中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-眩暈

第四章：肝膽病證第五節(jié)：眩暈?zāi)夸洠骸罡攀觥畈∫虿C(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語☆臨證備要【概述】一概念：眩是指眼花或眼前發(fā)黑,暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見,故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。二文獻(xiàn)摘要：（一）病名眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“眩冒”。（二）病因病機(jī)1、屬肝所主如《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。2、因虛致?。号c髓海不足、血虛因素有關(guān)《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》說:“上虛則?！?。《景岳全書·眩運(yùn)》篇中指出:“眩運(yùn)一證,虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)指出“無虛不能作眩?！?/p>

3、

痰飲有關(guān)漢代張仲景認(rèn)為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說:“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。而《丹溪心法·頭眩》中則強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！?提出了痰水致眩學(xué)說。3、從風(fēng)火立論《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言:“所謂風(fēng)氣甚,而頭目眩運(yùn)者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動(dòng),兩動(dòng)相搏,則為之旋轉(zhuǎn)。”主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。5、外邪致病《靈樞·大惑論》中說:“故邪中于項(xiàng),因逢其身之虛,……人于腦則腦轉(zhuǎn),腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。6、現(xiàn)代認(rèn)識：血瘀致眩，如跌仆損傷。（三）治療原則《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言:“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火為先,而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者,治宜滋陰降火為要,而帶抑肝之劑?！敝赋鲅灥陌l(fā)病有痰濕及真水虧虛之分,治療眩暈亦當(dāng)分別針對不同體質(zhì)及證候,辨證治之。（四）為中風(fēng)之先兆《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》還記載了“眩運(yùn)者,中風(fēng)之漸也”,認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。三：討論范圍：眩暈是臨床常見癥狀,可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃病、良性位置性眩暈、高血壓病、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、低血糖等,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者,均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治?！静∫虿C(jī)】一病因1．情志不遂：憂郁惱怒太過2．年高體弱：年高腎精虧虛、體虛多病、房勞過度3．久病勞倦：久病體虛、失血之后、憂思勞倦4．飲食不節(jié)：嗜酒無度、過食肥甘或飲食衰少5．外感六淫：均可致經(jīng)脈運(yùn)行失常二．病機(jī)情志不遂：

年高體弱：久病勞倦：飲食不節(jié)：外感六淫：肝氣郁結(jié)氣郁化火肝陰耗傷風(fēng)陽易動(dòng)腎精虧虛髓?？仗撈⑽柑撊鯕庋υ礆馓撉尻柌簧撉甯[失養(yǎng)損傷脾胃痰濕內(nèi)生痰阻中焦清陽不升寒熱風(fēng)濕燥經(jīng)脈運(yùn)行失度清竅被擾清竅失養(yǎng)眩暈攣急異常2、病機(jī)小結(jié)病因：情志不遂、年高體弱、久病勞倦、飲食不節(jié)、外感六淫基本病理,虛實(shí)兩端。虛者為氣血精不足，髓海失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧。病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。病位：頭竅,病變臟腑：與肝、脾、腎三臟相關(guān)。

肝乃風(fēng)木之臟,其性主動(dòng)主升,若肝腎陰虧,水不涵術(shù),陰不維陽,陽亢于上,或氣火暴升,上擾頭目,則發(fā)為眩暈。

脾為后天之本,氣血生化之源,若脾胃虛弱,氣血虧虛,清竅失養(yǎng),或脾失健運(yùn),痰濁中阻,或風(fēng)陽夾痰,上擾清空,均可發(fā)為眩暈。

腎主骨生髓,腦為髓海,腎精虧虛,髓海失充,亦可發(fā)為眩暈。

病性：以虛者居多,氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。轉(zhuǎn)化：

脾胃虛弱

腎精不足

陰損及陽

陰陽兩虛

精不化氣

腎陽不足痰濕中阻氣血虧虛痰火上蒙火盛傷陰陰虧于下肝陽上亢水不涵木瘀血風(fēng)陽久病入絡(luò)中風(fēng)暈厥

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1.頭暈?zāi)垦?視物旋轉(zhuǎn),輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒。2.可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、心悸心慌、面色蒼白等表現(xiàn)。3．多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。二、病證鑒別

1.眩暈與中鳳

2、眩暈與厥證

三、相關(guān)檢查

測血壓、血糖，查心電圖、超聲心動(dòng)、檢查眼底、腎功能等,有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓、低血糖反應(yīng)。查頸椎X線片,經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化,必要時(shí)作CT及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等,有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗(yàn)有助于診斷貧血?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、

辨相關(guān)臟腑2.辨標(biāo)本虛實(shí)

二、治療原則眩暈的治療原則是：補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽。虛者：滋養(yǎng)肝腎,補(bǔ)益氣血,填精生髓。實(shí)證：平肝潛陽,清肝瀉火

,化痰行瘀。三、證治分類

1、肝陽上亢證主證：眩暈,耳鳴,頭目脹痛,兼證：口苦,失眠多夢,遇煩勞郁怒而加重,甚則仆倒,顏面潮紅,急躁易怒,肢麻震顫,舌脈：舌紅苔黃,脈弦或數(shù)。證機(jī)概要:肝陽風(fēng)火,上擾清竅。治法:平肝潛陽,清火熄風(fēng)。代表方:天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽,清火熄風(fēng),可用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾而導(dǎo)致的眩暈。常用藥:天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、山梔、菊花清肝瀉火;白芍柔肝滋陰。加減：1．若肝火上炎,口苦目赤,煩躁易怒者,酌加龍膽草、丹皮、夏枯草;2．若肝腎陰虛較甚,目澀耳鳴,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)者,可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參；3．若見目赤便秘,可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱,4．若眩暈劇烈,兼見手足麻術(shù)或震顫者,加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng),清熱止痙。2.痰濕中阻證

主證：眩暈,頭重昏蒙,或伴視物旋轉(zhuǎn),兼證：胸悶惡心,嘔吐痰誕,食少多寐,舌脈：舌苔白膩,脈濡滑。證機(jī)概要:痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升。治法:化痰袪濕,健脾和胃。代表方:半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰,平肝熄風(fēng),用于治療脾虛濕盛,風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥:半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕；天麻化痰熄風(fēng),止頭眩。加減：若眩暈較甚,嘔吐頻作,視物旋轉(zhuǎn),可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔；

若脘悶納呆,加砂仁、白寇仁等芳香和胃；若兼見耳鳴重聽,可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅；若痰郁化火,頭痛頭脹,心煩口苦,渴不欲飲,舌紅苔黃膩,脈弦滑者,宜用黃連溫膽湯清化痰熱。3.瘀血阻竅證

主證：眩暈,頭痛,兼證：健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鳴耳聾,面唇紫暗,舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀。證機(jī)概要:瘀血阻絡(luò),氣血不暢,腦失所養(yǎng)。治法:祛瘀生新,活血通竅。代表方:通竅活血湯加減。本方活血化瘀,通竅止痛,用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,通竅止痛；白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò),鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。加減：若兼見神疲乏力,少氣自汗等癥,加入黃芪、黨參益氣行血；

若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。4.氣血虧虛證

主證：眩暈動(dòng)則加劇,勞累即發(fā),兼證：面色晄白,神疲乏力,倦怠懶言,唇甲不華,發(fā)色不澤,心悸少寐,納少腹脹,舌脈：舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要:氣血虧虛,清陽不展,腦失所養(yǎng)。治法:補(bǔ)益氣血,調(diào)養(yǎng)心脾。代表方:歸脾湯加減。本方功用補(bǔ)益氣血,健脾養(yǎng)心，主治因心脾兩虛,氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥:黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾；當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生血養(yǎng)心；茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾；遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神。

加減：1．若中氣不足,清陽不升,兼見氣短乏力,納少神疲,便清下墜,脈象無力者,可合用補(bǔ)中益氣湯；

2．若自汗時(shí)出,易于感冒,當(dāng)重用黃芪,加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；