。4腦神經(jīng)損害如面部輕癱等。5顱內(nèi)感染嚴(yán)格無菌操作可防止顱內(nèi)繼發(fā)感染。特別需要注意防止穿刺針穿破頰黏膜將細(xì)菌帶入顱內(nèi)。6帶狀皰疹可在手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)在患區(qū)其機(jī)理尚不清楚紫或可的松軟膏，數(shù)日即可愈合。7角膜炎半月神經(jīng)節(jié)熱凝術(shù)的一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥即是角膜反射消失，嚴(yán)重者可引起角膜反射的變化已發(fā)生角膜反射喪失者護(hù)角膜有的角膜反射消失后需數(shù)個(gè)月才逐漸恢復(fù)。8面部感覺障礙大多數(shù)患者治療后可有不同程度的面部感覺障礙在Men的315例中，治療后大約93面部有不同程度的麻木感或燒灼感。在孟廣遠(yuǎn)報(bào)道的3中，治療后面部均有輕度的麻木感，個(gè)別患者有蟻?zhàn)吒?，?jīng)過一段時(shí)間均可明顯減輕。在治療前，應(yīng)耐心向患者及家屬說明治療的目的、方法和可能產(chǎn)生的副作用。五、手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛一周圍神經(jīng)撕脫術(shù)李劍農(nóng)教授等研究發(fā)現(xiàn)患者三叉神經(jīng)遠(yuǎn)心端的病變比近心端更為嚴(yán)重近心端病變以纖維腫脹增粗及髓鞘疏松改變?yōu)橹髯儎t主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維嚴(yán)重而廣泛的空泡變纖維營養(yǎng)代謝紊亂而發(fā)生變性。遠(yuǎn)心端神經(jīng)周圍纖維組織增生對血管的壓迫使血供進(jìn)一步減叉神經(jīng)痛手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因采用周圍神經(jīng)撕脫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛提供了理論依據(jù)臨床上進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能多地向近心端撕脫至正常段，以防止手術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。二半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法球囊壓迫法是國際上近年來用于治療三叉神經(jīng)痛的新技術(shù)。我國楊德榮于20末在國內(nèi)首先開展了這一治療方法。2～160m。而一旦穿刺成功球囊充盈壓迫幾分鐘治療即結(jié)束。所以要求麻醉隨時(shí)終止，患者盡快清醒。在線屏幕下進(jìn)行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)。將有針芯的1號(hào)穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔，拔出針芯，經(jīng)穿刺針將Fog入半月神經(jīng)節(jié)。用注射器接球囊外的導(dǎo)管接頭，注入1～2m液體，使球囊脹大，形成大約為1×1.5cm的梨形囊(線屏幕下所見，并維持?jǐn)?shù)分鐘。在壓迫結(jié)束后抽出液體，脹大的球囊復(fù)原。把球囊與穿刺針一起拔出，壓迫穿刺點(diǎn)5mi止血。整個(gè)操作過程均在線屏幕下進(jìn)行。在他治療的12例患者中，女78例，男4例。手術(shù)后即刻成功率為91例手術(shù)后成功，但半年后復(fù)發(fā)再次治療有效，遠(yuǎn)期效果待觀察。三三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)自從Dandy出血管壓迫三叉神經(jīng)根能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的論點(diǎn)以后，眾多臨床資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因之一神經(jīng)血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛已被越來