冠心病介入術(shù)的護理課件

NanjingFirstHospital冠心病介入治療護理

NursingofpercutaneouscoronaryinterventionNanjingFirstHospital冠心病介入治療護NanjingFirstHospital

病因與發(fā)病機理pathogenyandpathogenesis最基本原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應(yīng)暫時減少或持續(xù)減少1小時以上心絞痛/心肌梗死NanjingFirstHospital病因NanjingFirstHospital1、心臟猝死80%為冠心病2、發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑3、死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/24、我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬5、我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控冠心病特性CharacteristicsofcoronaryheartdiseaseNanjingFirstHospital冠心病特性NanjingFirstHospital1、年齡＞50歲；腦力勞動者多見*age2、性別：男＞女*malesex3、血脂異常*bloodfat4、血壓升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格*

personality7、遺傳*

familyhistory8、吸煙*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危險因素Riskfactors傳統(tǒng)危險因素NanjingFirstHospital冠心病的易患因素NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖

新的危險因素？NanjingFirstHospital職業(yè)(勞累)肥胖NanjingFirstHospital臨床分型12

無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?/p>

latentcoronaryheartdisease心絞痛型anginapectorisclinicalspectrumNanjingFirstHospital12無癥狀性心NanjingFirstHospital

臨床分型354

心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrumNanjingFirstHospital354心肌梗死NanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查Echocardiography3.運動試驗ExerciseTest4.冠脈造影CAG1.心電圖ECG冠心病相關(guān)檢查diagnostictestsNanjingFirstHospital2.心臟超聲檢查NanjingFirstHospital1.藥物治療Drugtreatment硝酸酯類nitrates異舒吉、魯南新康等他汀類藥物statins阿樂、立普妥等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等

抗凝藥物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。?受體阻滯劑?-block倍他樂克等營養(yǎng)心肌類：磷酸肌酸鈉、萬爽力等NanjingFirstHospital1.藥物治療硝酸NanjingFirstHospital3.冠狀動脈搭橋術(shù):Coronaryarterybypassgrafting（CABG）

2.冠狀動脈介入治療Percutaneouscoronaryintervention（PCI）NanjingFirstHospital3.冠狀動脈搭橋NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)導(dǎo)管（介入）途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的判斷：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。長期：持續(xù)6個月以上。NanjingFirstHospital經(jīng)皮冠脈介入治療NanjingFirstHospital介入治療PTCA旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)血栓抽吸術(shù)激光打孔術(shù)冠脈支架植入術(shù)

NanjingFirstHospital介入治療PTCANanjingFirstHospital評定冠狀動脈血流和狹窄程度TIMI血流

0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流

I級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能充分顯影

II級：冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影慢

III級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動脈血流NanjingFirstHospital評定冠狀動脈血流NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，缺血證據(jù)明確有輕度心絞痛癥狀或無癥狀，但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著介入治療術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、再狹窄的病人急性心肌梗死：急診PCI、補救性PCI、溶栓后PCICABG術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人不穩(wěn)定心絞痛藥物治療后病情不穩(wěn)定PCI適應(yīng)證NanjingFirstHospital

穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋穩(wěn)定性心絞痛NanjingFirstHospital不穩(wěn)定性心絞痛非NanjingFirstHospital臨床因素：高齡、女性、低體重、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變、腎功能不全

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降低風(fēng)險PCI危險因素NanjingFirstHospital臨床因素：PCINanjingFirstHospitalPCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC)

解剖因素：危險分層

低危中等危險高危局限（長度﹤10mm)中心性容易到達非成角病變（﹤45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護易碎的退化靜脈橋病變NanjingFirstHospitalPCI成功/并NanjingFirstHospitalPCI治療的基本機制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。NanjingFirstHospitalPCI治療的基本NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離NanjingFirstHospital球囊成形術(shù)機制：NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度狹窄：管腔（直徑）狹窄＜50%中度狹窄：管腔（直徑）狹窄50-70%重度狹窄：管腔（直徑）狹窄＞70%冠脈管腔70%以上狹窄或左主干50%狹窄需進一步治療計算機輔助診斷（QCA)血管內(nèi)超聲診斷(IVUS)：測量面積狹窄，明確板塊性質(zhì)冠脈血流儲備（FFR）:病變遠端血管平均壓/近端主動脈血管壓力，比值＞0.8不需處理血管內(nèi)窺鏡：斑塊性質(zhì)NanjingFirstHospital狹窄程度判斷輕度NanjingFirstHospital左冠狀動脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex

左前降支leftanteriordecendingartery右冠狀動脈rightcoronaryartery冠狀動脈解剖部位NanjingFirstHospital左冠狀動脈lefNanjingFirstHospitalPosteriorView

后面觀

CoronarySinus

冠狀竇RightCoronaryArtery

右冠狀動脈PosteriorDescendingArtery

后降支CoronaryArteries冠狀動脈NanjingFirstHospitalCoronarNanjingFirstHospital右橈A血管徑路及方法主動脈弓升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干ANanjingFirstHospital右橈A血管徑路及NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A左鎖骨下A主動脈弓NanjingFirstHospital左橈A血管徑路及NanjingFirstHospital股A血管徑路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主ANanjingFirstHospital股A血管徑路及方NanjingFirstHospital12PTCA

單純球囊擴張再狹窄率30-50%PCI金屬支架再狹窄率20%-30%介入治療經(jīng)歷的三個階段3

藥物洗脫支架減少了術(shù)后再狹窄

雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%

紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%NanjingFirstHospitalPTCANanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia）NanjingFirstHospital術(shù)后再狹窄彈性回NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher（雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）NanjingFirstHospital再狹窄的預(yù)防臨床NanjingFirstHospital

術(shù)前護理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1

12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時間、心肌酶

、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。指導(dǎo)說明手術(shù)的必要性取得配合，進行床上排尿及排便練習(xí)，評估手術(shù)徑路行Allen試驗23備皮a.股動脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，應(yīng)雙側(cè)備皮，以便一側(cè)插管困難時更換對側(cè)。b.橈動脈穿刺的備皮范圍：雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮

NanjingFirstHospital112導(dǎo)聯(lián)心NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過敏試驗（過敏體質(zhì)或過敏史）45不需禁食，術(shù)前一餐5-7成飽6左上肢置靜脈留置針7給予心理護理，消除不良情緒8術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒NanjingFirstHospital遵醫(yī)囑行碘過敏試NanjingFirstHospital9

術(shù)前3~5天服阿司匹林300mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前2小時嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷

300mg10NanjingFirstHospital9術(shù)前3NanjingFirstHospitalAllen試驗?zāi)康模篢RI之前需進行Allen試驗，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動脈和尺動脈之間的吻合情況，以避免發(fā)生手部缺血并發(fā)癥。具體方法：雙手同時壓迫橈動脈和尺動脈反復(fù)握拳與松開5-7次至手掌發(fā)白放松對尺動脈的壓迫，手掌顏色10s內(nèi)由白變紅或恢復(fù)正常--陽性

NanjingFirstHospitalAllen試驗?zāi)縉anjingFirstHospital

術(shù)后護理NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital術(shù)后評估

CAG結(jié)果、治療方法（目標血管）術(shù)中有無心律失常、低血壓、出血、心衰等危急情況發(fā)生，術(shù)中特殊用藥（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情況術(shù)中肝素用量，是否使用欣維寧造影劑使用量和排尿情況了解手術(shù)時間，穿刺是否順利評估穿刺部位情況風(fēng)險評估NanjingFirstHospital術(shù)后評估

CAGNanjingFirstHospital1股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術(shù)后24小時、PTCA及PCI術(shù)后24小時）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時。

橈動脈路徑則紗布加壓包扎即可心電監(jiān)護24~48小時，觀察生命體征及心電圖變化23觀察傷口滲血情況術(shù)后護理常規(guī)NanjingFirstHospital1股動脈路徑則右NanjingFirstHospital4股動脈路徑觀察足背動脈搏動情況，皮膚色澤及溫度橈動脈路徑觀察手指指端血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度。5

6避免造影劑體內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟，術(shù)后3小時要飲水1500~2000ml以促進造影劑的排泄使用壓迫器的護理：術(shù)后1-2小時放松彈力帶，術(shù)后6-8小時取下NanjingFirstHospital4股動脈路徑觀察NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者注意觀察出血傾向做好心理護理，幫助消除不良情緒89做好基礎(chǔ)護理NanjingFirstHospital7術(shù)后繼續(xù)抗凝治NanjingFirstHospital10飲食和排便指導(dǎo)用藥：PCI術(shù)后至少服用阿司匹林300mg1次/日*1月，后改為100mg/日終身服用，氯吡格雷

75mg1次/日至少12個月11NanjingFirstHospital10飲食和排便指NanjingFirstHospital介入治療并發(fā)癥NanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1.皮下血腫、出血

Subcutaneoushematoma,bleeding

此并發(fā)癥在冠狀動脈造影及支架術(shù)中發(fā)生率最高。其原因為:①冠狀動脈造影時血液從血管鞘周圍漏出②拔管后壓迫股動脈不當，血液外漏③穿刺位置不當壓迫止血困難④術(shù)后患者過早彎曲術(shù)側(cè)肢體，使壓迫紗布移位⑤血壓過高NanjingFirstHospital1.皮下血腫、出NanjingFirstHospital2.假性動脈瘤Pseudoaneurysm手術(shù)時行股動脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當?shù)榷喾N原因，可導(dǎo)致假性動脈瘤的形成。3.動脈血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因為:①穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ыz觸及而脫落，導(dǎo)致血栓栓塞②壓迫過緊肢體制動時間過長等形成血栓NanjingFirstHospital2.假性動脈瘤NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)反射Vagusreflex各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢。5.尿潴留

Urinaryretention術(shù)后發(fā)生尿潴留多由于患者不習(xí)慣床上排尿而引起。NanjingFirstHospital4.迷走神經(jīng)NanjingFirstHospital

TRI局部血管并發(fā)癥

橈動脈閉塞橈動脈痙攣假性動脈瘤前臂血腫動靜脈瘺NanjingFirstHospitalTRI局部血管NanjingFirstHospital橈動脈閉塞發(fā)生率：早期2%--10%，近年來明顯減少.原因：橈動脈細小穿刺損傷術(shù)后壓迫過久NanjingFirstHospital橈動脈閉塞NanjingFirstHospital橈動脈痙攣發(fā)生率：10%，是TRI特有的，最常見的并發(fā)癥.原因：橈動脈口徑較細橈動脈平滑肌細胞對兒茶酚胺敏感術(shù)中緊張，交感興奮導(dǎo)絲進入血管細小分支NanjingFirstHospital橈動脈痙攣發(fā)生率NanjingFirstHospital前臂血腫

發(fā)生率：1%原因：反復(fù)穿刺引起局部滲血/動靜脈損傷；延遲拔除鞘管者拔管時壓迫不當或壓迫時間過短過早活動手腕關(guān)節(jié)；NanjingFirstHospital前臂血腫

發(fā)生率NanjingFirstHospital護理措施嚴密觀察穿刺點，皮膚溫度，顏色和張力，動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)血腫小血腫自行吸收，逐漸增大者，加壓包扎，抬高術(shù)肢30-45度，制動6-7h;嚴重腫脹者，血壓計袖帶綁扎前臂，充氣與放氣輪流進行，充氣壓力、持續(xù)時間與放松時間視血腫情況、患者耐受程度而定避免過早活動健康宣教NanjingFirstHospital護理措施NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥

骨筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創(chuàng)傷后嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于四肢（如尺橈骨、脛腓骨）骨折后4~12h內(nèi)，由于筋膜間隔內(nèi)容物增加、壓力增高，而導(dǎo)致血管供血終端、神經(jīng)干與肌肉發(fā)生進行性壞死。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥病因：

由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致，常見原因有：筋膜間隔容積驟減：敷料包扎過緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過緊；嚴重的局部壓迫，如地震時肢體長時間被重物擠壓。肌膜間隔內(nèi)容物體積驟增：缺血后水腫；軟組織嚴重挫傷、燒傷；小腿的劇烈運動；出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥病NanjingFirstHospital骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：①癥狀：疼痛及活動障礙是主要癥狀。疼痛劇烈，呈持續(xù)性、進行性加