PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)課件

血流動(dòng)力學(xué)我們關(guān)注什么？右心前負(fù)荷左心前負(fù)荷心肌收縮力肺循環(huán)后負(fù)荷7/25/20231PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)中心靜脈壓（CVP）與補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP：右心前負(fù)荷；BP：受后負(fù)荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負(fù)荷；心臟彩超：心肌收縮力7/25/20232PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)存在問(wèn)題壓力≠容量肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo)相比較CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性，且操作復(fù)雜心肌收縮力無(wú)直接、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)PICCO7/25/20233PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接7/25/20234PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量）3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO7/25/20235PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism監(jiān)測(cè)的目的是什么？7/25/20236PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded77/25/20237PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8Preload,COandFrank-StarlingMechanism7/25/20238PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility97/25/20239PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV7/25/202310PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)一、前負(fù)荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動(dòng)脈楔嵌壓PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariation7/25/202311PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)1、GlobalEnddiastolicVolume

（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標(biāo)不受PEEP、導(dǎo)管位置、心肌收縮力及順應(yīng)性影響正常值：680–800mL/m27/25/202312PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)2、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標(biāo)通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m27/25/202313PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)3、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加正常值：≤10%7/25/202314PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類(lèi)似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin7/25/202315PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負(fù)荷不足時(shí)，SVV會(huì)被放大7/25/202316PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)SVV/PPV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，7/25/202317PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考慮有無(wú)AF，建議打一次冰水確認(rèn)血容量是否不足，再補(bǔ)血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)；可同時(shí)參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢(shì)在于可持續(xù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷。7/25/202318PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）7/25/202319PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)7/25/202320PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分?jǐn)?shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評(píng)估全心收縮功能不受前負(fù)荷因素所影響，可真正了解強(qiáng)心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評(píng)估全心收縮

功能的指標(biāo)正常值：25-35%7/25/202321PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndex7/25/202322PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)ExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/Kg7/25/202323PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過(guò)度補(bǔ)充有預(yù)警功能提示注意液體分子量和輸液量7/25/202324PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%7/25/202325PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange7/25/202326PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22天15天9天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天7/25/202327PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細(xì)管通透性指數(shù)，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別肺水腫的種類(lèi)正常值：1.0-3.07/25/202328PICCO參數(shù)解讀與血流動(dòng)力學(xué)PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）