下肢靜脈血栓課件

骨科患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓該怎么辦？先從股淺靜脈說(shuō)起...1骨科患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓該怎么辦？先從股淺靜脈說(shuō)起..蝸牛不是牛，股淺靜脈不是淺靜脈骨科病人容易出現(xiàn)圍術(shù)期下肢深靜脈血栓，麻醉醫(yī)生對(duì)其診斷處理需要非常及時(shí)，如果并發(fā)肺栓塞將會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果！在多普勒超聲和影像學(xué)輔助檢查報(bào)告中，我們經(jīng)常會(huì)看到“股淺靜脈”這個(gè)名詞?！肮蓽\靜脈”到底是個(gè)什么鬼，如果發(fā)生血栓，需不需要處理呢？2蝸牛不是牛，股淺靜脈不是淺靜脈骨科病人容易出現(xiàn)圍術(shù)期下肢深靜“先從八版《系解》了解下它的來(lái)路。

下肢靜脈包括淺靜脈和深靜脈。下肢淺靜脈：包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支，其中大隱靜脈的屬支為股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈。下肢深靜脈：足和小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛后靜脈匯合成一條腘靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨動(dòng)脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。股靜脈接受大隱靜脈和股動(dòng)脈分支伴行的靜脈，這些和股動(dòng)脈分支伴行的靜脈包括股深靜脈、旋骨內(nèi)靜脈、旋股外靜脈。3“先從八版《系解》了解下它的來(lái)路。

下肢靜脈包括淺靜脈和深靜44556677居然沒(méi)有“股淺靜脈”這個(gè)名詞？！

經(jīng)過(guò)查找文獻(xiàn)以及和超聲科及影像科醫(yī)生交流才得知，影像學(xué)醫(yī)師都將股深靜脈匯入點(diǎn)以下的股靜脈稱為股淺靜脈，把股深靜脈匯入點(diǎn)以上至腹股溝韌帶的一段股靜脈稱為股總靜脈。股總靜脈和股淺靜脈的使用在很大程度上提高了醫(yī)師對(duì)病變部位的準(zhǔn)確判定，因此長(zhǎng)期以來(lái)一直作為一個(gè)合法的術(shù)語(yǔ)被廣泛使用。甚至，在最新的文獻(xiàn)中，股淺靜脈和股總靜脈還一直作為常用術(shù)語(yǔ)在使用。因此當(dāng)我們拿到超聲報(bào)告時(shí)，不能將股淺靜脈血栓誤認(rèn)為是淺靜脈血栓不采取處理措施。股淺靜脈血栓是深靜脈血栓，是肺栓塞的主要來(lái)源之一，必須積極及時(shí)處理，以免造成嚴(yán)重后果。8居然沒(méi)有“股淺靜脈”這個(gè)名詞？！經(jīng)過(guò)查找文獻(xiàn)以及和超那么為什么老年骨科患者是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高發(fā)人群呢？首先我們要回顧DVT的形成原因：靜脈壁損傷；血流緩慢；血液高凝狀態(tài)。可見(jiàn)骨科疾患后臥床的老年人非常容易發(fā)生深靜脈血栓！這樣老年骨科患者術(shù)前下肢深靜脈血栓的篩查和診斷變的意義重大。首先讓我們來(lái)看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南是如何診斷的：9那么為什么老年骨科患者是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高發(fā)人臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀，約40%～50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發(fā)生無(wú)明顯臨床癥狀的肺栓塞。對(duì)下肢DVT形成可能性的評(píng)價(jià)，初步評(píng)估可采用以下Wells評(píng)分表，Wells評(píng)分是最常用的驗(yàn)前概率評(píng)分：10臨床表現(xiàn)10根據(jù)Wells評(píng)分，DVT的可能性：Wells評(píng)分＜2分可能性??；Wells評(píng)分≥2分為可能。11根據(jù)Wells評(píng)分，DVT的可能性：Wells評(píng)分＜2分可能

常用檢測(cè)方法

（1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷DVT的首選方法。

B型超聲檢查對(duì)下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%，而對(duì)較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。12常用檢測(cè)方法12（2）D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢查D-dimer敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等皆可導(dǎo)致D-dimer升高。另外，隨著年齡的增加，D-dimer的特異性會(huì)進(jìn)一步下降。陽(yáng)性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超過(guò)50歲，以年齡X10對(duì)應(yīng)值為標(biāo)準(zhǔn)）基本可排除DVT。單獨(dú)根據(jù)D-dimer不足以診斷或排除DVT,但是與驗(yàn)前概率Wells評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用，可以提高DVT的診斷和排除率。13（2）D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（EL（3）順行靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高。CT血管造影也是檢查下肢靜脈、下腔靜脈以及肺動(dòng)脈管腔有無(wú)血栓的有效方法。14（3）順行靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于體內(nèi)較深部位的靜因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)師如懷疑患者有DVT的形成，診斷流程為：（1）根據(jù)病史及危險(xiǎn)因素分析評(píng)估，進(jìn)行DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)和Wells評(píng)分；（2）Wells評(píng)分＜2分的患者，檢測(cè)D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進(jìn)行加壓超聲探查及其他相關(guān)檢查；（3）Wells評(píng)分≥2分的患者，直接進(jìn)行加壓超聲探查及各項(xiàng)相關(guān)檢查；15因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)師如懷疑患者有DVT的形成，診斷流程為：1注：CEUS:對(duì)比增強(qiáng)超聲造影

CUS：對(duì)比超聲造影MRV:磁共振靜脈血管成像

CTV:CT靜脈成像

DVT診斷策略流程16注：CEUS:對(duì)比增強(qiáng)超聲造影

CUS：對(duì)比超聲造影

那么當(dāng)我們對(duì)老年骨科患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)候發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓時(shí)該如何處理呢，是不經(jīng)處理直接麻醉，還是需要抗凝處理又或需要置入下腔靜脈濾網(wǎng)？17那么當(dāng)我們對(duì)老年骨科患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)候發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈首先讓我們看看人民軍醫(yī)出版社出版的第六版《超聲醫(yī)學(xué)》是如何介紹的。急性血栓

是指兩周內(nèi)的血栓。在此期間靜脈壁有炎癥，血栓疏松的黏附在血管壁上，有脫落發(fā)生肺栓塞的可能。亞急性血栓

一般指血栓發(fā)生的時(shí)間在2周至6個(gè)月，發(fā)生肺栓塞的可能性非常小。血栓慢性期

6個(gè)月以上的血栓還未溶解，就會(huì)被纖維原細(xì)胞浸潤(rùn)，逐漸發(fā)生纖維化。

18首先讓我們看看人民軍醫(yī)出版社出版的第六版《超聲醫(yī)學(xué)》是如何介超聲是否可以估計(jì)血栓年齡和鑒別新舊血栓呢？非常新鮮的血栓常表現(xiàn)為無(wú)回聲或弱回聲，超聲有助于提示急性血栓。慢性期血栓纖維化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，超聲也較容易判斷為慢性。在兩者之間，超聲對(duì)血栓年齡或使其的判斷只能大概的估測(cè)。另外，在很多情況下，對(duì)于有血栓史的患者，僅憑血栓的超聲表現(xiàn)很難鑒別新舊血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓。通過(guò)既往超聲檢查描繪的血栓范圍的標(biāo)示圖，有助于判斷新發(fā)血栓。19超聲是否可以估計(jì)血栓年齡和鑒別新舊血栓呢？19超聲是否可以預(yù)測(cè)四肢靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的可能性？

通過(guò)超聲觀察血栓近端的位置、活動(dòng)度、與管壁的黏附性及血栓的年齡等，對(duì)預(yù)判肺栓塞的發(fā)生可能有一定的幫助。從理論上分析，靠近心臟的粗大靜脈內(nèi)血栓、急性血栓、活動(dòng)度大和粘附性差的血栓發(fā)生肺栓塞的可能性大。一般來(lái)說(shuō)，髂股靜脈的血栓栓子最有可能引發(fā)肺栓塞，而膝部以下靜脈血栓幾乎不會(huì)形成有意義的肺栓塞。除外超聲可以較為準(zhǔn)確的判斷血栓的位置外，對(duì)其他幾項(xiàng)的觀察可能有較大難度。其次我們看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南如何介紹DVT的早期治療（包括急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30d）：

20超聲是否可以預(yù)測(cè)四肢靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的可能性？通過(guò)超聲1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS(血栓后綜合征)發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。211.抗凝：212.溶栓治療：(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。222.溶栓治療：22(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。23(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。23溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。24溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。253.手術(shù)取栓：254.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。264.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：265.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。275.下腔靜脈濾器置入指征：27下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。28下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：28通過(guò)對(duì)上述資料和指南的學(xué)習(xí)，如果我們?cè)诠强剖中g(shù)前遇到下肢深靜脈血栓患者該如何把圍術(shù)期肺栓塞的幾率降到最低呢？讓我們?cè)囍治鲆幌拢簯?yīng)先利用超聲和影像學(xué)檢查明確血栓的部位。如果血栓位于下肢淺靜脈或者膝部以下的深靜脈，這種血栓發(fā)生肺栓塞的概率非常低，我們可以進(jìn)行常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備；如果血栓發(fā)生在靠近心臟的粗大靜脈如下腔髂股靜脈內(nèi)血栓、急性期血栓、活動(dòng)度大和粘附性差的血栓發(fā)生肺栓塞的可能性非常大。之后利用超聲和影像學(xué)檢查明確血栓的分期。29通過(guò)對(duì)上述資料和指南的學(xué)習(xí)，如果我們?cè)诠强剖中g(shù)前遇到下肢深靜對(duì)于急性期血栓，發(fā)病<15天的血栓，當(dāng)患者近期有創(chuàng)傷有抗凝顧慮或者手術(shù)為限期手術(shù)，我們可以考慮放置臨時(shí)性下腔靜脈濾器。當(dāng)患者近期無(wú)創(chuàng)傷或者手術(shù)為擇期手術(shù)，可以按深靜脈血栓診療指南進(jìn)行處理，當(dāng)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降到最低時(shí)再行麻醉手術(shù)。但是如果患者發(fā)生了股青腫，我們應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)取栓，之后再行其他治療。30對(duì)于急性期血栓